羅 瑞

經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺瘤患者的臨床效果

羅 瑞

目的 探討經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺瘤患者的臨床效果。方法 選取2011年1月至2015年6月本院收治的甲狀腺腺瘤患者80例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者行經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)，對照組患者采用常規(guī)手術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間及術(shù)后住院時間，觀察兩組患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難情況，術(shù)中確認喉返神經(jīng)耗時及發(fā)生喉返神經(jīng)損傷情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間較對照組短，術(shù)后引流管拔除時間早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后聲嘶、呼吸困難、吞咽困難的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷，僅1例發(fā)生一過性喉返神經(jīng)損傷，觀察組喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺瘤較傳統(tǒng)開放手術(shù)能縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，減少手術(shù)并發(fā)癥，尤其是提高術(shù)中對喉返神經(jīng)的保護。

經(jīng)胸腔鏡手術(shù)；甲狀腺瘤；開放手術(shù)；治療效果

實施傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)時患者的頸部會遺留瘢痕，尤其是瘢痕體質(zhì)者，將嚴重影響患者的頸部美觀，腔鏡技術(shù)有助于改善以上缺陷[1]。在內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)過程中，醫(yī)師通過內(nèi)鏡引導切除甲狀腺，通過在頸部組織間隙中人為建立一個小的、可以操作的空間[2]。目前，臨床依據(jù)頸部有無瘢痕，可將腔鏡下甲狀腺手術(shù)分為兩種：①頸部小瘢痕徑路手術(shù)，即胸骨上窩徑路手術(shù)，其優(yōu)點是皮下分離面積小，但是手術(shù)過后會留下頸部小瘢痕[3]；②頸部無瘢痕徑路手術(shù)，有鎖骨下、腋窩、胸前乳暈、口腔前庭等入路，又稱為頸外徑路手術(shù)[4]，其優(yōu)點是頸部無瘢痕，但是手術(shù)過程中皮下分離面積較大，容易發(fā)生皮下氣腫等。胸前乳暈徑路手術(shù)既可以切除雙側(cè)病變甲狀腺，同時有效避免了頸部切口。本研究就傳統(tǒng)開放手術(shù)與經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺瘤患者的臨床效果進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2015年6月沈陽市第一人民醫(yī)院收治的甲狀腺腺瘤患者80例為研究對象，均經(jīng)術(shù)前影像學檢查確診，年齡24～70歲，排除既往合并嚴重肝、腎、心、肺功能疾病、腫瘤全身轉(zhuǎn)移、拒絕實施擬定治療方案、合并凝血功能障礙者。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男6例，女34例，年齡25～70歲，平均（50±3）歲；術(shù)中解剖左側(cè)喉返神經(jīng)11例，右側(cè)喉返神經(jīng)19例，雙側(cè)喉返神經(jīng)10例。對照組中，男5例，女35例，年齡24～70歲，平均（50±3）歲；術(shù)中解剖左側(cè)喉返神經(jīng)10例，右側(cè)喉返神經(jīng)20例，雙側(cè)喉返神經(jīng)10例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡及術(shù)中解剖喉返神經(jīng)部位等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 手術(shù)方法所有患者均在氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)治療。對照組患者實施常規(guī)開放手術(shù)治療，選擇頸前入路逐層分離皮膚、皮下組織及筋膜，到達甲狀腺后切除病灶。觀察組患者實施經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)治療，首先選擇雙乳頭連線中點做一約10 mm切口，并選擇雙側(cè)乳暈內(nèi)上方行大小約5 mm小切口，使用穿刺棒沿胸骨前筋膜鈍性分離皮下組織直到胸骨上窩，并于中間切口置入鏡頭鞘卡，雙側(cè)乳暈切口置入操作鞘卡。隨后建立手術(shù)操作空間，與建立皮下隧道內(nèi)充入CO2，壓力控制在6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以內(nèi)，使用超聲刀鈍性分離頸闊肌下間隙，直至甲狀軟骨上緣及胸骨上切跡部位，兩側(cè)則以胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣為標準，使用超聲刀縱行切開頸白線后，暴露病變側(cè)甲狀腺與頸前肌間隙，用絲線懸吊頸前肌，并用操作鉗鈍性分離甲狀腺外科間隙，充分暴露患側(cè)甲狀腺葉、氣管及甲狀腺峽部，用超聲刀離斷甲狀腺下極血管，同時行喉返神經(jīng)探查，明確喉返神經(jīng)位置后切斷甲狀腺上極血管，并行病灶切除，手術(shù)結(jié)束后縫合頸白線，選擇一側(cè)乳暈留置負壓引流。

