張璐，孫艷麗，王學(xué)鸞

1.天津市第五中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，天津 300450；2.天津市第五中心醫(yī)院病案室，天津 300450

醫(yī)療損害司法鑒定問(wèn)題研究

張璐1，孫艷麗1，王學(xué)鸞2

1.天津市第五中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，天津 300450；2.天津市第五中心醫(yī)院病案室，天津 300450

法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，對(duì)于醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定，需有第三方機(jī)構(gòu)出具鑒定結(jié)論做為依據(jù)。但實(shí)踐中，鑒定環(huán)節(jié)往往會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，使案件不能順利進(jìn)行?！肚謾?quán)責(zé)任法》也未能改變醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療損害司法鑒定并存的現(xiàn)狀。如何改變醫(yī)療糾紛鑒定二元化的局面，值得我們研究。筆者認(rèn)為，應(yīng)通過(guò)立法，確立新的醫(yī)療損害司法鑒定機(jī)構(gòu)，以改變鑒定二元化的局面。

醫(yī)療損害司法鑒定；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；二元化

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療環(huán)境越來(lái)越好，卻仍然滿足不了日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求。隨著國(guó)民素質(zhì)越來(lái)越高，自我保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，醫(yī)患糾紛也越來(lái)越多，甚至出現(xiàn)了惡性的傷醫(yī)事件。受困于醫(yī)療鑒定機(jī)制的法律規(guī)定不完善，法院在解決醫(yī)患糾紛時(shí)會(huì)出現(xiàn)種種問(wèn)題，這值得我們深入研究。

1 我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)制二元化現(xiàn)狀

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）頒布以后，最高人民法院頒布的司法解釋規(guī)定，法院在審判中，決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由《條例》規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。因醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療侵權(quán)賠償案件適用《民法通則》。由此，目前我國(guó)醫(yī)療損害司法鑒定呈現(xiàn)出“二元化”的鑒定機(jī)制。《條例》中規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定所鑒定的是醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，而適用《民法通則》的司法鑒定所鑒定的是醫(yī)療行為中是否存在醫(yī)療過(guò)失及醫(yī)療過(guò)失與患者的損害是否有因果關(guān)系[1]。

2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施，提出了醫(yī)療損害賠償責(zé)任的概念，同時(shí)也明確了在醫(yī)療糾紛案件中，侵權(quán)案件適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《民法通則》進(jìn)行司法鑒定。

一些學(xué)者認(rèn)為[2]，從法理學(xué)角度分析，下位法服從上位法，舊法服從新法。全國(guó)人大常委會(huì)頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》是上位法，而國(guó)務(wù)院頒布的《條例》是行政法規(guī)，是下位法，應(yīng)適用法律位階較高的《侵權(quán)責(zé)任法》。因此，醫(yī)療損害司法鑒定應(yīng)是國(guó)內(nèi)唯一的合法的醫(yī)療損害賠償糾紛鑒定機(jī)構(gòu)。但在實(shí)踐中，并未因《侵權(quán)責(zé)任法》法律位階高就廢除《條例》，而仍是二元化的醫(yī)療損害司法鑒定模式。

2 實(shí)踐中我國(guó)醫(yī)療糾紛司法鑒定存在的問(wèn)題

2.1 由醫(yī)學(xué)會(huì)主持的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定很難保證中立和公正

醫(yī)學(xué)會(huì)官方色彩濃厚，雖然最初設(shè)立時(shí)定性為學(xué)術(shù)性團(tuán)體，但在有些地區(qū)卻是由衛(wèi)生行政部門管理，從性質(zhì)上很難保證中立性。

醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定專家?guī)煊舍t(yī)院臨床專家組成的，鑒定時(shí)先清當(dāng)事醫(yī)院的所有專家回避，然后隨機(jī)抽取。但同作為臨床專家，相互之間必定存在學(xué)術(shù)交流或者業(yè)務(wù)往來(lái)，難以真正實(shí)現(xiàn)回避。同時(shí)，身為臨床醫(yī)師的鑒定人員，不具有相應(yīng)的證據(jù)審查意識(shí)和完備的法律知識(shí)，無(wú)法對(duì)證據(jù)的合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性進(jìn)行審查，得出的結(jié)論也難以反映客觀事實(shí)。

醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)其作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論實(shí)行集體負(fù)責(zé)制，只在鑒定結(jié)論上加蓋公章，沒(méi)有鑒定人的簽名，同時(shí)，鑒定人也不出庭接受質(zhì)詢。如果法官直接采納鑒定結(jié)論為依據(jù)，就不符合民事訴訟法對(duì)證據(jù)的要求。

因此，即便醫(yī)學(xué)會(huì)主持的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，但在目前的制度與體制下，不但無(wú)法充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，反而容易造成鑒定結(jié)論有失中立和公正[3]。

2.2 醫(yī)療損害司法鑒定難以保障其專業(yè)性

目前社會(huì)上有資格進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)，均是根據(jù)《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》），且在司法行政部門登記備案的獨(dú)立組織，沒(méi)有官方色彩，中立性基本能夠得到保障。但其專業(yè)性卻得不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人員一般由法醫(yī)組成，不具有臨床醫(yī)師資格，面對(duì)復(fù)雜多變的臨床醫(yī)學(xué)，難以給出科學(xué)、權(quán)威的鑒定結(jié)論。不能滿足醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)性要求[4]。

2.3 兩種鑒定同時(shí)存在浪費(fèi)司法資源

一些案件重復(fù)鑒定、反復(fù)鑒定、鑒定意見(jiàn)不一致，法官無(wú)法認(rèn)定責(zé)任，導(dǎo)致案件審理周期長(zhǎng)，浪費(fèi)司法資源。

2.4 醫(yī)療損害鑒定的鑒定主體不確定

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定的機(jī)構(gòu)是醫(yī)學(xué)會(huì)，而司法鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)自身的條件設(shè)立相應(yīng)的執(zhí)業(yè)范圍。鑒定機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)類別只要是法醫(yī)類，不論執(zhí)業(yè)范圍大小，都可進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，就連《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置也沒(méi)有給出明確的標(biāo)準(zhǔn)。這顯然不科學(xué)。

針對(duì)上述情況，衛(wèi)生部在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，便作出了相關(guān)規(guī)定，要求醫(yī)學(xué)會(huì)在繼續(xù)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的同時(shí)，對(duì)于司法機(jī)關(guān)或者醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定，應(yīng)當(dāng)受理。依據(jù)《關(guān)于適用〈侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《最高院通知》），法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件時(shí)，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或依職權(quán)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《決定》、《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定組織鑒定。這些法律規(guī)定，讓醫(yī)療損害鑒定主體雙重化有了更加充分的理由。實(shí)踐中如何把握，不同地區(qū)持有不同態(tài)度。

江蘇省和上海市的做法是優(yōu)先選擇醫(yī)學(xué)會(huì)做為醫(yī)療損害鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)。但一般情況下,醫(yī)患雙方很難認(rèn)同對(duì)方選擇的司法鑒定機(jī)構(gòu)，醫(yī)學(xué)會(huì)變成為了唯一的選擇，這變相剝奪了患方選擇司法鑒定的權(quán)利。據(jù)筆者了解，天津市的規(guī)定較江蘇省和上海市更為嚴(yán)苛。天津市高院在法院內(nèi)部下發(fā)了一個(gè)文件，文件規(guī)定，凡是醫(yī)療損害賠償案件當(dāng)事人申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的，必須委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，而且只能委托天津市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。這一做法直接剝奪了患方選擇司法鑒定的權(quán)利。

浙江省與廣東省較為類似，明確了醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與司法鑒定雙軌的體制。

北京市將醫(yī)療損害責(zé)任鑒定分為兩類：過(guò)錯(cuò)鑒定與技術(shù)鑒定。其中，過(guò)錯(cuò)鑒定由司法鑒定機(jī)構(gòu)組織，技術(shù)鑒定在新規(guī)定頒布之前，可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織。肯定了醫(yī)學(xué)會(huì)在醫(yī)療損害“技術(shù)鑒定”方面的能力與資格。但是，如何區(qū)分過(guò)錯(cuò)鑒定與技術(shù)鑒定，尚未明確給出標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于醫(yī)療損害司法鑒定主體的選擇問(wèn)題，不同的地區(qū)選取了不同的主體，這也造成了醫(yī)療損害司法鑒定混亂的局面。

