汪 昕 祝勝美 胡雙飛

芬太尼局部用藥對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響

汪 昕 祝勝美 胡雙飛

目的研究芬太尼局部用藥對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響。方法將100例擇期手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為羅哌卡因組（R組）和羅哌卡因復(fù)合芬太尼組（RF組），各50例。兩組患者均在超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，R組注射30m l的羅哌卡因，RF組注射羅哌卡因與0.05mg芬太尼混合液，羅哌卡因以0.30％為起始濃度，采用序貫法，相鄰濃度比值為1.2。注藥后30m in內(nèi)通過視覺模擬法評(píng)分（VAS）評(píng)定麻醉是否有效，同時(shí)記錄圍麻醉期相關(guān)并發(fā)癥。采用Dixon-Massey法計(jì)算羅哌卡因的半數(shù)有效濃度（EC50）及其95％可信區(qū)間（95％CI）。結(jié)果R組與RF組羅哌卡因EC50（95％CI）分別為0.251％（0.231％～0.274％）和0.219％（0.198％～0.245％）。與R組比較，RF組羅哌卡因EC50降低，降低幅度為13％。結(jié)論B超引導(dǎo)下復(fù)合小劑量芬太尼可顯著強(qiáng)化羅哌卡因鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果。

芬太尼羅哌卡因神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯最低有效濃度

神經(jīng)阻滯技術(shù)是臨床較為常用的麻醉方式，廣泛用于局部檢查及手術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯常用于上肢外科手術(shù)，傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯要先根據(jù)體表解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，盲法進(jìn)針，出現(xiàn)異感且回抽無(wú)血后方可注射局麻藥，需要較高的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生概率較高，容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，有研究報(bào)道其失敗率可達(dá)20％[1]。近年來(lái)借助超聲技術(shù)實(shí)施神經(jīng)阻滯已在臨床廣泛應(yīng)用，超聲顯像可直觀地分辨出臂叢和局部組織結(jié)構(gòu)[2]，并且可以將單點(diǎn)注藥變?yōu)槎帱c(diǎn)注藥，使局麻藥均勻地分布于靶神經(jīng)周圍，顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率[3]。20世紀(jì)90年代羅哌卡因開始應(yīng)用于臨床，其基本結(jié)構(gòu)和布比卡因相近，藥理特性優(yōu)勢(shì)為較低的神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性，代謝速度快，有血管收縮和較高的蛋白質(zhì)親和力，因而有較長(zhǎng)時(shí)間的阻滯作用[4]，較低濃度時(shí)則有效阻滯感覺神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響較小，從而有可能在術(shù)中產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的效果[5]，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯。芬太尼作為阿片類藥物可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)末梢的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應(yīng)[6]，有研究提出將某些阿片類藥物加入局麻藥中進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，可增強(qiáng)其效果，并且加快臂叢麻醉的起效，改善麻醉效果。而芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的強(qiáng)化程度尚未定論，因此，筆者探討了芬太尼局部用藥對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響，并記錄圍麻醉期的相關(guān)并發(fā)癥，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2014年10月至2015年12月在浙江省人民醫(yī)院擇期行手或前臂手術(shù)患者共100例，其中男55例，女45例，年齡19～63歲，BMI＜24kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除有嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能不全、對(duì)研究藥物過敏、麻醉穿刺點(diǎn)感染、凝血功能障礙、外周神經(jīng)病變、損傷或神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、糖尿病周圍神經(jīng)病變以及語(yǔ)言、意識(shí)障礙不能配合者，麻醉前均與患者本人簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為羅哌卡因組（R組）和羅哌卡因復(fù)合芬太尼組（RF組），每組50例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA及手術(shù)部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法所有患者術(shù)前8h禁食、禁飲，無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開放非手術(shù)側(cè)上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），并記錄基礎(chǔ)值。患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩部放松且患側(cè)肩下墊一薄枕，手臂自然放置于體側(cè)，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，采用美國(guó)SonoSite S-NerveTM全數(shù)字彩色超聲儀和高頻線陣探頭（6～13MHz），并在探頭上涂抹耦合劑，用無(wú)菌手套包裹，將超聲探頭縱軸緊貼鎖骨中點(diǎn)、垂直于皮膚，采集鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)及第一肋骨的最佳橫斷面聲像圖。穿刺點(diǎn)位于探頭縱軸的外側(cè)約1cm，穿刺針為22G斜面針，裝有局麻藥的注射器連接于穿刺針尾的延長(zhǎng)管，采用平面內(nèi)技術(shù)，保持針干與探頭縱軸在同一平面，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)針到臂叢神經(jīng)旁，回抽無(wú)血或氣體，R組注入羅哌卡因30ml（瑞典AstraZeneca，75mg/10ml），RF組注入羅哌卡因復(fù)合0.05mg芬太尼（中國(guó)宜昌人福藥業(yè)，0.1mg/2ml）混合液30ml。在超聲圖像上可見臂叢神經(jīng)束被藥液浸潤(rùn)，若有部分神經(jīng)束未被浸潤(rùn)，則改變針尖位置，靠近此神經(jīng)束切面并注藥，直至所有神經(jīng)束均被浸潤(rùn)。

