武江宏

661000云南省紅河州個舊市人民醫(yī)院肛腸科

混合痔及痔合并癥中PPH手術(shù)的應(yīng)用

武江宏

661000云南省紅河州個舊市人民醫(yī)院肛腸科

目的：探討PPH手術(shù)治療混合痔及痔合并癥的效果。方法：收治PPH術(shù)治療的嚴(yán)重混合痔或痔合并癥患者46例。結(jié)果：術(shù)后平均住院時間(4.87±1.43)d。術(shù)后30 d復(fù)查，所有患者吻合口均愈合良好，排便順暢，未見并發(fā)癥。結(jié)論：混合痔及痔合并癥應(yīng)用PPH手術(shù)治療，取得了良好的治療效果，且具有安全、可靠的特點(diǎn)。

混合痔；痔合并癥；PPH手術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)屬于臨床治療各類型痔應(yīng)用較為廣泛的技術(shù)。該手術(shù)是以痔生理及病理機(jī)制為基礎(chǔ)，通過臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，效果較為顯著。本次研究選取2015年1月-2016年12月我院46例采用PPH術(shù)治療的嚴(yán)重混合痔或痔合并癥患者作為研究對象，探討PPH術(shù)應(yīng)用的方法及手術(shù)要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治嚴(yán)重混合痔或痔合并癥患者46例，均采用PPH術(shù)治療。其中男17例，女29例；年齡21～68歲，平均(51.25±3.65)歲?；旌现谭制诩昂喜Y情況：Ⅳ期混合痔25例，Ⅲ期混合痔21例，合并肛乳頭瘤6例，合并單純型肛瘺3例，合并陳舊性肛裂5例。

手術(shù)方法：常規(guī)的肛門手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，為連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，實(shí)施擴(kuò)肛。將肛管擴(kuò)張器(型號為CAD33)固定在3、9點(diǎn)位置，通過肛管擴(kuò)張器置入肛鏡縫扎器(型號為PSA33)，尋找齒狀線位置，在其上2～4 cm位置，應(yīng)用2-0絲線，自3點(diǎn)位置以順時針方向沿著黏膜下層一周，實(shí)施荷包縫合。將一次性肛痔吻合器與中心杠相互連接，通過吻合器側(cè)孔，應(yīng)用ST100帶出荷包縫合線，并采取合適力度牽引荷包縫合線，將吻合器旋緊并予以擊發(fā)，再將其旋轉(zhuǎn)半圈后退出[1]。對吻合口牢固性進(jìn)行檢查，并觀察有無活動性出血情況。需要注意的是，在患者取截石位時，3、7、11點(diǎn)為出血的好發(fā)部位，需仔細(xì)觀察并予以縫扎止血處置，處置方法為應(yīng)用3-0號絲線進(jìn)行8字縫合，以取得徹底止血效果[2]。手術(shù)要點(diǎn)：①混合痔合并肛瘺手術(shù)要點(diǎn)：混合痔合并肛瘺患者行PPH手術(shù)治療后，應(yīng)采取肛瘺切開引流術(shù)，采用梭行修整外口，并對內(nèi)口黏膜予以結(jié)扎。外口與肛緣距離＞3 cm的患者，需行主病灶的切開術(shù)，并應(yīng)用支管引流[3]。②混合痔合并肛乳頭瘤手術(shù)要點(diǎn)：混合痔合并肛乳頭瘤患者，需先將肛乳頭瘤單純切除并結(jié)扎后，實(shí)施PPH術(shù)治療[4]。③混合痔合并陳舊性肛裂手術(shù)要點(diǎn)：在截石位3點(diǎn)位置，于肛緣外做呈放射狀的切口，長約1 cm，用彎鉗將其挑起，并將部分內(nèi)括約肌切斷，用3-0號絲線予以全層縫合，并對切口位置進(jìn)行止血，其后行PPH手術(shù)治療。④Ⅳ期混合痔合并部分外痔不完全還納：對于部分不能完全還納外痔部分，需自外痔的邊緣起，行放射狀梭行切除逐個延伸至肛緣，并予以縫合。上述手術(shù)用時均在10～30 min，術(shù)后，肛門內(nèi)常規(guī)留置排氣管，并用油紗條充分壓迫肛門外傷部位。常規(guī)術(shù)后抗感染及靜脈補(bǔ)液治療。術(shù)后第1天起，可進(jìn)食少量半流質(zhì)食物，并口服緩瀉劑、抗生素。用0.5 g滅滴靈保留灌腸，1次/d，目的是避免便秘、預(yù)防吻合口感染。術(shù)后第2天起，肛門外切口患者予以中藥坐浴。術(shù)后4～5 d，如觀察切口恢復(fù)良好，可將肛門外縫合線拆除。

