江西：總控下的“人次定額結(jié)算”

■文／陳福華 鄔思陽

在實現(xiàn)全民醫(yī)保之后,醫(yī)療保險的重心將從以往的制度建設(shè)轉(zhuǎn)向完善醫(yī)療服務(wù)管理，在發(fā)揮互助共濟(jì)功能的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的另一個重要功能——醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)購買者功能，通過合理、有效的醫(yī)療保險支付制度來達(dá)致為參保人購買到質(zhì)優(yōu)價廉醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。為此，人社部2011年就出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》，開始全面推進(jìn)醫(yī)療保險支付制度改革?！兑庖姟分赋觯?dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是，結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付；在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)；建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度。由此可見，在醫(yī)療保險支付方式改革過程中，實行醫(yī)療保險費(fèi)用總額控制被置于優(yōu)先地位，通過總額控制來控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，維系醫(yī)療保險基金安全，在此基礎(chǔ)上再逐步推進(jìn)其他具體付費(fèi)方式的改革，最終建立起復(fù)合支付方式有效組合的預(yù)付制支付制度。——編者

最近3年，江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出按年均13.32%的比例在迅速增長，醫(yī)保當(dāng)期統(tǒng)籌基金收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)已達(dá)到18個。這其中既有醫(yī)保政策調(diào)整、參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金支付監(jiān)控不足等醫(yī)保管理方面的原因，又有醫(yī)療技術(shù)不斷提高、新藥品新醫(yī)用耗材不斷推陳出新、醫(yī)療研發(fā)和消費(fèi)成本不斷增加等方面的客觀原因，更有現(xiàn)行醫(yī)療體制下不少醫(yī)院、醫(yī)生及醫(yī)療領(lǐng)域其他各環(huán)節(jié)參與者的逐利行為導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)等主觀原因。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的迅速增長，愈加體現(xiàn)建立好的結(jié)算機(jī)制和辦法的重要性、迫切性。從江西省各地推行的情況來看，以省本級按總額控制下的“人頭次均定額結(jié)算”辦法和南昌市按總額控制下的“病種分值結(jié)算”辦法最為典型。筆者擬通過重點(diǎn)對總額控制下的人頭次均定額結(jié)算辦法進(jìn)行較為深入的解析，并通過對兩種結(jié)算辦法的比較，為完善結(jié)算辦法提供啟示。

建立結(jié)算辦法的緣由及原則

醫(yī)療保險基金是有限的，而市場對醫(yī)療的消費(fèi)需求是無限的。醫(yī)保管理部門一方面要“開源”，強(qiáng)化醫(yī)療保險基金的征收，如費(fèi)率、繳費(fèi)基數(shù)的調(diào)整及征收手段和能力的提高，以適應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用不斷增長的剛性需求；另一方面又要“節(jié)流”，采取有效措施減少醫(yī)療費(fèi)用無節(jié)制的浪費(fèi)、虛耗對基金的沖擊，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。從現(xiàn)實情況來看，由于缺乏對醫(yī)療成本的準(zhǔn)確核算以及第三方支付的體制設(shè)計，醫(yī)?；鸸芾肀举|(zhì)上存在信息不對稱、預(yù)決算不對等的情況。盡管醫(yī)保行政部門在確定征收費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)的時候，考慮了醫(yī)療消費(fèi)水平，但隨著消費(fèi)水平的不斷提高及上述現(xiàn)實問題的存在，在費(fèi)率并未增加、基數(shù)提高也不明顯、在職退休比不斷加重、財政又難以兜底的情況下，基金收不抵支的風(fēng)險日益加大。因此，要確保醫(yī)療保險的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，必須建立在總額控制下的基金結(jié)算支付辦法，以實現(xiàn)醫(yī)保基金和醫(yī)療費(fèi)用兩者之間的協(xié)調(diào)、平衡。好的結(jié)算辦法必須堅持以收定支、公平公正、符合政策導(dǎo)向等原則。一是堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則，通過結(jié)算辦法調(diào)節(jié)基金的支出結(jié)構(gòu)，避免出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象的發(fā)生；二是在收支平衡的前提下，基金的分配要科學(xué)合理，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)含量高低、診療的難易程度、醫(yī)務(wù)人員工作量多少等因素在分配上的差別；三是要體現(xiàn)政策導(dǎo)向、價值取向等因素，如保障基本醫(yī)療需求、分級診療的推進(jìn)、避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和過度醫(yī)療行為、減輕參保人員自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)等。

總控下人頭次均定額結(jié)算辦法

江西省直機(jī)關(guān)醫(yī)保目前采取的是總額控制下的按人頭次均定額標(biāo)準(zhǔn)確定統(tǒng)籌費(fèi)用支付的復(fù)合式的結(jié)算辦法，該辦法既有整體的預(yù)算管理控費(fèi)原則，又有不同級別醫(yī)院間不同次均定額費(fèi)用和出院人次的現(xiàn)實考量，具有以下特點(diǎn)。

