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        芬太尼局部用藥對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響

        2017-01-20 07:05:46祝勝美胡雙飛
        浙江醫(yī)學 2016年24期
        關鍵詞:麻藥臂叢羅哌

        汪 昕 祝勝美 胡雙飛

        芬太尼局部用藥對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響

        汪 昕 祝勝美 胡雙飛

        目的研究芬太尼局部用藥對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響。方法將100例擇期手術患者按隨機數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組)和羅哌卡因復合芬太尼組(RF組),各50例。兩組患者均在超聲引導下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,R組注射30m l的羅哌卡因,RF組注射羅哌卡因與0.05mg芬太尼混合液,羅哌卡因以0.30%為起始濃度,采用序貫法,相鄰濃度比值為1.2。注藥后30m in內(nèi)通過視覺模擬法評分(VAS)評定麻醉是否有效,同時記錄圍麻醉期相關并發(fā)癥。采用Dixon-Massey法計算羅哌卡因的半數(shù)有效濃度(EC50)及其95%可信區(qū)間(95%CI)。結果R組與RF組羅哌卡因EC50(95%CI)分別為0.251%(0.231%~0.274%)和0.219%(0.198%~0.245%)。與R組比較,RF組羅哌卡因EC50降低,降低幅度為13%。結論B超引導下復合小劑量芬太尼可顯著強化羅哌卡因鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果。

        芬太尼羅哌卡因神經(jīng)傳導阻滯最低有效濃度

        神經(jīng)阻滯技術是臨床較為常用的麻醉方式,廣泛用于局部檢查及手術。臂叢神經(jīng)阻滯常用于上肢外科手術,傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯要先根據(jù)體表解剖標志進行定位,盲法進針,出現(xiàn)異感且回抽無血后方可注射局麻藥,需要較高的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗。神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生概率較高,容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥,有研究報道其失敗率可達20%[1]。近年來借助超聲技術實施神經(jīng)阻滯已在臨床廣泛應用,超聲顯像可直觀地分辨出臂叢和局部組織結構[2],并且可以將單點注藥變?yōu)槎帱c注藥,使局麻藥均勻地分布于靶神經(jīng)周圍,顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率[3]。20世紀90年代羅哌卡因開始應用于臨床,其基本結構和布比卡因相近,藥理特性優(yōu)勢為較低的神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性,代謝速度快,有血管收縮和較高的蛋白質親和力,因而有較長時間的阻滯作用[4],較低濃度時則有效阻滯感覺神經(jīng)傳導發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,而對運動神經(jīng)影響較小,從而有可能在術中產(chǎn)生感覺和運動阻滯分離的效果[5],近年來已廣泛應用于臂叢神經(jīng)阻滯。芬太尼作為阿片類藥物可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)末梢的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應[6],有研究提出將某些阿片類藥物加入局麻藥中進行臂叢神經(jīng)阻滯,可增強其效果,并且加快臂叢麻醉的起效,改善麻醉效果。而芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合用于臂叢神經(jīng)阻滯時的強化程度尚未定論,因此,筆者探討了芬太尼局部用藥對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度的影響,并記錄圍麻醉期的相關并發(fā)癥,為臨床應用提供參考。

        1 對象和方法

        1.1 對象選擇2014年10月至2015年12月在浙江省人民醫(yī)院擇期行手或前臂手術患者共100例,其中男55例,女45例,年齡19~63歲,BMI<24kg/m2,ASAⅠ~Ⅱ級。排除有嚴重的心肺疾病、肝腎功能不全、對研究藥物過敏、麻醉穿刺點感染、凝血功能障礙、外周神經(jīng)病變、損傷或神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、糖尿病周圍神經(jīng)病變以及語言、意識障礙不能配合者,麻醉前均與患者本人簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組)和羅哌卡因復合芬太尼組(RF組),每組50例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA及手術部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),詳見表1。

        表1 兩組患者一般資料的比較

        1.2 方法所有患者術前8h禁食、禁飲,無術前用藥,入手術室后開放非手術側上肢靜脈,常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),并記錄基礎值?;颊呷∑脚P位,頭偏向對側,肩部放松且患側肩下墊一薄枕,手臂自然放置于體側,常規(guī)皮膚消毒鋪巾,采用美國SonoSite S-NerveTM全數(shù)字彩色超聲儀和高頻線陣探頭(6~13MHz),并在探頭上涂抹耦合劑,用無菌手套包裹,將超聲探頭縱軸緊貼鎖骨中點、垂直于皮膚,采集鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)及第一肋骨的最佳橫斷面聲像圖。穿刺點位于探頭縱軸的外側約1cm,穿刺針為22G斜面針,裝有局麻藥的注射器連接于穿刺針尾的延長管,采用平面內(nèi)技術,保持針干與探頭縱軸在同一平面,在超聲的引導下進針到臂叢神經(jīng)旁,回抽無血或氣體,R組注入羅哌卡因30ml(瑞典AstraZeneca,75mg/10ml),RF組注入羅哌卡因復合0.05mg芬太尼(中國宜昌人福藥業(yè),0.1mg/2ml)混合液30ml。在超聲圖像上可見臂叢神經(jīng)束被藥液浸潤,若有部分神經(jīng)束未被浸潤,則改變針尖位置,靠近此神經(jīng)束切面并注藥,直至所有神經(jīng)束均被浸潤。

