陳洪珠，仇燕青，浦小弟

上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201802

家庭醫(yī)生在居民簽約制健康管理服務(wù)中的作用

陳洪珠，仇燕青，浦小弟

上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201802

家庭醫(yī)生制是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。2011年，家庭醫(yī)生制寫(xiě)進(jìn)了上海市的新醫(yī)改方案中，并全面推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)。家庭醫(yī)生制作為上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要改革，對(duì)緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、形成有序的就診秩序、實(shí)現(xiàn)健康的無(wú)縫隙管理等方面都具有特別意義。2015年上海市開(kāi)始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，推行家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約，落實(shí)基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與綜合、全程的健康管理服務(wù)，提高居民健康水平。該文綜合家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵來(lái)論述家庭醫(yī)生在與居民簽約后健康管理中的作用。

家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；健康管理

社區(qū)衛(wèi)生改革的目的是以家庭醫(yī)生簽約居民為基礎(chǔ)，全面管理居民的健康為目的，為緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、形成有序的就診秩序、實(shí)現(xiàn)健康的無(wú)縫隙管理。2015年上海市開(kāi)始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，市政府出臺(tái)的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]提到簽約制管理服務(wù)，具體做法是對(duì)該市城保居民，選擇所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約，在此的基礎(chǔ)上，原則上按照簽約居民所在地選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，同時(shí)按照居民自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣等因素選擇一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合[2]。完成以上內(nèi)容必須有以家庭醫(yī)生為主體的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵包括：提供居民簽約服務(wù)并建立健康檔案、慢性病患者的管理、健康教育、基本醫(yī)療服務(wù)，以及所轄區(qū)域內(nèi)的公共衛(wèi)生管理等。

1 建立居民健康檔案

社區(qū)居民健康檔案是記錄其健康信息的系統(tǒng)文件，是開(kāi)展社區(qū)健康管理的基礎(chǔ)，是順利開(kāi)展預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)以及健康教育等社區(qū)衛(wèi)生工作的前提。目前的健康檔案與以往不同，目前的必須通過(guò)隨訪不斷加以完善，完善的健康檔案有利于了解居民的健康狀況，通過(guò)健康檔案可以對(duì)居民進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分析得出居民需要的健康服務(wù)，同時(shí)提供相應(yīng)的健康管理方案。家庭醫(yī)生有固定時(shí)間下社區(qū)，開(kāi)展為居民測(cè)量血壓、血糖、醫(yī)療咨詢(xún)、及相應(yīng)的臨床診療、健康教育講座，能為簽約居民在保護(hù)居民隱私的前提下、搜集真實(shí)、詳細(xì)的資料，建立高質(zhì)量的居民健康檔案[3]。同時(shí)對(duì)健康檔案不斷完善、補(bǔ)充和修改，及時(shí)進(jìn)行隨訪信息更新，提出個(gè)體化的健康管理方案。

2 慢性病規(guī)范化管理

隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的日益突出，慢性非傳染性疾病已經(jīng)占據(jù)疾病譜和死亡譜的首位，世衛(wèi)組織預(yù)測(cè)2020年非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79.0%。高血壓、糖尿病以及心血管疾病已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生的重點(diǎn)。家庭醫(yī)師有完善的居民健康檔案，掌握居民健康個(gè)體差異，因而可以從多方面、多角度對(duì)慢性病患者進(jìn)行干預(yù)，家庭醫(yī)生對(duì)每位有高血壓、糖尿病的患者建立慢性病管理卡，并通過(guò)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)錄入電子檔案。對(duì)高血壓病人血壓的不同程度，并發(fā)癥情況予以分級(jí)分組，定期隨訪，了解目前血壓、服藥及全身情況有無(wú)并發(fā)癥，指導(dǎo)非藥物治療措施，健康處方等；對(duì)糖尿病患者定期給予隨訪，隨訪過(guò)程中了解患者糖尿病臨床癥狀、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、低血糖反應(yīng)，患者活動(dòng)情況、飲食控制情況；家庭醫(yī)師隨訪能監(jiān)測(cè)慢性病患者服藥情況、藥物不良反應(yīng)，對(duì)慢性病控制不好的患者，予以特別的指導(dǎo)與建議，達(dá)到控制病情。因此通過(guò)家庭醫(yī)生有針對(duì)性慢性病管理方案，達(dá)到慢性病的管理目的。