1.3 麻醉效果評(píng)定采用序貫法進(jìn)行試驗(yàn)，容量固定以30ml為總量，兩組第1例患者的起始濃度均為0.30％（由操作者依據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果確定的），相鄰濃度比值為1.2。設(shè)定臂叢神經(jīng)阻滯滿足手術(shù)的有效標(biāo)準(zhǔn)，即注藥完畢30min內(nèi)，患者視覺模擬評(píng)分法（VAS）≤3分，術(shù)中無(wú)明顯疼痛感，不需要靜脈輔助用藥或局部追加局麻藥者視為有效，則下一例接受的藥物濃度為0.25％；若VAS＞3分，臂叢阻滯不全，術(shù)中需要靜脈輔助用藥或改為全麻則視為無(wú)效，則下一例患者的藥物濃度為0.36％，并繪制出羅哌卡因濃度序貫反應(yīng)曲線圖。本研究采用雙盲法，局麻藥的配制和麻醉的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)分別由3位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作。

1.4 觀察指標(biāo)注藥完畢30min內(nèi)，每5 min針刺皮膚，采用VAS評(píng)分0～10級(jí)評(píng)定：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。同時(shí)記錄患者的HR、BP、SpO2以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥（口唇發(fā)麻、眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制、聲嘶、Horner綜合征等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。記錄各組患者阻滯是否有效，計(jì)算羅哌卡因各濃度的對(duì)數(shù)（lgx）及該濃度下的有效例數(shù)（n），兩相鄰濃度對(duì)數(shù)的差值（d），按Dixon-Massey序貫法公式[7]計(jì)算EC50及其95％可信區(qū)間（95％CI）：

EC50的對(duì)數(shù)值：lgEC50=Σnlgx÷Σn

EC50對(duì)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤：SlgEC50=d√Σp（1-p）/（n-1）

EC50對(duì)數(shù)值的95％CI：（lgEC50-1.96SlgEC50，lgEC50+ 1.96SlgEC50），取反對(duì)數(shù)即得EC50及95％CI。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯前后HR、BP、SpO2相對(duì)平穩(wěn)，均未發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制或聲嘶。R組有發(fā)生Horner綜合征1例，2h后癥狀緩解。臂叢神經(jīng)阻滯不全的患者，予以局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈輔助用藥，均順利配合完成手術(shù)。R組和RF組羅哌卡因濃度與麻醉效果分布情況見圖1和圖2。

2.2 EC50及95％CI根據(jù)Dixon-Massey序貫法公式計(jì)算得到R組與RF組羅哌卡因EC50（95％CI）分別為0.251％（0.231％～0.274％）和0.219％（0.198％～0.245％）。與R組比較，RF組羅哌卡因EC50降低，降低幅度為13％。

圖1 羅派卡因的濃度和麻醉效果病例分布情況

圖2 芬太尼聯(lián)合羅派卡因的濃度和麻醉效果病例分布情況

3 討論

近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)定位的臨床逐步應(yīng)用和新型臨床局麻藥物的使用及混合應(yīng)用，使很多手外科患者在進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，有了更多的選擇，既可以保證臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，同時(shí)也減少了麻醉相關(guān)并發(fā)癥[8]。

測(cè)定藥物EC50的方法很多，常用的有分組法、寇氏法、概率單位分析法、序貫法等。本研究采用序貫法[9]，它是一種確定半數(shù)有效劑量或濃度的經(jīng)典方法，其優(yōu)點(diǎn)為所應(yīng)用的濃度都是圍繞50％有效濃度，使一半受試對(duì)象發(fā)生特定反應(yīng)的劑量位于量效曲線的中點(diǎn)，穩(wěn)定性好，能靈敏地反映藥物的效能。缺點(diǎn)是因個(gè)體差異引起的偶然誤差較大，增大樣本量能夠減少這種偶然誤差，一般認(rèn)為序貫法試驗(yàn)的樣本量不小于17例[10]，本研究的樣本量為兩組共100例，故能有效減少這種偶然誤差，因而結(jié)果是可信的。