1.3 觀察指標所有患者隨訪6～8個月，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間及術(shù)后住院時間，觀察兩組患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難情況，記錄患者術(shù)中確認喉返神經(jīng)耗時及發(fā)生喉返神經(jīng)損傷情況。

1.4 喉返神經(jīng)損傷判定患者術(shù)前聲帶運動正常，術(shù)后存在明顯聲嘶，并通過纖維喉鏡檢查確診存在聲帶麻痹或聲帶運動障礙即可判斷為喉返神經(jīng)損傷。如以上異常臨床表現(xiàn)通過對癥處理后，在6個月內(nèi)聲帶活動及發(fā)音恢復正常，通過纖維喉鏡檢查明確聲帶運動正常后即判斷為一過性喉返神經(jīng)損傷。如恢復時間超過6個月，且纖維喉鏡檢查提示聲帶活動異常，并存在明顯的聲音嘶啞，即判斷為永久性喉返神經(jīng)損傷。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間及術(shù)后住院時間比較觀察組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間較對照組短，術(shù)后引流管拔除時間較對照組早，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間及術(shù)后住院時間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間及術(shù)后住院時間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)后引流管拔除時間(d)術(shù)后住院時間(d)對照組 40 133±22 3.6±0.4 6.4±0.6觀察組 40 66±16 1.8±0.3 4.0±0.5 t值 15.904 22.768 19.435 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后聲嘶、呼吸困難、吞咽困難發(fā)生情況觀察組患者術(shù)后聲嘶、呼吸困難、吞咽困難的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后聲嘶、呼吸困難、吞咽困難發(fā)生情況[例(%)]

2.3 喉返神經(jīng)損傷情況比較觀察組患者未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷，僅1例發(fā)生一過性喉返神經(jīng)損傷；對照組11例發(fā)生一過性喉返神經(jīng)損傷，3例發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷。觀察組患者喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=11.815，P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)開放手術(shù)行甲狀腺病灶切除治療會在患者頸部留下明顯瘢痕，嚴重影響術(shù)后美觀，進而影響患者對手術(shù)的接受度[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺切除治療，在確保手術(shù)效果的同時顯著提高了術(shù)后美觀程度[6]。腔鏡手術(shù)除依靠醫(yī)師自身的操作能力外，足夠的手術(shù)空間及腔鏡放大效應(yīng)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。本研究采用經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺瘤，在保證手術(shù)傷口美觀的情況下，確保了手術(shù)空間的可靠性，故越來越受到臨床重視。

本研究中，觀察組患者實施經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)，與常規(guī)開放手術(shù)相比，觀察組患者手術(shù)時間較對照組短，術(shù)后引流管拔除時間較對照組早，術(shù)后住院時間較對照組短，結(jié)果表明實施經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)效率，其可能原因是經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)達到6～8倍的放大效應(yīng)[8]，便于術(shù)中精確觀察解剖結(jié)構(gòu)，尤其能夠暴露重要的神經(jīng)、血管等，且減少術(shù)中損傷[9]；縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)效率，最終縮短了住院時間，促進患者恢復。觀察組患者術(shù)后聲嘶、呼吸困難、吞咽困難的發(fā)生率均顯著低于對照組，表明實施經(jīng)胸腔鏡下甲狀腺切除治療對于減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有積極意義，可能原因為腔鏡手術(shù)中術(shù)野更清晰，降低了術(shù)中誤傷發(fā)生率，相對于開放手術(shù)經(jīng)甲狀腺上方存在，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可從外側(cè)面對甲狀腺進行整體觀察，從而更好地在術(shù)中暴露甲狀腺相關(guān)血管、甲狀旁腺與喉返神經(jīng)，減少術(shù)后創(chuàng)傷及誤傷[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者無一例發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷，僅1例發(fā)生一過性喉返神經(jīng)損傷，其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著低于對照組，提示行經(jīng)胸腔鏡手術(shù)的視野更為廣闊，妥善操作下，能較好地暴露喉返神經(jīng)，從而顯著減少術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)并發(fā)癥，尤其是減少術(shù)后喉返神經(jīng)永久性損傷的發(fā)生[11]。原因與經(jīng)胸腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中對喉返神經(jīng)的損傷風險，并且能于明視下止血，更有利于術(shù)中操作有關(guān)[12]。

綜上所述，經(jīng)胸腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺瘤較傳統(tǒng)開放手術(shù)能更好地縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，減少手術(shù)并發(fā)癥，尤其是提高術(shù)中對喉返神經(jīng)的保護。

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R736.1

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.036

遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院普外科，遼寧沈陽 110041