3 如何建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害司法鑒定體系

3.1 立法的統(tǒng)一

我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療損害鑒定制度長(zhǎng)期處于“二元化”的混亂局面，《侵權(quán)責(zé)任法》第七章雖然對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行了論述，卻沒(méi)有徹底解決我國(guó)醫(yī)療鑒定“二元化”的問(wèn)題，但也為理順目前我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度提供了契機(jī)。要想建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定機(jī)制，必須出臺(tái)配套法律法規(guī)，通過(guò)立法，使醫(yī)療損害鑒定回歸民事侵權(quán)的“一元化”，以體現(xiàn)法律制度的嚴(yán)肅和統(tǒng)一。通過(guò)立法手段將兩種鑒定合二為一，發(fā)揮醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專業(yè)性的長(zhǎng)處，彌補(bǔ)醫(yī)療損害司法鑒定的短處，使醫(yī)療損害司法鑒定做到專業(yè)、合法、統(tǒng)一。

3.2 鑒定主體的明確

3.2.1 鑒定機(jī)構(gòu)的確立 《侵權(quán)責(zé)任法》既然已經(jīng)明確：醫(yī)療損害鑒定的性質(zhì)是司法鑒定，我們對(duì)待醫(yī)療損害司法鑒定就應(yīng)當(dāng)像對(duì)待其他司法鑒定一樣。但鑒于國(guó)內(nèi)的司法鑒定機(jī)構(gòu)水平參差不齊，筆者認(rèn)為，必須構(gòu)建一個(gè)新的醫(yī)療損害司法鑒定機(jī)構(gòu)。然而，這并不需要將醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)全部棄用。就目前我國(guó)現(xiàn)狀來(lái)講，醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)具備了最基本、最關(guān)鍵的專業(yè)性，缺乏的是足夠的中立性。可以取消衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的行政管理權(quán)，讓醫(yī)學(xué)會(huì)以社會(huì)團(tuán)體（如醫(yī)師協(xié)會(huì)）的身份發(fā)揮其鑒定功能，也可成立新的社會(huì)團(tuán)體 （如醫(yī)療損害鑒定委員會(huì)）。這樣便可徹底脫離行政部門的管理，保障鑒定工作的中立性和公正性。

3.2.2 鑒定專家的選擇 筆者建議建立鑒定人名冊(cè)，對(duì)準(zhǔn)入的專家嚴(yán)加審核。鑒于目前醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)具備較為完善的專家?guī)欤鶠榻?jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師。因此，鑒定人名冊(cè)只需在目前醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家?guī)斓幕A(chǔ)上，納入法醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家和社會(huì)人即可。

3.3 醫(yī)療損害鑒定種類的擴(kuò)展

醫(yī)療損害司法鑒定屬于法醫(yī)臨床司法鑒定的范圍，主要為法庭審理醫(yī)療侵權(quán)損害賠償提供證據(jù)。但是，醫(yī)療損害賠償案件往往比較復(fù)雜，單純的醫(yī)療損害鑒定不足以為案件審理提供足夠的證據(jù)，仍需要進(jìn)行其他鑒定，如死亡原因、傷殘等級(jí)鑒定、醫(yī)療依賴和后續(xù)治療評(píng)定、護(hù)理依賴評(píng)定、醫(yī)療器械（耗材）質(zhì)量鑒定等。一個(gè)案件多次鑒定既耗費(fèi)人力又耗費(fèi)財(cái)力，為此，醫(yī)療損害的司法鑒定機(jī)構(gòu)可以在鑒定專家擅長(zhǎng)的專業(yè)范圍內(nèi)適當(dāng)擴(kuò)展鑒定范圍，以提高醫(yī)療損害賠償案件的審理效率。

3.4 聽(tīng)證會(huì)制度的完善

聽(tīng)證會(huì)制度起源于英美，舉行聽(tīng)證會(huì)的主要目的在于聽(tīng)取雙方的意見(jiàn)，體現(xiàn)程序正義。我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》已經(jīng)對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會(huì)的組織做出明確規(guī)定，并在多年實(shí)踐中形成成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法。但《司法鑒定程序通則》和《司法鑒定文書(shū)規(guī)范》僅對(duì)司法鑒定的一般程序做出規(guī)定，對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定會(huì)或組織聽(tīng)證會(huì)，目前沒(méi)有明確統(tǒng)一的規(guī)定。筆者認(rèn)為，可以充分借鑒醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序中醫(yī)患雙方陳述、鑒定提問(wèn)、當(dāng)事人問(wèn)答等環(huán)節(jié)，逐步完善醫(yī)療損害司法鑒定的實(shí)施程序，引入聽(tīng)證會(huì)制度。