確定了預(yù)算管理、總量控制的原則。

主要依據(jù)上年度醫(yī)?；饹Q算、本年度醫(yī)?；鹫魇占氨匾脑龇惹闆r確定預(yù)算總額。其中上年度醫(yī)?；饹Q算總額是總額控制預(yù)算目標(biāo)的最主要因素?？紤]到醫(yī)療費(fèi)用增長的剛性因素，本年度總額控制預(yù)算目標(biāo)均會大于上年度醫(yī)保基金決算總額，除非醫(yī)療費(fèi)用呈負(fù)增長態(tài)勢。如果上年度決算總額超出本年度統(tǒng)籌基金實際可支付額度（即實際征收金額），則意味著本年度的總額控制超出了本年度統(tǒng)籌基金可支付額度的控制水平；反之，如果上年度決算總額低于或等于本年度統(tǒng)籌基金實際可支付額度，則意味著本年度的總額控制低于或接近本年度統(tǒng)籌基金可支付額度。

體現(xiàn)的是統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌費(fèi)用的總額控制。較為形象的比喻就是：對大蛋糕自身的體積、容量實行限制，但具體到每一塊蛋糕切分的多與少未事先確定，而是事先確定具體的切分原則和辦法，事后確定具體到每一家定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌費(fèi)用的總額控制，即每一塊蛋糕切分的多與少。這種事先確定總盤子、事后確定細(xì)分的做法，可避免各定點(diǎn)醫(yī)院在統(tǒng)籌費(fèi)用額度用完后推諉病人的情況，可避免在各定點(diǎn)醫(yī)院定額包干的情況下因患者流動產(chǎn)生的各醫(yī)院費(fèi)用的變化引發(fā)的矛盾，可避免醫(yī)療費(fèi)用額度固化引起的醫(yī)院不思進(jìn)取、消極服務(wù)，可避免各家醫(yī)院費(fèi)用額度分配時的權(quán)力尋租和腐敗行為。

按醫(yī)院級別確定不同等級的次均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。在同一級別、同一所醫(yī)院內(nèi)所有住院病種（除超6萬元以上的特殊病例）均執(zhí)行統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，而不是按不同病種費(fèi)用或由病種費(fèi)用換算成不同分值所確定的不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。相較而言，這種結(jié)算辦法注重的是大數(shù)據(jù)的采集與應(yīng)用，屬于宏觀意義上的結(jié)算方法。對于參保規(guī)模小、啟動時間短、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不高或數(shù)量不多、技術(shù)支持水平有待提高的統(tǒng)籌地區(qū)來說，這種結(jié)算辦法簡單快捷，有利于減輕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理壓力，提高結(jié)算效率，也有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所有病種間費(fèi)用支付的統(tǒng)籌兼顧，以實現(xiàn)次均定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制的目標(biāo)。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，需要重點(diǎn)關(guān)注的是防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院次數(shù)、片面追求定額標(biāo)準(zhǔn)而有意降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低入院標(biāo)準(zhǔn)以增加出院人次等現(xiàn)象。

核心是總量控制下的按結(jié)算份額不同權(quán)重占比的付費(fèi)。按照此結(jié)算辦法，結(jié)算金額的多少取決于該等級醫(yī)院的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及出院人次的多少。同等結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的情況下，出院人次的多少起決定性作用。因此，一個醫(yī)院的工作量越多，其得到的結(jié)算金額也越多。但同一等級醫(yī)院由于治療病種的難易程度、技術(shù)手段、醫(yī)療水平等存在差異，完全依靠出院人次和同樣的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算依據(jù)顯得比較單薄，對于技術(shù)水平高、醫(yī)療成本高的病種較為集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，有失公允。因此，在此基礎(chǔ)上，對超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分，采用醫(yī)保與醫(yī)院共擔(dān)的彈性結(jié)算，既給醫(yī)院一定的控費(fèi)壓力，又允許結(jié)算25%至45%的超額部分的費(fèi)用。針對高額費(fèi)用支出的特殊病例，在定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之外，超過6萬元以上的費(fèi)用據(jù)實結(jié)算，以解決同一等級下定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)帶來的結(jié)算不公的問題。

借助輔助性指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)療管理考核。該結(jié)算辦法將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)住院率（人次人頭比）、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用比例、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級評定結(jié)果等作為基金分配的輔助性且必要的結(jié)算依據(jù)，有利于解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加權(quán)重份額而分解住院次數(shù)的行為，有利于定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)控管理，降低醫(yī)療成本和參保人員自費(fèi)負(fù)擔(dān)，提升服務(wù)水平。

