鄒飛燕，唐志晗，高天舒，張新華，姜志勝

1.南華大學(xué)外科學(xué)總論教研室，湖南衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)人文教研室，湖南衡陽(yáng) 421001；3.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖南衡陽(yáng) 421001

地方大學(xué)基于“卓越醫(yī)生”培養(yǎng)的外科學(xué)總論教學(xué)改革初探

鄒飛燕1，唐志晗2，高天舒1，張新華2，姜志勝3

1.南華大學(xué)外科學(xué)總論教研室，湖南衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)人文教研室，湖南衡陽(yáng) 421001；3.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖南衡陽(yáng) 421001

探索教學(xué)方法改革及考核方式中開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)在外科學(xué)總論課程改革中的效果。以傳統(tǒng)外科學(xué)總論課程教學(xué)方法為基礎(chǔ),在卓越醫(yī)生班中采取外科學(xué)總論內(nèi)容整合和優(yōu)化、運(yùn)用TBL教學(xué)和開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)等一系列改革措施。改革后的外科學(xué)總論課程教學(xué)受到卓越班學(xué)生的一致好評(píng)。外科學(xué)總論課程教學(xué)改革不僅有效增強(qiáng)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，并提高了學(xué)生自學(xué)和分析解決問(wèn)題能力。

外科學(xué)總論；教學(xué)改革；卓越醫(yī)生

2012年5月，我國(guó)啟動(dòng)"卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃"，該計(jì)劃旨在適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)扎實(shí)、臨床實(shí)踐能力強(qiáng)，能夠適應(yīng)社區(qū)及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，扎根社區(qū)及農(nóng)村工作的實(shí)用型全科醫(yī)生。為了適應(yīng)在醫(yī)學(xué)上的人才培養(yǎng)計(jì)劃，南華大學(xué)專(zhuān)門(mén)針對(duì)五年學(xué)制的特色，設(shè)置該文所說(shuō)優(yōu)秀醫(yī)生改造班，也就是南華大學(xué)針對(duì)南華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)優(yōu)秀臨床學(xué)生醫(yī)師專(zhuān)門(mén)設(shè)置，外科學(xué)總論課程是由從事教學(xué)為主的專(zhuān)職教師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。外科學(xué)總論是臨床外科學(xué)的重要組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的橋梁，掌握好外科學(xué)總論的基本知識(shí)和基本操作技能，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)外科學(xué)各科疾病奠定基礎(chǔ)。在對(duì)普通臨床醫(yī)學(xué)班級(jí)常年的教學(xué)中，學(xué)生普遍反映，外科學(xué)總論的內(nèi)容繁瑣而且不易理解，不但沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的邏輯性，而且缺乏系統(tǒng)性對(duì)臨床醫(yī)學(xué)上的總結(jié)概括，掌握起來(lái)有較大困難。為了配合該校"卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃"中五年制臨床醫(yī)學(xué)教育改革的順利實(shí)施，教研室對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、評(píng)價(jià)體系進(jìn)行了探索和改革，以適應(yīng)培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才的要求。

1 優(yōu)化整合教學(xué)內(nèi)容

外科學(xué)總論內(nèi)容豐富、零散，難以系統(tǒng)分類(lèi)。既有體液和酸堿平衡失調(diào)、外科休克、外科營(yíng)養(yǎng)這種與基礎(chǔ)課程聯(lián)系比較緊密的內(nèi)容，又有輸血、心肺復(fù)蘇、圍手術(shù)期處理、以及腫瘤等其他方面的病癥為臨床實(shí)踐內(nèi)容，雖然好像毫無(wú)規(guī)律，打亂順序，但是仔細(xì)研究，也有自身的邏輯性。比如體液代謝失調(diào)也是病理生理學(xué)課程重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，為此，根據(jù)人才培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱要求將其整合到病理生理學(xué)課程中，既減少內(nèi)容的重復(fù)，又有利于知識(shí)的銜接完整系統(tǒng)。麻醉、疼痛與其他章節(jié)內(nèi)容聯(lián)系不緊密，改為自學(xué)內(nèi)容。無(wú)菌技術(shù)、創(chuàng)傷急救、心肺復(fù)蘇是以動(dòng)手操作為主的內(nèi)容，以實(shí)驗(yàn)教學(xué)為主。外科休克、創(chuàng)傷、燒傷、外科感染等內(nèi)容既有獨(dú)立性，也有一定聯(lián)系，在內(nèi)容安排上，先學(xué)習(xí)創(chuàng)傷、燒傷，掌握其基本知識(shí)、基本理論后，進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度燒傷的病例討論課，在討論的過(guò)程中學(xué)習(xí)外科休克、外科感染。使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中將知識(shí)點(diǎn)自覺(jué)地關(guān)聯(lián)起來(lái)，并且主動(dòng)分析解決問(wèn)題。

