樊鵬，董國(guó)力，李鵬澤

吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林四平 136000

抗菌藥物臨床應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量管理

樊鵬，董國(guó)力，李鵬澤

吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林四平 136000

抗菌藥物臨床應(yīng)用非常廣泛，對(duì)患者感染性疾病的治療起到了非常重要的作用，但同時(shí)不合理應(yīng)用也給患者造成了極大的傷害。加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率及醫(yī)療資源的浪費(fèi)、減輕患者負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)在必行的責(zé)任。該院通過多措并舉，多環(huán)節(jié)并進(jìn)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量管理取得了顯著的成效，主要措施包括：建立健全組織機(jī)構(gòu)和制度，加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè)監(jiān)管和反饋，加強(qiáng)教育培訓(xùn)提高意識(shí)，加強(qiáng)預(yù)警機(jī)制和微生物檢測(cè)等。

抗菌藥物；臨床應(yīng)用；醫(yī)療質(zhì)量；管理

抗菌藥物對(duì)各種感染性疾病和預(yù)防手術(shù)感染等起到了舉足輕重的作用，是臨床科室尤其是呼吸內(nèi)科應(yīng)用最廣泛和最重要的一類藥物。但由于目前世界各國(guó)抗菌藥物濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，如不加以控制管理，人類將步入后抗生素時(shí)代[1]。國(guó)內(nèi)目前抗菌藥物的濫用情況非常嚴(yán)重，給患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和耐藥菌的發(fā)生與發(fā)展的控制帶來了前所未有的壓力。盡管國(guó)家為了加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用從不同層面出臺(tái)了不少技術(shù)上和行政上的強(qiáng)制性規(guī)定，收到了一定效果，但形勢(shì)依然嚴(yán)峻[2]。該院經(jīng)過持續(xù)不斷開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)管理，多措并舉，取得了較好的成果，現(xiàn)介紹如下。

1 該院以往抗菌藥物使用中的不合理問題

1.1 憑經(jīng)驗(yàn)用藥，違反用藥前做病原學(xué)診斷及藥敏試驗(yàn)原則

抗菌藥物原則上應(yīng)依據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果來有針對(duì)性的選用，然而，由于歷史及社會(huì)原因，該院憑經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣用藥盛行，細(xì)菌培養(yǎng)送檢意識(shí)淡薄，送檢率很低，造成藥物品種選擇錯(cuò)誤，易形成細(xì)菌耐藥，增加了患者的治療費(fèi)用，嚴(yán)重浪費(fèi)了藥物資源。

1.2 濫用抗菌藥，不符合圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則

圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則是根據(jù)術(shù)野有無污染可能或污染決定是否預(yù)防用藥。術(shù)野沒有污染或污染可能、清潔手術(shù)原則上不需用藥預(yù)防感染。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)野范圍大、植入異物、涉及重要器官以及高危人群如免疫缺陷或高齡老人需適當(dāng)考慮預(yù)防用藥。但由于醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心過多，寧錯(cuò)用也不愿冒不給患者預(yù)防用藥的風(fēng)險(xiǎn)，致使圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不僅范圍過大，甚至多藥聯(lián)用達(dá)五六種之多。

1.3 用藥療程長(zhǎng)，不遵守抗菌藥物分級(jí)原則

圍手術(shù)期臨床合理預(yù)防用藥的時(shí)間通常在手術(shù)開始至縫合完畢血藥濃度達(dá)到有效范圍即可預(yù)防術(shù)后感染，一般不超過24 h。有研究表明，I類切口手術(shù)術(shù)后多日給藥，不但不會(huì)降低手術(shù)感染率，反而有所增加[3]。臨床診療證實(shí)，圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物不僅不能有效降低術(shù)后切口感染，反而易造成細(xì)菌耐藥。且抗菌藥物是把雙刃劍，在殺滅病原菌的同時(shí)，對(duì)人體正常菌群也有抑制殺滅作用，長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌范圍廣的廣譜抗菌藥改變了人體正常菌群的構(gòu)成，導(dǎo)致菌群功能失調(diào)，不僅破壞了機(jī)體相對(duì)穩(wěn)定的生態(tài)屏障，而且導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，極易出現(xiàn)繼發(fā)感染。該院外科醫(yī)生習(xí)慣常規(guī)長(zhǎng)療程，高起點(diǎn)使用抗菌藥物，如選用第三代頭孢菌素甚至更高級(jí)別的抗菌藥物。不僅給患者身心健康帶來危害，也增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 盲目用藥，忽視特殊人群的合理用藥原則

