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        芬太尼局部用藥對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響

        2017-01-20 07:05:46祝勝美胡雙飛
        浙江醫(yī)學(xué) 2016年24期
        關(guān)鍵詞:麻藥臂叢羅哌

        汪 昕 祝勝美 胡雙飛

        芬太尼局部用藥對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響

        汪 昕 祝勝美 胡雙飛

        目的研究芬太尼局部用藥對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響。方法將100例擇期手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組)和羅哌卡因復(fù)合芬太尼組(RF組),各50例。兩組患者均在超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,R組注射30m l的羅哌卡因,RF組注射羅哌卡因與0.05mg芬太尼混合液,羅哌卡因以0.30%為起始濃度,采用序貫法,相鄰濃度比值為1.2。注藥后30m in內(nèi)通過視覺模擬法評(píng)分(VAS)評(píng)定麻醉是否有效,同時(shí)記錄圍麻醉期相關(guān)并發(fā)癥。采用Dixon-Massey法計(jì)算羅哌卡因的半數(shù)有效濃度(EC50)及其95%可信區(qū)間(95%CI)。結(jié)果R組與RF組羅哌卡因EC50(95%CI)分別為0.251%(0.231%~0.274%)和0.219%(0.198%~0.245%)。與R組比較,RF組羅哌卡因EC50降低,降低幅度為13%。結(jié)論B超引導(dǎo)下復(fù)合小劑量芬太尼可顯著強(qiáng)化羅哌卡因鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果。

        芬太尼羅哌卡因神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯最低有效濃度

        神經(jīng)阻滯技術(shù)是臨床較為常用的麻醉方式,廣泛用于局部檢查及手術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯常用于上肢外科手術(shù),傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯要先根據(jù)體表解剖標(biāo)志進(jìn)行定位,盲法進(jìn)針,出現(xiàn)異感且回抽無(wú)血后方可注射局麻藥,需要較高的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生概率較高,容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥,有研究報(bào)道其失敗率可達(dá)20%[1]。近年來(lái)借助超聲技術(shù)實(shí)施神經(jīng)阻滯已在臨床廣泛應(yīng)用,超聲顯像可直觀地分辨出臂叢和局部組織結(jié)構(gòu)[2],并且可以將單點(diǎn)注藥變?yōu)槎帱c(diǎn)注藥,使局麻藥均勻地分布于靶神經(jīng)周圍,顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率[3]。20世紀(jì)90年代羅哌卡因開始應(yīng)用于臨床,其基本結(jié)構(gòu)和布比卡因相近,藥理特性優(yōu)勢(shì)為較低的神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性,代謝速度快,有血管收縮和較高的蛋白質(zhì)親和力,因而有較長(zhǎng)時(shí)間的阻滯作用[4],較低濃度時(shí)則有效阻滯感覺神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響較小,從而有可能在術(shù)中產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的效果[5],近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯。芬太尼作為阿片類藥物可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)末梢的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應(yīng)[6],有研究提出將某些阿片類藥物加入局麻藥中進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯,可增強(qiáng)其效果,并且加快臂叢麻醉的起效,改善麻醉效果。而芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的強(qiáng)化程度尚未定論,因此,筆者探討了芬太尼局部用藥對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響,并記錄圍麻醉期的相關(guān)并發(fā)癥,為臨床應(yīng)用提供參考。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象選擇2014年10月至2015年12月在浙江省人民醫(yī)院擇期行手或前臂手術(shù)患者共100例,其中男55例,女45例,年齡19~63歲,BMI<24kg/m2,ASAⅠ~Ⅱ級(jí)。排除有嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能不全、對(duì)研究藥物過敏、麻醉穿刺點(diǎn)感染、凝血功能障礙、外周神經(jīng)病變、損傷或神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、糖尿病周圍神經(jīng)病變以及語(yǔ)言、意識(shí)障礙不能配合者,麻醉前均與患者本人簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組)和羅哌卡因復(fù)合芬太尼組(RF組),每組50例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA及手術(shù)部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),詳見表1。