結(jié) 果

術(shù)后46例患者的住院時間介于3～7 d，平均住院時間(4.87±1.43)d。其中術(shù)后疼痛劇烈4例(8.70%)，應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑后好轉(zhuǎn)；發(fā)生尿潴留3例(6.52%)，經(jīng)留置導(dǎo)尿處置后解除；Ⅳ期混合痔回縮不全1例(2.17%)；術(shù)后出血2例(4.35%)，但出血量較少，無須手術(shù)治療，給予止血等對癥處置后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)不完全性肛門失禁1例(2.17%)。

術(shù)后30 d復(fù)查，所有患者吻合口均愈合良好，排便順暢，未見大便失禁、肛門狹窄、肛周感染等相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

痔屬于常見的肛腸疾病，從解剖學(xué)理論分析，痔的組成部分包括結(jié)締組織、靜脈竇、Treits肌等，上述部分構(gòu)成的復(fù)合體稱之為痔[5]。PPH是臨床應(yīng)用廣泛的治療痔的手術(shù)方法，其原理是于內(nèi)痔上方近痔上緣位置，將直腸下端黏膜以及黏膜下層組織予以環(huán)型切除，同時將殘端予以遠(yuǎn)近端吻合，目的是使脫垂的痔墊懸吊并且向上牽拉，從而使痔動靜脈吻合的終末支徹底阻斷，在有效減少痔黏膜血供的同時，對肛墊進(jìn)行了上提，有利于痔核的回縮甚至萎縮，最終達(dá)到恢復(fù)肛管正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的目的。

臨床診療中發(fā)現(xiàn)，患者除了存在混合痔外，常合并其他病癥，具體合并癥處理方法及手術(shù)要點(diǎn)總結(jié)如下：①合并肛乳頭瘤或肛裂：先處理肛乳頭瘤或肛裂，再行手術(shù)治療，目的是避免痔上黏膜吻合口位置由合并癥導(dǎo)致暴露困難或撕裂等。②在對痔上黏膜進(jìn)行荷包縫合時，必須保證縫合線的完整性，且必須在黏膜下縫合。黏膜切除時，需達(dá)到環(huán)形1周，荷包縫合應(yīng)與齒狀線距離2～4 cm，目的是減輕術(shù)后疼痛。如痔核脫垂程度較重，可適當(dāng)縮短與齒狀線距離，在進(jìn)行吻合時，避免牽引荷包縫合線用力過大，以免加大黏膜環(huán)切寬度，甚至引發(fā)撕脫出血。還需避免用力過小導(dǎo)致黏膜環(huán)形切除寬度不夠，造成術(shù)后痔核不能完全回縮。一般以黏膜切除寬度1.0～1.5 cm為宜。③存在痔脫垂嚴(yán)重，部分外痔不能回縮的患者，需予以放射狀梭行切除，再進(jìn)行縫合。切除過程中應(yīng)避免損傷肌膜、肛周括約肌，避免切口及括約肌的暴露，以免引起患者術(shù)后疼痛，影響切口愈合。④女性患者在擊發(fā)吻合器前，需先進(jìn)行婦檢，以免造成陰道后壁損傷，形成直腸-陰道瘺。

綜上所述，PPH手術(shù)治療混合痔及痔合并癥效果顯著，具有出血少、恢復(fù)快、疼痛輕、肛門外形恢復(fù)后美觀等特點(diǎn)，且近期療效較為滿意，但臨床還需增加研究對象，并延長隨訪時間，以進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期效果。

[1]陳林俊,蔣振宇.PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2017,19(4):693-694.

[2]宋默,劉繼攀,王向麗,等.改良式痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔臨床效果比較[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2017,45(4):79-82.

[3]楊芳,周世勇,高波,等.TST治療混合痔的療效觀察[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2017,11(7):81-82.

[4]馬銘,高振春.改良PPH術(shù)預(yù)防混合痔術(shù)后肛門狹窄的臨床觀察[J].新疆中醫(yī)藥,2017,35(1):7-9.

[5]Wang Qinghong,Chen Bin.PPH combined with external hemorrhoid dissection in the treatment of grade III or IV effect of[J].Chinese circumferential mixed hemorrhoids of rural medicine,2016,23(15):8-9.

Application of PPH operation in mixed hemorrhoids and hemorrhoids complication

Wu Jianghong
Department of Anorectal,the People's Hospital of Gejiu City,Honghe Prefecture of Yunnan Province 661000

Objective:To investigate the effect of PPH operation on mixed hemorrhoids and hemorrhoids.Methods:46 patients with severe mixed hemorrhoid or hemorrhoids complication treated by PPH were selected.Results:The average hospital stay was(4.87±1.43)days after operation.After 30 days examination,all the patients healed well,and the defecation was smooth,without complications.Conclusion:PPH operation on mixed hemorrhoids and hemorrhoids has achieved good therapeutic effect,and it also has the characteristics of safety and reliability.

Mixed hemorrhoid;Hemorrhoids complication;PPH operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.38