抗菌藥物應(yīng)用要因人而異，不同患者適用不同的抗菌藥物，尤其對(duì)特殊群體。如肝腎功能不全患者可根據(jù)其肝腎功能損害程度慎用或禁用對(duì)肝腎功能毒副作用大的抗菌藥物，可選用對(duì)肝腎無刺激的抗菌藥物。如必須應(yīng)用該種抗菌藥，可采取保護(hù)性藥物治療或減少劑量。特殊人群包括小兒、老人、孕婦及哺乳期婦女，該院有些臨床醫(yī)生往往忙中出錯(cuò)，忽視對(duì)特殊人群的用藥注意，尤其不注意藥品說明書中“慎用”和“禁用”的區(qū)別，造成患者藥源性疾病，給患者帶來永久的身體傷害。

2 抗菌藥物臨床應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量控制管理

該院針對(duì)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的狀況,在抗菌使用的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)療管理與控制。

2.1 建立健全組織機(jī)構(gòu)和完善各項(xiàng)規(guī)章制度

2.1.1 一把手親自掛帥擔(dān)任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委員長(zhǎng)，是該院抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理的第一責(zé)任人 抗菌藥物幾乎在臨床所有科室均有不同程度的應(yīng)用[4]，也涉及許多醫(yī)院的職能部門，如醫(yī)務(wù)處、病案室、感染科、采購(gòu)辦、財(cái)務(wù)科、檢驗(yàn)科、信息科等，該院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)在一把院長(zhǎng)親自主抓下，各科室主要負(fù)責(zé)人及副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)人員均在委員會(huì)擔(dān)任不同的職位，分工明確，定位準(zhǔn)確，使委員會(huì)有的放矢，有效地開展工作。保證醫(yī)院進(jìn)藥質(zhì)量，做到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，安全有效，不良反應(yīng)小。通過藥物效應(yīng)與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，設(shè)定對(duì)比不同的治療方案，在藥物達(dá)到最大、最好療效的同時(shí)，降低治療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。

2.1.2 定期召開會(huì)議，制定規(guī)章制度，加強(qiáng)宣傳教育 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期及隨時(shí)召開抗菌藥物臨床應(yīng)用及采購(gòu)會(huì)議，評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床使用狀況，根據(jù)醫(yī)院《抗菌藥物臨床實(shí)施細(xì)則》及臨床實(shí)際必需集體討論表決取消或使用某種抗菌藥物。依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定建立健全抗菌藥物評(píng)估監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)工作制度，日常工作由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)辦公室負(fù)責(zé)。根據(jù)上級(jí)指示精神，在全院范圍內(nèi)開展抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，圍繞各科室工作目標(biāo)，與其簽訂《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用目標(biāo)責(zé)任書》，按月公示達(dá)標(biāo)狀況，對(duì)違反規(guī)定的給予罰款、回醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)學(xué)習(xí)、取消執(zhí)業(yè)資格、通報(bào)批評(píng)等處理。全院加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的宣傳教育，通過講座、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育、參加省市舉辦的學(xué)習(xí)班等形式系統(tǒng)學(xué)習(xí)和理解合理應(yīng)用抗菌藥物的必要性、重要性。多次聘請(qǐng)專家來院培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限按規(guī)定進(jìn)行分級(jí)管理。