3 健康教育工作

社區(qū)衛(wèi)生工作不僅僅針對(duì)患病人群，還包括亞健康和健康人群。越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)表明，健康教育在治療疾病和預(yù)防疾病中起著重要的作用。在高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理中，健康宣教是重要的干預(yù)手段之一。有學(xué)者[4]指出，通過(guò)有計(jì)劃、有系統(tǒng)的健康教育來(lái)增強(qiáng)高血壓患者對(duì)藥物治療的依從性，改變其誘發(fā)高血壓的不良行為，提高患者的自我管理能力，降低醫(yī)療成本是切實(shí)可行的。所以在社區(qū)，健康教育已列入家庭醫(yī)生工作內(nèi)容的一部分，每位家庭醫(yī)生對(duì)所管轄的居委或村，定期開(kāi)展健康教育講座，用通俗易懂的語(yǔ)言和方式，告知居民高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等常用藥物的作用與不良反應(yīng)，服藥時(shí)間點(diǎn)，飲食適宜與禁忌等，運(yùn)動(dòng)對(duì)個(gè)體的適應(yīng)量等等；改善居民的生活習(xí)慣，提高居民的疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高慢性病的控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患病群眾生存質(zhì)量。

4 基本醫(yī)療服務(wù)

我國(guó)“看病貴，就醫(yī)難”的問(wèn)題一直是社區(qū)居民關(guān)心的話(huà)題，社區(qū)健康管理的基本醫(yī)療是社區(qū)工作的重要環(huán)節(jié)之一，也是社區(qū)健康管理的主要任務(wù)。很多慢性病患者為了控制病情，需要長(zhǎng)期服藥，頻繁往返醫(yī)院就診配藥，特別是在二三級(jí)醫(yī)院不管是就診還是單純的穩(wěn)定期配藥，都需要長(zhǎng)時(shí)間的等待，往往需要0.5 d甚至1 d的時(shí)間，有些老人行動(dòng)不便需要家屬陪同，更是耗費(fèi)了大量的時(shí)間和精力。自從推行家庭醫(yī)生制和“1+1+1”組合簽約后，這一情況得到了緩解，居民可以通過(guò)簽約的家庭醫(yī)生，在病情穩(wěn)定的情況下，由家庭醫(yī)生酌情開(kāi)具4～8周的用藥量，而且可以和簽約的家庭醫(yī)生預(yù)約好就診時(shí)間，免去長(zhǎng)時(shí)間的等候和減少就診的次數(shù)。特別是“1+1+1”組合簽約推行以來(lái)，切切實(shí)實(shí)緩解了“看病貴，就醫(yī)難”的問(wèn)題，患病居民如果有疑難急癥，可以通過(guò)家庭醫(yī)生，在組合簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，給予對(duì)應(yīng)專(zhuān)家的預(yù)約轉(zhuǎn)診，解決了掛專(zhuān)家號(hào)困難的問(wèn)題；并且在二三級(jí)醫(yī)院診療后，病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)服藥治療的話(huà)，可以通過(guò)家庭醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院門(mén)診系統(tǒng)開(kāi)具“延伸處方”，由專(zhuān)門(mén)的物流配送到社區(qū)醫(yī)院，這樣患者就不用長(zhǎng)途往返大醫(yī)院配藥了，而且該藥物還享受了“零差價(jià)”的待遇，患者不光省時(shí)省力還省了錢(qián)。截至2016年6月，已開(kāi)具“延伸處方”近1.4萬(wàn)張，金額249多萬(wàn)元[5]；由于診查費(fèi)減免與藥品零差率的實(shí)行，患者自付的費(fèi)用平均減少7.03元。所以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和“1+1+1”組合簽約越來(lái)越被廣大居民接受和稱(chēng)贊。

5 家庭病床服務(wù)