        表1 兩組患者一般資料的比較

        1.2 方法所有患者術(shù)前8h禁食、禁飲,無(wú)術(shù)前用藥,入手術(shù)室后開放非手術(shù)側(cè)上肢靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),并記錄基礎(chǔ)值。患者取平臥位,頭偏向?qū)?cè),肩部放松且患側(cè)肩下墊一薄枕,手臂自然放置于體側(cè),常規(guī)皮膚消毒鋪巾,采用美國(guó)SonoSite S-NerveTM全數(shù)字彩色超聲儀和高頻線陣探頭(6~13MHz),并在探頭上涂抹耦合劑,用無(wú)菌手套包裹,將超聲探頭縱軸緊貼鎖骨中點(diǎn)、垂直于皮膚,采集鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)及第一肋骨的最佳橫斷面聲像圖。穿刺點(diǎn)位于探頭縱軸的外側(cè)約1cm,穿刺針為22G斜面針,裝有局麻藥的注射器連接于穿刺針尾的延長(zhǎng)管,采用平面內(nèi)技術(shù),保持針干與探頭縱軸在同一平面,在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)針到臂叢神經(jīng)旁,回抽無(wú)血或氣體,R組注入羅哌卡因30ml(瑞典AstraZeneca,75mg/10ml),RF組注入羅哌卡因復(fù)合0.05mg芬太尼(中國(guó)宜昌人福藥業(yè),0.1mg/2ml)混合液30ml。在超聲圖像上可見臂叢神經(jīng)束被藥液浸潤(rùn),若有部分神經(jīng)束未被浸潤(rùn),則改變針尖位置,靠近此神經(jīng)束切面并注藥,直至所有神經(jīng)束均被浸潤(rùn)。

        1.3 麻醉效果評(píng)定采用序貫法進(jìn)行試驗(yàn),容量固定以30ml為總量,兩組第1例患者的起始濃度均為0.30%(由操作者依據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果確定的),相鄰濃度比值為1.2。設(shè)定臂叢神經(jīng)阻滯滿足手術(shù)的有效標(biāo)準(zhǔn),即注藥完畢30min內(nèi),患者視覺模擬評(píng)分法(VAS)≤3分,術(shù)中無(wú)明顯疼痛感,不需要靜脈輔助用藥或局部追加局麻藥者視為有效,則下一例接受的藥物濃度為0.25%;若VAS>3分,臂叢阻滯不全,術(shù)中需要靜脈輔助用藥或改為全麻則視為無(wú)效,則下一例患者的藥物濃度為0.36%,并繪制出羅哌卡因濃度序貫反應(yīng)曲線圖。本研究采用雙盲法,局麻藥的配制和麻醉的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)分別由3位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作。

        1.4 觀察指標(biāo)注藥完畢30min內(nèi),每5 min針刺皮膚,采用VAS評(píng)分0~10級(jí)評(píng)定:0分為無(wú)痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~9分為重度疼痛,10分為劇痛。同時(shí)記錄患者的HR、BP、SpO2以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥(口唇發(fā)麻、眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制、聲嘶、Horner綜合征等)。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,兩組間比較采用成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。記錄各組患者阻滯是否有效,計(jì)算羅哌卡因各濃度的對(duì)數(shù)(lgx)及該濃度下的有效例數(shù)(n),兩相鄰濃度對(duì)數(shù)的差值(d),按Dixon-Massey序貫法公式[7]計(jì)算EC50及其95%可信區(qū)間(95%CI):

        EC50的對(duì)數(shù)值:lgEC50=Σnlgx÷Σn

        EC50對(duì)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤:SlgEC50=d√Σp(1-p)/(n-1)

        EC50對(duì)數(shù)值的95%CI:(lgEC50-1.96SlgEC50,lgEC50+ 1.96SlgEC50),取反對(duì)數(shù)即得EC50及95%CI。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯前后HR、BP、SpO2相對(duì)平穩(wěn),均未發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制或聲嘶。R組有發(fā)生Horner綜合征1例,2h后癥狀緩解。臂叢神經(jīng)阻滯不全的患者,予以局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈輔助用藥,均順利配合完成手術(shù)。R組和RF組羅哌卡因濃度與麻醉效果分布情況見圖1和圖2。

        2.2 EC50及95%CI根據(jù)Dixon-Massey序貫法公式計(jì)算得到R組與RF組羅哌卡因EC50(95%CI)分別為0.251%(0.231%~0.274%)和0.219%(0.198%~0.245%)。與R組比較,RF組羅哌卡因EC50降低,降低幅度為13%。

        圖1 羅派卡因的濃度和麻醉效果病例分布情況

        圖2 芬太尼聯(lián)合羅派卡因的濃度和麻醉效果病例分布情況

        3 討論

        近年來(lái),隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)定位的臨床逐步應(yīng)用和新型臨床局麻藥物的使用及混合應(yīng)用,使很多手外科患者在進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí),有了更多的選擇,既可以保證臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果,同時(shí)也減少了麻醉相關(guān)并發(fā)癥[8]。

        測(cè)定藥物EC50的方法很多,常用的有分組法、寇氏法、概率單位分析法、序貫法等。本研究采用序貫法[9],它是一種確定半數(shù)有效劑量或濃度的經(jīng)典方法,其優(yōu)點(diǎn)為所應(yīng)用的濃度都是圍繞50%有效濃度,使一半受試對(duì)象發(fā)生特定反應(yīng)的劑量位于量效曲線的中點(diǎn),穩(wěn)定性好,能靈敏地反映藥物的效能。缺點(diǎn)是因個(gè)體差異引起的偶然誤差較大,增大樣本量能夠減少這種偶然誤差,一般認(rèn)為序貫法試驗(yàn)的樣本量不小于17例[10],本研究的樣本量為兩組共100例,故能有效減少這種偶然誤差,因而結(jié)果是可信的。