3.5 鑒定人出庭制度的完善

目前醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論實(shí)行集體負(fù)責(zé)制，鑒定人不在鑒定結(jié)論上簽名，也不出庭接受質(zhì)詢，如果醫(yī)患一方對(duì)鑒定結(jié)論有異議，可以向法院申請(qǐng),要求醫(yī)學(xué)會(huì)出具書(shū)面意見(jiàn)做出解釋。鑒定專家出庭質(zhì)證不僅可以對(duì)鑒定依據(jù)、鑒定過(guò)程、鑒定意見(jiàn)進(jìn)行全面的專業(yè)性闡述，還可以對(duì)鑒定書(shū)中表述模糊的地方接收當(dāng)事人和法官的詢問(wèn)。專家既然享有鑒定的權(quán)力就理應(yīng)承擔(dān)接收質(zhì)詢的義務(wù)。這樣既可以確保鑒定者客觀的進(jìn)行鑒定，又可以有效保證鑒定結(jié)論的可靠與公正。

我國(guó)法律雖然規(guī)定了鑒定人出庭質(zhì)證制度，但沒(méi)有明確指出醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定人也必須出庭質(zhì)證，鑒定人出庭制度有待完善。

3.6 鑒定監(jiān)督機(jī)制的健全

醫(yī)療損害司法鑒定制度除了要完善內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)主體、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，還要健全外部監(jiān)督機(jī)制，即鑒定人的法律責(zé)任追究制度。鑒定人的法律責(zé)任主要包括兩個(gè)方面。一方面，鑒定過(guò)程中若他人的合法權(quán)利被侵犯，則鑒定人應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任；另一方面，鑒定人若因過(guò)錯(cuò)造成鑒定結(jié)論錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致當(dāng)事人敗訴的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。明確的個(gè)人歸責(zé)機(jī)制，有利于從外部督促鑒定人客觀、公正地從事鑒定活動(dòng)[5]。

醫(yī)療糾紛多是民事糾紛，但由于解決途徑的不統(tǒng)一，致使患方對(duì)解決結(jié)果不滿意，從而采用極端的暴力的方式，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)，演變成刑事案件，醫(yī)患關(guān)系也在這樣的惡性循環(huán)中越來(lái)越差。從司法實(shí)踐的角度看，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法醫(yī)類司法鑒定在醫(yī)療損害侵權(quán)案件的審理中起到關(guān)鍵性作用。但二元化的鑒定局面也存在著諸多缺陷?！肚謾?quán)責(zé)任法》的實(shí)施，雖然統(tǒng)一了救濟(jì)制度，但沒(méi)有明確規(guī)定相應(yīng)的鑒定制度。筆者通過(guò)對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療鑒定體系的分析，將現(xiàn)行的兩種鑒定方式相互融合，互相借鑒，僅在現(xiàn)有的體系基礎(chǔ)上稍稍加以改變，便能構(gòu)建出統(tǒng)一的醫(yī)療損害司法鑒定制度體系。希望能為構(gòu)建更為合理、科學(xué)、高效的醫(yī)療損害司法鑒定制度做出一點(diǎn)貢獻(xiàn)。

[1]馮正駿.醫(yī)療損害司法鑒定實(shí)務(wù)[M].杭州：浙江工商大學(xué)出版社,2015.

[2]崔高明,崔修宇.填補(bǔ)醫(yī)療損害司法鑒定漏洞確保司法鑒定質(zhì)量 [A].2014衛(wèi)生法學(xué)與生命倫理國(guó)際探討會(huì)論文集[C].北京,2014.

[3]曾恩泉,陳伯禮,鄧振華,等.摒除利益保護(hù)藩籬回歸法律公正本位[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015，36(5)：1-4.

[4]謝曉.論醫(yī)療損害鑒定制度之重構(gòu)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015，36(4)：47-51.

[5]鄭雪倩,高樹(shù)寬,曹艷林,等.建立統(tǒng)一醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度的思考[J].中國(guó)醫(yī)院,2015，19(2)：4-5.

R19

A

1672-5654（2017）10（a）-0192-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.192

張璐（1987-），女，天津人，本科，研究實(shí)習(xí)員，研究方向：醫(yī)學(xué)法學(xué)。

2017-07-12）