本研究的初始濃度為0.30％，主要依據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果（0.30％羅哌卡因30ml鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯多數(shù)有效）。參照預(yù)實(shí)驗(yàn)及文獻(xiàn)[11]，本研究選擇芬太尼局部用藥量為0.05mg，該劑量用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，可縮短局麻藥起效時(shí)間，提供有效、長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)神經(jīng)毒性，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。本研究RF組羅哌卡因EC50較R組降低，患者均未發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制或聲嘶，進(jìn)一步證實(shí)了該劑量的安全性和有效性。

羅哌卡因是新型長(zhǎng)效局麻藥，具有高效、低毒、中樞神經(jīng)和心臟毒性小，特別是低濃度麻醉時(shí)有感覺和運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特點(diǎn)，使之成為臂叢神經(jīng)阻滯的首選局麻藥。阿片類藥物可直接與外周神經(jīng)上的阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。芬太尼屬?gòu)?qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有很強(qiáng)的阿片受體激動(dòng)作用。很多研究提出將某些阿片類藥物加入局麻藥中進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，可以提供有效的、長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果[13]，因此，在區(qū)域阻滯麻醉時(shí)局麻藥復(fù)合阿片類藥物在臨床上已普遍應(yīng)用。Nishikawa等[14]報(bào)道，0.1mg芬太尼加入1.5％利多卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯可以明顯提高阻滯成功率，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。蘇瑞奇等[15]報(bào)道將芬太尼加入羅哌卡因中行臂叢神經(jīng)阻滯，可明顯增強(qiáng)臂叢阻滯效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。顧晨桃等[16]報(bào)道以0.375％羅哌卡因20ml復(fù)合芬太尼4μg/kg實(shí)施肌間溝臂叢麻醉，鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分）和維持時(shí)間也明顯優(yōu)予對(duì)照組。目前已有羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)最低有效濃度的諸多研究報(bào)道[17]，但對(duì)于復(fù)合芬太尼時(shí)的最低有效濃度的研究尚少見。本研究得出R組與RF組羅哌卡因EC50（95％CI）分別為0.251％（0.231％～0.274％）和0.219％（0.198％～0.245％）。與R組比較，RF組羅哌卡因EC50降低，降低幅度為13％，提示復(fù)合小劑量芬太尼可對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生顯著的強(qiáng)化作用，為臨床聯(lián)合用藥實(shí)施神經(jīng)阻滯，提供方向和思路。

綜上所述，B超引導(dǎo)下復(fù)合小劑量芬太尼可顯著強(qiáng)化羅哌卡因鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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ObjectiveTo investigate the effects of localadm inistration of fentanylon them inimaleffective concentration of rop ivacaine forb rachialp lexus b lock anesthesia.MethodsOne hund red patients were random ly divided into ropivacaine g roup (group R)and rop ivacaine combined w ith fentanyl g roup(group RF)w ith 50 cases in each.The ultrasound-guided sup rac lavicular b rachialp lexus b lock was performed in both g roups,30m l rop ivacaine was injected in group R and rop ivacaine w ith 0.05mg fentanylm ixture was injected in group RF.In g roup RF the initial concentration of rop ivacaine was 0.30％,tested by Up&Down sequentialmethod w ith the ad jacent concentration ratio of 1.2.The effectiveness was assessed by visual analogue scale(VAS)in 30 m in after injection,and the related comp lications were recorded.The half effective concentration(EC50)and 95％CI were calculated by Dixon-Masseymethod.ResultsThere were no significant d ifferences in gender ratio,age and BM I between two groups.The EC50of ropivacaine in g roup R and g roup RFwere 0.251％(95％CI:0.231％-0.274％)and 0.219％(95％ CI:0.198％-0.245％),respectively.Com pared w ith group R,the EC50of ropivacaine in g roup RFwas reduced by 13％(P＜0.05).ConclusionLow dose fentanyl can significantly streng then the effect of ropivacaine in ultrasound-guided sup rac lavicular brachial p lexus b lock.

Fentanyl Rop ivacaine Never b lock Minimum effective concentration

2016-05-10）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科（汪昕、祝勝美，汪昕為在職研究生，現(xiàn)在在浙江省人民醫(yī)院工作）；浙江省人民醫(yī)院麻醉科（胡雙飛）

祝勝美，E-mail：smzhu20088@163.com