        本研究的初始濃度為0.30%,主要依據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果(0.30%羅哌卡因30ml鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯多數(shù)有效)。參照預(yù)實(shí)驗(yàn)及文獻(xiàn)[11],本研究選擇芬太尼局部用藥量為0.05mg,該劑量用于外周神經(jīng)阻滯時(shí),可縮短局麻藥起效時(shí)間,提供有效、長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果,且無(wú)神經(jīng)毒性,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。本研究RF組羅哌卡因EC50較R組降低,患者均未發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制或聲嘶,進(jìn)一步證實(shí)了該劑量的安全性和有效性。

        羅哌卡因是新型長(zhǎng)效局麻藥,具有高效、低毒、中樞神經(jīng)和心臟毒性小,特別是低濃度麻醉時(shí)有感覺和運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特點(diǎn),使之成為臂叢神經(jīng)阻滯的首選局麻藥。阿片類藥物可直接與外周神經(jīng)上的阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。芬太尼屬?gòu)?qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,具有很強(qiáng)的阿片受體激動(dòng)作用。很多研究提出將某些阿片類藥物加入局麻藥中進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯,可以提供有效的、長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果[13],因此,在區(qū)域阻滯麻醉時(shí)局麻藥復(fù)合阿片類藥物在臨床上已普遍應(yīng)用。Nishikawa等[14]報(bào)道,0.1mg芬太尼加入1.5%利多卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯可以明顯提高阻滯成功率,延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。蘇瑞奇等[15]報(bào)道將芬太尼加入羅哌卡因中行臂叢神經(jīng)阻滯,可明顯增強(qiáng)臂叢阻滯效果,延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。顧晨桃等[16]報(bào)道以0.375%羅哌卡因20ml復(fù)合芬太尼4μg/kg實(shí)施肌間溝臂叢麻醉,鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)和維持時(shí)間也明顯優(yōu)予對(duì)照組。目前已有羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)最低有效濃度的諸多研究報(bào)道[17],但對(duì)于復(fù)合芬太尼時(shí)的最低有效濃度的研究尚少見。本研究得出R組與RF組羅哌卡因EC50(95%CI)分別為0.251%(0.231%~0.274%)和0.219%(0.198%~0.245%)。與R組比較,RF組羅哌卡因EC50降低,降低幅度為13%,提示復(fù)合小劑量芬太尼可對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生顯著的強(qiáng)化作用,為臨床聯(lián)合用藥實(shí)施神經(jīng)阻滯,提供方向和思路。

        綜上所述,B超引導(dǎo)下復(fù)合小劑量芬太尼可顯著強(qiáng)化羅哌卡因鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果,具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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        ObjectiveTo investigate the effects of localadm inistration of fentanylon them inimaleffective concentration of rop ivacaine forb rachialp lexus b lock anesthesia.MethodsOne hund red patients were random ly divided into ropivacaine g roup (group R)and rop ivacaine combined w ith fentanyl g roup(group RF)w ith 50 cases in each.The ultrasound-guided sup rac lavicular b rachialp lexus b lock was performed in both g roups,30m l rop ivacaine was injected in group R and rop ivacaine w ith 0.05mg fentanylm ixture was injected in group RF.In g roup RF the initial concentration of rop ivacaine was 0.30%,tested by Up&Down sequentialmethod w ith the ad jacent concentration ratio of 1.2.The effectiveness was assessed by visual analogue scale(VAS)in 30 m in after injection,and the related comp lications were recorded.The half effective concentration(EC50)and 95%CI were calculated by Dixon-Masseymethod.ResultsThere were no significant d ifferences in gender ratio,age and BM I between two groups.The EC50of ropivacaine in g roup R and g roup RFwere 0.251%(95%CI:0.231%-0.274%)and 0.219%(95% CI:0.198%-0.245%),respectively.Com pared w ith group R,the EC50of ropivacaine in g roup RFwas reduced by 13%(P<0.05).ConclusionLow dose fentanyl can significantly streng then the effect of ropivacaine in ultrasound-guided sup rac lavicular brachial p lexus b lock.

        Fentanyl Rop ivacaine Never b lock Minimum effective concentration

        2016-05-10)

        (本文編輯:嚴(yán)瑋雯)

        310003杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科(汪昕、祝勝美,汪昕為在職研究生,現(xiàn)在在浙江省人民醫(yī)院工作);浙江省人民醫(yī)院麻醉科(胡雙飛)

        祝勝美,E-mail:smzhu20088@163.com

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