上海作為中國(guó)第一個(gè)步入老齡化的城市，已深刻體會(huì)到了老齡化的巨大壓力，截至2014年底，上海戶(hù)籍60歲及以上老年人共計(jì)413.98萬(wàn)名，占全市戶(hù)籍人口28.8%，比上年增加26.36萬(wàn)名，老齡化程度進(jìn)一步加深。老年社會(huì)到來(lái)，政府重視，列入實(shí)事項(xiàng)目，但人數(shù)多，機(jī)構(gòu)少，推行“90%家庭自我照顧、7%社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、3%機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”的“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局[6]。那么如何支撐“社區(qū)居家養(yǎng)老”呢？其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床服務(wù)在居家養(yǎng)老中起到了醫(yī)療支持的重要作用，家庭醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)年滿(mǎn)70歲以上老人，患有慢性疾病，長(zhǎng)期需要醫(yī)療、醫(yī)藥、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)，行動(dòng)不便，近期病情穩(wěn)定者予以簽約服務(wù)后建立家庭病床服務(wù)，特殊情況者可以不限年齡。而且簽約的家庭醫(yī)生，對(duì)患者的情況比較熟悉，一旦有病情有急性變化，可以予以及時(shí)的轉(zhuǎn)診。老人雖然居家，但有醫(yī)護(hù)人員服務(wù)到床前，也能享受到住院的醫(yī)療服務(wù)，所以一部分不愿意離家養(yǎng)老的老人，積極要求建立家庭病床，家庭病床在一定程度上也緩解了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的壓力[7]。

6 健康體檢

為60歲以上老人每年進(jìn)行1次健康體檢是政府的實(shí)事工程，已實(shí)施多年。在這項(xiàng)工程實(shí)施中家庭醫(yī)生可以與簽約服務(wù)相結(jié)合，首先與老人進(jìn)行簽約服務(wù)，建立初步的健康檔案，預(yù)約體檢時(shí)間，待老人們完成體檢，所有的數(shù)據(jù)輸入衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)，結(jié)合老人原來(lái)的健康檔案情況和目前體檢結(jié)果，做出主檢報(bào)告，整理裝冊(cè)，發(fā)放到老人手中，并予以解釋答疑和醫(yī)學(xué)建議。通過(guò)1次/年體檢過(guò)程全面了解老年人的健康狀況，不斷完善健康檔案，為社區(qū)慢性病管理提供實(shí)質(zhì)性依據(jù)，并為以后的醫(yī)療信息全市聯(lián)網(wǎng)互通共享做好信息基礎(chǔ)。

綜上所述，在目前新一輪社區(qū)衛(wèi)生改革的簽約制服務(wù)管理中，家庭醫(yī)生既是簽約服務(wù)的責(zé)任主體，又是簽約服務(wù)的執(zhí)行者。如何做好二者的統(tǒng)一，家庭醫(yī)生必須做好簽約老人的健康體檢，健康檔案的建立和完善，提出慢性病管理規(guī)范化方案，減少慢性病的并發(fā)癥發(fā)生，并開(kāi)展社區(qū)健康教育、健康宣教；再次，在“1+1+1”組合簽約服務(wù)中家庭醫(yī)生在做好基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)開(kāi)展好“轉(zhuǎn)診服務(wù)”、“延伸處方”的審核和開(kāi)具，成為既是責(zé)任者，又是執(zhí)行者。真正成為居民健康的“守門(mén)人”，醫(yī)保費(fèi)用的“守護(hù)人”。

[1]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[滬衛(wèi)基層（2013）007號(hào)][EB/OL].（2013-03-15） [2016-11-01].http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132108.html.

[2]上海市人民政府辦公廳.上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知[滬府辦發(fā)(2015)6號(hào)][EB/OL].(2015-01-29)[2016-11-01].

[3]周育松.社區(qū)健康管理中全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的作用[J].慢性病學(xué)雜志，2013（5）：387.

[4]劉瑩.高血壓病與社區(qū)健康教育[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（9）：23．

[5]陶婷婷.新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革初顯成效上海23萬(wàn)居民簽約“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合[N].上海科技報(bào),2016-07-08（第3版綜合新聞）.

[6]探索上海特色養(yǎng)老模式“9073”破解414萬(wàn)人難題[N].勞動(dòng)報(bào),2015-07-17.

[7]謝仁息,曹鳳美,蔡艷玲.試點(diǎn)社區(qū)帶動(dòng)性居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)其余社區(qū)養(yǎng)老模式的指導(dǎo)作用分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016（15）：1946-1947.

R194

A

1672-5654（2017）10（a）-0183-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.183

陳洪珠（1974-），女，上海嘉定人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)全科醫(yī)學(xué)家庭醫(yī)生健康管理。

仇燕青（1979-），女，上海嘉定人，本科，中級(jí)，研究方向：衛(wèi)生管理，E-mail：qyq79@126.com。

2017-07-10）