2 改革教學(xué)方法，豐富教學(xué)手段

積極開(kāi)展以學(xué)生為中心和自主學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容的改革[1]。推行病例引導(dǎo)式、啟發(fā)式、歸納式、討論式、參與式教學(xué)。提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和參與意識(shí)，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

2.1 以病例引導(dǎo)式和討論式為主要方法，學(xué)習(xí)輸血、圍手術(shù)期處理、腫瘤等臨床內(nèi)容

比如講授輸血內(nèi)容時(shí)，根據(jù)教學(xué)大綱、學(xué)生已掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景、具有一定啟發(fā)性為前提選取一典型病例：患者育齡期婦女，外傷后感左季肋部疼痛，頭暈、無(wú)力30 min急診入院。術(shù)前診斷脾破裂，失血性休克；急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中腹腔內(nèi)引流出血液約1 000 mL。擬定需要解決的具體問(wèn)題及思考題：該患者是否需要輸血、怎樣輸、輸血是否安全。事先將病例和問(wèn)題發(fā)給學(xué)生，課前通過(guò)閱讀各種相關(guān)資料，分析并提出各自的觀點(diǎn)或答案。授課時(shí)任課教師先引入病例。然后學(xué)生再以PPT的形式在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行討論。最后由教師進(jìn)行歸納講評(píng),完整準(zhǔn)確地概括知識(shí)要點(diǎn),幫助學(xué)生抓住重點(diǎn),補(bǔ)充遺漏之處,分析錯(cuò)誤原因,使所學(xué)的知識(shí)完整確切。通過(guò)這種學(xué)習(xí)方法，極大地提高了學(xué)習(xí)興趣，加深了對(duì)知識(shí)的理解。

2.2 課堂上應(yīng)用啟發(fā)式、歸納式、參與式教學(xué)

在講授“創(chuàng)傷”這一節(jié)時(shí),通過(guò)多媒體運(yùn)用現(xiàn)實(shí)生活中常見(jiàn)創(chuàng)傷的圖片或錄像資料引人主題“作為醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)怎樣救治傷員”啟發(fā)學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)人教學(xué)內(nèi)容；在學(xué)習(xí)完外科感染后，啟發(fā)學(xué)生自己列表歸納總結(jié)癤、癰和急性蜂窩織炎的臨床特點(diǎn)的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)；革蘭氏陽(yáng)性球菌膿毒癥、革蘭氏陰性桿菌膿毒癥和真菌性膿毒癥的臨床上的異同；這些方法的使用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,變被動(dòng)為主動(dòng),使學(xué)到的知識(shí)更加鞏固,提高教學(xué)質(zhì)量。