有利于實現(xiàn)醫(yī)保基金分配的公開公平公正。各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出的具體運(yùn)行分析數(shù)據(jù)、評價指標(biāo)，都可以通過各種交流的形式，定期在醫(yī)院內(nèi)部之間分析、講解，信息透明，操作公開，方便醫(yī)院之間的相互比較。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與所有定點(diǎn)醫(yī)院都參與了結(jié)算分配規(guī)則的制定和執(zhí)行，因此遵守與執(zhí)行規(guī)則的動力、規(guī)則的約束力更強(qiáng)。

江西省其他地區(qū)的結(jié)算辦法

2014年，南昌市借鑒外省市有關(guān)做法，實行了總額控制下的按病種分值付費(fèi)的結(jié)算辦法。

與省直機(jī)關(guān)醫(yī)保的結(jié)算辦法相比較，相同之處是：第一，都采取了統(tǒng)籌范圍內(nèi)的付費(fèi)總額預(yù)算管理；第二，都是根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用在所有定點(diǎn)醫(yī)院或所有同等級定點(diǎn)醫(yī)院的不同權(quán)重占比確定基金分配金額的多與少；第三，都運(yùn)用了重復(fù)住院率等輔助性考核指標(biāo)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級評定情況來強(qiáng)化結(jié)算管理；第四，都強(qiáng)調(diào)結(jié)算的公開公正。兩種結(jié)算辦法的內(nèi)核實質(zhì)是一致的。

不同之處在于：第一，南昌市確定的總額預(yù)算不得超出當(dāng)年度統(tǒng)籌基金可支付額度，不包括劃入個人賬戶金額在內(nèi)的全部醫(yī)?；鸬目芍Ц额~度，體現(xiàn)了在統(tǒng)籌基金范圍內(nèi)以收定支的原則。第二，南昌市在總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上事先確定同一等級所有定點(diǎn)醫(yī)院的預(yù)算總額，較之省直機(jī)關(guān)不區(qū)分不同等級確定總額預(yù)算，更有利于不同等級定點(diǎn)醫(yī)院預(yù)算分配的統(tǒng)籌調(diào)劑，一定程度緩解了小醫(yī)院在二次預(yù)算過程中因處于弱勢地位而造成的分配不公的問題。第三，按病種分值結(jié)算較按次均定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，從費(fèi)用支付角度更加體現(xiàn)和尊重了各病種在醫(yī)療成本、技術(shù)含量等方面的差別，管理更為精細(xì)；第四，輔助性考核指標(biāo)略有不同，南昌市引入的輔助性考核指標(biāo)更為豐富，既有各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級系數(shù)、重復(fù)住院率、人均住院費(fèi)用增長率、實際報銷比例、平均住院天數(shù)等作為基金分配的固定性指標(biāo)，也將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級評定的綜合性考核作為必要的結(jié)算依據(jù)，有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全方位強(qiáng)化控費(fèi)，提升管理水平。

從全省情況來看，由于各地參保規(guī)模、醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量乃至醫(yī)技水平參差不齊，所采取的結(jié)算辦法不盡相同。除南昌市外，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏少、參保規(guī)模偏小等原因，更多的是采用總量控制、定額包干的結(jié)算方式。以上饒市為例，該市采取以收定支的總量控制結(jié)算原則，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度或前三年住院醫(yī)療費(fèi)用占所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的占比，核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額包干基數(shù)，以此包干基數(shù)作為本年度的預(yù)算金額進(jìn)行結(jié)算，并輔之6個考核參數(shù)，包括次均住院日、藥占比、次均住院費(fèi)用等。和省直機(jī)關(guān)、南昌市的結(jié)算辦法不同的地方在于，以上饒市為代表的各市縣區(qū)的結(jié)算辦法，更多的采取事先對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌費(fèi)用定額包干的辦法，而不是事后根據(jù)實際統(tǒng)籌費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行總量控制下的再分配。這是基于就醫(yī)人數(shù)、病種分布等均較為穩(wěn)定、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量不多的情況下所采取的一種結(jié)算辦法，有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先做好費(fèi)用控制，以免事后結(jié)算不充分而產(chǎn)生矛盾。

完善醫(yī)保結(jié)算辦法的建議

應(yīng)科學(xué)合理制定總控預(yù)算，最大限度地接近或小于實際統(tǒng)籌收入金額。目前各地醫(yī)保面臨最大的問題是，可茲利用的統(tǒng)籌基金有限，跟不上醫(yī)療費(fèi)用過快增長的發(fā)展趨勢。例如，省直機(jī)關(guān)醫(yī)保自啟動以來，統(tǒng)籌基金劃入比例只占醫(yī)療保險基金收入的42.30%，而與之對應(yīng)的統(tǒng)籌基金支出占醫(yī)療保險基金收入的比重達(dá)58.54%，兩者相差16.24個百分點(diǎn)。要消化兩者之間的差距，一方面必須調(diào)整有關(guān)政策，提高統(tǒng)籌基金劃入比例，降低報銷標(biāo)準(zhǔn)；另一方面應(yīng)通過強(qiáng)化統(tǒng)籌費(fèi)用總額預(yù)算，堅持以收定支的預(yù)算原則，倒逼定點(diǎn)醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療成本核算，不斷降低醫(yī)療統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬慕】?、穩(wěn)健運(yùn)行。