2.2 開展病原菌檢測(cè)及血藥濃度監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整給藥方案

在日常診療活動(dòng)中，該院臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)掌握病原體構(gòu)成及耐藥變遷知識(shí)，掌握藥物抗菌譜，做到用藥有的放矢。檢驗(yàn)科加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督、監(jiān)測(cè)與反饋，定期公布藥敏試驗(yàn)結(jié)果及耐藥菌。加強(qiáng)了臨床醫(yī)生把細(xì)菌耐藥與藥敏變化作為抗菌藥物選擇的重要指標(biāo)的意識(shí)。藥劑科通過微機(jī)管理及時(shí)快速地對(duì)藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，公布各個(gè)醫(yī)生及每個(gè)科室抗菌藥物使用率、金額比例、不良反應(yīng)信息及是否規(guī)范用藥等情況。質(zhì)控部門定期檢查運(yùn)行病歷及歸檔病歷抗菌藥物使用情況，匯總?cè)嚎咕幬锸褂弥械牟缓侠聿灰?guī)范用藥現(xiàn)象，如越級(jí)使用抗菌藥物，開大處方，憑習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)用藥等。杜絕不適當(dāng)經(jīng)濟(jì)鼓勵(lì)，探索有效管理對(duì)策，杜絕任何形式的開單提成。

2.3 實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥必須注意細(xì)菌耐藥情況，當(dāng)某一細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥率超過一定比例（一般在30%以上），選擇這類藥物作為經(jīng)驗(yàn)治療有效率會(huì)明顯降低，為此一般采用抗菌藥物預(yù)警的方法提醒臨床醫(yī)生在處理感染時(shí)避免經(jīng)驗(yàn)使用這類藥物。根據(jù)細(xì)菌耐藥情況制定預(yù)警信息，提示臨床醫(yī)生用藥注意，建立用藥預(yù)警機(jī)制，是一種提高臨床合理用藥，減少治療失敗的一種科學(xué)的管理方法[5]。該院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室根據(jù)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析報(bào)告?？咕帉?duì)細(xì)菌耐藥率超過30%的，及時(shí)通報(bào)，超過40%的，慎重經(jīng)驗(yàn)選擇，超過50%的，參照藥敏試驗(yàn)，超過75%的，暫停使用。

2.4 嚴(yán)格控制手術(shù)用藥，加強(qiáng)預(yù)防性用藥管理

針對(duì)該院手術(shù)預(yù)防用藥及術(shù)后用藥存在的抗菌藥物使用率過高，選藥不當(dāng)，聯(lián)合用藥過多，用藥過長(zhǎng)等突出問題，該院制定了《抗菌藥物分級(jí)管理制度》《抗菌藥物防治外科感染實(shí)施細(xì)則》等，質(zhì)控辦每月根據(jù)各科室及醫(yī)院合理用藥檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，把手術(shù)用藥不合理情況在《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)訊》該院網(wǎng)站公示同時(shí)，提出整改措施及懲罰結(jié)果，從而規(guī)范手術(shù)用藥管理。

3 結(jié)語

自從20世紀(jì)30年代磺胺類藥物的使用和40年代青霉素問世以來，抗菌藥物至今已得到了全面、迅速的發(fā)展，為臨床感染性疾病的治療提供了有力的武器。隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，目前因?yàn)E用抗菌藥物而導(dǎo)致不良反應(yīng)、耐藥菌株的增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等問題，已引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注?？咕幬锏臑E用弊在當(dāng)代，貽害子孫。正是由于抗菌抗菌藥物的特殊性，WHO、世界各國(guó)紛紛對(duì)抗菌藥物進(jìn)行嚴(yán)格控制和管理。我國(guó)社會(huì)各界也廣泛關(guān)注，先后頒發(fā)了“抗菌藥物聯(lián)合整治方案”“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”等，2012年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，這也是我國(guó)“史上最嚴(yán)限抗令”。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理提供了法律依據(jù)，有效規(guī)范了臨床行為，促進(jìn)了抗菌藥物的合理應(yīng)用。該院經(jīng)過近幾年來對(duì)抗菌藥物持之以恒、堅(jiān)持不懈的的管理，并將現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用于管理系統(tǒng)中，取得了顯著的成效，經(jīng)上級(jí)檢查、該院自查及臨床考察，原先比較突出的問題均得以糾正?？傊t(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)整體、綜合、復(fù)雜、長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程，該院力求完善抗菌藥物臨床應(yīng)用于質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，為實(shí)現(xiàn)人民群眾安全、有效、價(jià)廉用藥提供保障。

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R95

A

1672-5654（2017）10（a）-0127-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.127

樊鵬（1986-），男，吉林四平人，碩士，醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科臨床工作。

2017-07-04）