2.3 適當(dāng)運(yùn)用TBL教學(xué)方法

Team-Based Learning)是TBL的全拼形式，其基本內(nèi)容是包括美國(guó)教育學(xué)家嘜車(chē)?yán)咨?000年提出的教學(xué)模式建立問(wèn)題的基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新的一種有助于學(xué)習(xí)者主動(dòng)學(xué)習(xí)和強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作的成人教學(xué)方法[2]。通過(guò)找到、提出問(wèn)題，學(xué)生分組自學(xué)準(zhǔn)備、課堂討論思考、教師啟發(fā)引導(dǎo)、學(xué)生實(shí)踐演練、教師進(jìn)行最后總結(jié)歸納的方法過(guò)程，其中對(duì)TBL教學(xué)進(jìn)行穿插，主要以任課老師的無(wú)菌術(shù)教學(xué)為核心內(nèi)容，在培養(yǎng)卓越醫(yī)生改造班的無(wú)菌教學(xué)過(guò)程中編寫(xiě)生動(dòng)典型的病例，將操作中的理論依據(jù)和技術(shù)要領(lǐng)設(shè)計(jì)成若干小問(wèn)題，將病例和問(wèn)題介紹給學(xué)生。學(xué)生每4人劃分為一小組，要求預(yù)習(xí)教材內(nèi)容，查閱參考文獻(xiàn)，思考提出的問(wèn)題；課堂上針對(duì)病例進(jìn)行討論，先是小組討論，統(tǒng)一意見(jiàn)后，各小組推選代表進(jìn)行全班討論。討論完成后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分組演練。學(xué)生主要探討的問(wèn)題是包括找到并寫(xiě)出病例情況的基本脈絡(luò)、通過(guò)對(duì)病情的引發(fā)原因背景分析找到自己的論點(diǎn)，再對(duì)論點(diǎn)的正確與否進(jìn)行理論驗(yàn)證，其中，學(xué)生們進(jìn)行探討的問(wèn)題要主要著眼于與臨床醫(yī)學(xué)有些距離的無(wú)菌治療技術(shù)，而在學(xué)生討論完畢后，要有主講教師進(jìn)行對(duì)遺漏、不足觀點(diǎn)的補(bǔ)充說(shuō)明。由此進(jìn)行的TBL模式就包含了學(xué)生之間、師生之間、教學(xué)小組之間的評(píng)價(jià)范圍和機(jī)制。

在演練與總結(jié)中，可以看出TBL不但能夠避免其他及教學(xué)模式中出現(xiàn)的學(xué)習(xí)目標(biāo)多樣，學(xué)習(xí)注意力不夠集中，學(xué)習(xí)主體不是學(xué)生的缺點(diǎn)，能夠真正展現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)，將學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體，更能讓教師的角色在組織、引導(dǎo)者、學(xué)習(xí)者之間合理轉(zhuǎn)換[3]。但是TBL關(guān)于教學(xué)過(guò)程、學(xué)習(xí)效果等方面還有著諸多不足，對(duì)于學(xué)習(xí)自主性差的學(xué)生，可能拉大其學(xué)習(xí)能力的差距[4]。因此在對(duì)教師的要求上怎樣適設(shè)計(jì)合的知識(shí)框架，怎樣提出能夠引發(fā)學(xué)生興趣和思考的問(wèn)題，以及能夠很好地掌控課堂的時(shí)間和節(jié)奏，有著更高的要求[5]。

3 改進(jìn)考核方式，采用形成性評(píng)價(jià)與總結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合

傳統(tǒng)的學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)主要是以期末考試形式為主的終結(jié)性評(píng)價(jià)。一次考試具有較大的隨意性，不能評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)過(guò)程，不適合“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”的要求。形成性評(píng)價(jià)也稱(chēng)過(guò)程性評(píng)價(jià)，是基于整個(gè)教學(xué)過(guò)程采用多種評(píng)估手段和形式，而作出的過(guò)程性和發(fā)展性綜合評(píng)估。通過(guò)跟蹤教學(xué)過(guò)程，反饋教學(xué)信息，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，有利于對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)控[6]。因此將形成性評(píng)價(jià)逐步引入卓越醫(yī)生教學(xué)中，課程最終成績(jī)由平時(shí)成績(jī)與期末筆試組成。期末筆試屬于終結(jié)性評(píng)價(jià)，成績(jī)占課程最終成績(jī)的70%。平時(shí)成績(jī)占課程最終成績(jī)的30%，由出勤情況、課堂提問(wèn)、外科基本操作考核、專(zhuān)題討論、師生互動(dòng)、作業(yè)和自學(xué)測(cè)試等組成[7]。