年度預(yù)算額度的制定要充分考慮政策調(diào)整因素。如隨著分級診療的推進(jìn)，三級定點(diǎn)醫(yī)院就診量可能減少，而其承擔(dān)診治疑難雜癥的功能會更加固化。如果次均定額標(biāo)準(zhǔn)不提高或單病種分值不增加，三級定點(diǎn)醫(yī)院的總金額或總分值受就診量的影響將會減少。因此針對三級定點(diǎn)醫(yī)院年度預(yù)算額度或增幅應(yīng)予以一定程度的降低。反之，一、二級定點(diǎn)醫(yī)院可能增加常見病種的就診量，從而總金額和總分值較往年會有所增加，因此針對一、二級定點(diǎn)醫(yī)院年度預(yù)算額度應(yīng)予以一定程度的增加。如果三級定點(diǎn)醫(yī)院次均定額標(biāo)準(zhǔn)提高或單病種分值增加，可在一定程度上彌補(bǔ)因就診量減少帶來的總金額或總分值的減少。醫(yī)保管理部門在制定預(yù)算時應(yīng)有充分的政策敏感度，根據(jù)實際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

結(jié)算方式的選擇應(yīng)因地制宜。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用是事先定額包干還是事后按照規(guī)則根據(jù)費(fèi)用占比進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)結(jié)合參保規(guī)模和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量等各地實際情況確定。并且運(yùn)用云計算、大數(shù)據(jù)的概念，結(jié)合部分地區(qū)推廣運(yùn)用的按病種分組（DRGs）付費(fèi)模式，更加科學(xué)地核定次均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和各病種的分值。

進(jìn)一步豐富輔助性考核指標(biāo)，完善考核辦法。目前江西省直機(jī)關(guān)醫(yī)保輔助性考核指標(biāo)僅重復(fù)住院率和個人自費(fèi)率兩項，且考核辦法與結(jié)算辦法的吻合度不夠，可以借鑒南昌、上饒等地的結(jié)算辦法，增加考核指標(biāo)，并將考核指標(biāo)換算成指數(shù)，計入年度基金決算公式，提高考核指標(biāo)在結(jié)算中的影響程度。另外與南昌市相比，省直機(jī)關(guān)以及其他各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的參保人數(shù)遠(yuǎn)低于南昌市的參保人數(shù)，在指數(shù)采集取樣方面可充分借鑒和利用南昌市既有的信息和數(shù)據(jù)，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)的實際情況，對現(xiàn)行指數(shù)予以修正和完善。

建立激勵機(jī)制，推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理。對預(yù)留資金及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反定點(diǎn)協(xié)議行為的扣款資金，可作為激勵資金實行再分配，對遵守協(xié)議規(guī)定、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理、相關(guān)醫(yī)?？刂浦笜?biāo)比較好的醫(yī)院進(jìn)行獎勵，樹立規(guī)范執(zhí)行協(xié)議的典型，推動協(xié)議雙方盡快實現(xiàn)各項定點(diǎn)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

應(yīng)開展以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)的多元化結(jié)算。醫(yī)療保險涉及的病種非常豐富，單一的結(jié)算方式滿足不了實際工作需求。因此，在以總額預(yù)算管理、人次定額結(jié)算或病種分值占比結(jié)算、定額包干等結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，探索開展按單病種付費(fèi)、超定額以上的費(fèi)用按比例分擔(dān)、按服務(wù)單元付費(fèi)（如住院床日費(fèi)等）、按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)、按服務(wù)項目付費(fèi)等復(fù)合式彈性結(jié)算方式，有助于結(jié)算工作更趨公正、公平、合理。

各項指標(biāo)、數(shù)值的解釋和確定應(yīng)更加精準(zhǔn)。結(jié)算辦法中參考和運(yùn)用的各種指標(biāo)、數(shù)值如次均醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用、平均人次人頭比、各病種的平均統(tǒng)籌費(fèi)用、基準(zhǔn)分值、基準(zhǔn)病種平均統(tǒng)籌費(fèi)用等，所采用的統(tǒng)計口徑是前三年還是上年度、本年度的數(shù)據(jù)，是不同等級醫(yī)院的平均數(shù)據(jù)還是其中一個級別的平均數(shù)據(jù)，必須在結(jié)算方案中有十分清晰的界定，避免事后過多的人為解釋或確定空間。■

作者單位：江西省社保中心