3.1 考勤及課堂提問(wèn)

該部分占作為形成性評(píng)價(jià)的10%，要求每學(xué)期至少考勤2次，缺1次扣1分。在課堂或?qū)嵺`課學(xué)習(xí)中，對(duì)重要的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)，使每一位學(xué)生在一學(xué)期中至少有2次回答問(wèn)題的機(jī)會(huì)，并提前告知將計(jì)入平時(shí)成績(jī)。這既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和獨(dú)立思考能力，又有助于教師及時(shí)獲取教學(xué)信息，有效調(diào)控教學(xué)過(guò)程，從而提高課堂教學(xué)質(zhì)量[8]。

3.2 外科基本操作

考核事先按照《國(guó)家醫(yī)師資格考試—實(shí)踐技能應(yīng)試指南（臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師）》設(shè)立考核方面的內(nèi)容，包括考核的標(biāo)準(zhǔn)、考核的對(duì)象等在內(nèi)的一系列考核辦法。采用多站式考核，設(shè)立打結(jié)考核站、縫合考核站、洗手穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套考核站、消毒鋪單考核站、心肺復(fù)蘇考核站、器械辨認(rèn)考核站，其中打結(jié)、縫合考核站必考，其他考核站是隨機(jī)抽取。操作考試結(jié)束后教師及時(shí)根據(jù)學(xué)生考核情況進(jìn)行評(píng)價(jià)矯正，未合格者可以通過(guò)練習(xí)后補(bǔ)考一次，充分發(fā)揮了評(píng)價(jià)的指導(dǎo)作用。合格后計(jì)入形成性評(píng)價(jià)的20%。

3.3 專(zhuān)題討論

在病例引導(dǎo)式教學(xué)和TPL教學(xué)課上，4～6人/組將學(xué)生分為若干小組，根據(jù)所學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生查找資料，分析問(wèn)題，把已經(jīng)學(xué)過(guò)的知識(shí)和方法應(yīng)用在新的知識(shí)上，最終得出結(jié)論，獲得新的知識(shí)點(diǎn)。綜合教師評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)和他人評(píng)價(jià)作為形成性評(píng)價(jià)的30%。

3.4 師生互動(dòng)

在外科學(xué)總論的第一堂課上，會(huì)將聯(lián)系方式包括外科學(xué)總論精品課程網(wǎng)站（師生互動(dòng)及答疑板塊提問(wèn)）、以及包括聯(lián)系方式、微信、QQ群還有QQ郵箱等聯(lián)絡(luò)方式向大家發(fā)布、以便廣大學(xué)生們?cè)谟龅饺魏螁?wèn)題疑問(wèn)的時(shí)候，隨時(shí)聯(lián)系老師進(jìn)行詳細(xì)的講解，告知根據(jù)學(xué)生課程網(wǎng)站發(fā)問(wèn)、師生面談、郵件、QQ、微信等交流的次數(shù)和質(zhì)量，計(jì)入形成性評(píng)價(jià)的10%。

3.5 作業(yè)

由于課堂時(shí)間有限，某些階段性的歸納總結(jié)無(wú)法在課堂中完成，可以適當(dāng)布置作業(yè)，給出線索，讓學(xué)生自己總結(jié)完成。這樣學(xué)生不僅加深了對(duì)已學(xué)知識(shí)的記憶和理解，也鍛煉了其歸納總結(jié)的能力，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。教師對(duì)作業(yè)進(jìn)行批改給出成績(jī)、指出不足并反饋給學(xué)生。每學(xué)期至少布置作業(yè)2次，作為形成性評(píng)價(jià)的10%。

3.6 綜合測(cè)試

每學(xué)習(xí)完2～3個(gè)章節(jié)后，在學(xué)校外科學(xué)總論精品課程網(wǎng)站布置一次綜合測(cè)試題，設(shè)立在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，完成作業(yè)后可查看參考答案。主要考查知識(shí)的綜合運(yùn)用能力及學(xué)習(xí)態(tài)度。根據(jù)測(cè)試成績(jī)及完成次數(shù)作為形成性評(píng)價(jià)的20%。

3.7 期末筆試

期末筆試是傳統(tǒng)的考核方式，也是學(xué)生最重視的考核。為了使學(xué)生熟悉未來(lái)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，在期末筆試的題型中加入了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用的A1、A2和A3型題、B1型題；為了督促學(xué)生對(duì)專(zhuān)有名詞的學(xué)習(xí)和記憶，試卷中的名詞解釋均為英文。

4 小結(jié)

近幾年來(lái)，結(jié)合教學(xué)實(shí)際，從教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方法和手段、考核方式等方面入手對(duì)卓越醫(yī)生班外科學(xué)總論教學(xué)進(jìn)行了改革實(shí)踐，與同年級(jí)同專(zhuān)業(yè)的傳統(tǒng)教學(xué)模式比較，學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性明顯增強(qiáng)，對(duì)知識(shí)的理解和掌握程度有一定的深化，自學(xué)和分析解決問(wèn)題能力也不同程度的提高。但出現(xiàn)的新問(wèn)題也亟待解決，如授課教師的綜合素質(zhì)有待提高，教師出題、批卷、修改作業(yè)的工作量增加，病例引導(dǎo)式和討論式、TBL的教學(xué)方法難于在大班中有效開(kāi)展等。今后的教學(xué)中需繼續(xù)探索，在改革中不斷完善，在完善中不斷超越，努力取得更好的教學(xué)效果。

[1]周潤(rùn)，胡志，孫業(yè)桓，等.基于我校五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”的思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，26(7):48－49.

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[4]吳瑜，何藹，吳忠道.TBL教學(xué)法在人體寄生蟲(chóng)學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(12):1050－1052.

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[8]姜智，周迎會(huì)，吳士良.形成性評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)學(xué)生物化學(xué)理論教學(xué)的啟示[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2015，17(6):490-491.

Initial Exploration of Surgery Pandect Teaching Reform of Local University Based on the Culture of Excellent Doctors

ZOU Fei-yan1，TANG Zhi-han2，GAO Tian-shu1， ZHANG Xin-hua2，JIANG Zhi-sheng3
1.Surgery Pandect Teaching and Research Room,Nanhua University,Hengyang,Hunan Province,421001 China；2.Medical Humanistic Teaching and Research Room,Nanhua University,Hengyang,Hunan Province,421001 China；3.Department of Medicine,Nanhua University,Hengyang,Hunan Province,421001 China

The paper explores the effect of formative evaluation in the teaching method reform and examination method in the surgery pandect teaching reform,and we should conduct a series of reform measures of integrating and optimizing the contents of surgery pandect in the excellent doctor class,applying TBL teaching and carrying out the formative evaluation based on the traditional surgery pandect course teaching,and the surgery pandect course teaching after reform is well

by the excellent students,and the surgery pandect teaching reform can not only effectively enhance the class learning interest and initiative of students but also improve the self-learning and problem-analyzing abilities of students.

Surgery pandect;Teaching reform;Excellent doctor

R6

A

1672-5654（2017）06（c）-0057-03

2017-03-28）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.18.057

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)和中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題“地方大學(xué)五年制卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)優(yōu)化對(duì)策研究”（2016A-RC017）；2.湖南省教育科學(xué)規(guī)劃課題2016年度省級(jí)重點(diǎn)資助課題“地方大學(xué)五年制卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)優(yōu)化對(duì)策研究與實(shí)踐”（XJK016AGD007）。

鄒飛燕(1972-)，女，湖南祁東人，碩士，副教授，主要從事外科學(xué)總論及臨床技能學(xué)教學(xué)工作。

姜志勝（1965-），男，湖南邵陽(yáng)人，博士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)教育，E-mail：zsjiang2005@163.com。