        1.3 麻醉效果評定采用序貫法進行試驗,容量固定以30ml為總量,兩組第1例患者的起始濃度均為0.30%(由操作者依據(jù)預試驗結果確定的),相鄰濃度比值為1.2。設定臂叢神經(jīng)阻滯滿足手術的有效標準,即注藥完畢30min內(nèi),患者視覺模擬評分法(VAS)≤3分,術中無明顯疼痛感,不需要靜脈輔助用藥或局部追加局麻藥者視為有效,則下一例接受的藥物濃度為0.25%;若VAS>3分,臂叢阻滯不全,術中需要靜脈輔助用藥或改為全麻則視為無效,則下一例患者的藥物濃度為0.36%,并繪制出羅哌卡因濃度序貫反應曲線圖。本研究采用雙盲法,局麻藥的配制和麻醉的實施及效果評價分別由3位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師操作。

        1.4 觀察指標注藥完畢30min內(nèi),每5 min針刺皮膚,采用VAS評分0~10級評定:0分為無痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~9分為重度疼痛,10分為劇痛。同時記錄患者的HR、BP、SpO2以及麻醉相關并發(fā)癥(口唇發(fā)麻、眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制、聲嘶、Horner綜合征等)。

        1.5 統(tǒng)計學處理應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件,計量資料以表示,兩組間比較采用成組t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。記錄各組患者阻滯是否有效,計算羅哌卡因各濃度的對數(shù)(lgx)及該濃度下的有效例數(shù)(n),兩相鄰濃度對數(shù)的差值(d),按Dixon-Massey序貫法公式[7]計算EC50及其95%可信區(qū)間(95%CI):

        EC50的對數(shù)值:lgEC50=Σnlgx÷Σn

        EC50對數(shù)值的標準誤:SlgEC50=d√Σp(1-p)/(n-1)

        EC50對數(shù)值的95%CI:(lgEC50-1.96SlgEC50,lgEC50+ 1.96SlgEC50),取反對數(shù)即得EC50及95%CI。

        2 結果

        2.1 術中監(jiān)測及并發(fā)癥兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯前后HR、BP、SpO2相對平穩(wěn),均未發(fā)生局麻藥中毒反應、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制或聲嘶。R組有發(fā)生Horner綜合征1例,2h后癥狀緩解。臂叢神經(jīng)阻滯不全的患者,予以局部浸潤麻醉或靜脈輔助用藥,均順利配合完成手術。R組和RF組羅哌卡因濃度與麻醉效果分布情況見圖1和圖2。

        2.2 EC50及95%CI根據(jù)Dixon-Massey序貫法公式計算得到R組與RF組羅哌卡因EC50(95%CI)分別為0.251%(0.231%~0.274%)和0.219%(0.198%~0.245%)。與R組比較,RF組羅哌卡因EC50降低,降低幅度為13%。

        圖1 羅派卡因的濃度和麻醉效果病例分布情況

        圖2 芬太尼聯(lián)合羅派卡因的濃度和麻醉效果病例分布情況

        3 討論

        近年來,隨著超聲引導神經(jīng)定位的臨床逐步應用和新型臨床局麻藥物的使用及混合應用,使很多手外科患者在進行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時,有了更多的選擇,既可以保證臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果,同時也減少了麻醉相關并發(fā)癥[8]。

        測定藥物EC50的方法很多,常用的有分組法、寇氏法、概率單位分析法、序貫法等。本研究采用序貫法[9],它是一種確定半數(shù)有效劑量或濃度的經(jīng)典方法,其優(yōu)點為所應用的濃度都是圍繞50%有效濃度,使一半受試對象發(fā)生特定反應的劑量位于量效曲線的中點,穩(wěn)定性好,能靈敏地反映藥物的效能。缺點是因個體差異引起的偶然誤差較大,增大樣本量能夠減少這種偶然誤差,一般認為序貫法試驗的樣本量不小于17例[10],本研究的樣本量為兩組共100例,故能有效減少這種偶然誤差,因而結果是可信的。

        本研究的初始濃度為0.30%,主要依據(jù)前期預實驗的研究結果(0.30%羅哌卡因30ml鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯多數(shù)有效)。參照預實驗及文獻[11],本研究選擇芬太尼局部用藥量為0.05mg,該劑量用于外周神經(jīng)阻滯時,可縮短局麻藥起效時間,提供有效、長時間的鎮(zhèn)痛效果,且無神經(jīng)毒性,對血流動力學無影響。本研究RF組羅哌卡因EC50較R組降低,患者均未發(fā)生局麻藥中毒反應、神經(jīng)血管損傷、呼吸抑制或聲嘶,進一步證實了該劑量的安全性和有效性。

        羅哌卡因是新型長效局麻藥,具有高效、低毒、中樞神經(jīng)和心臟毒性小,特別是低濃度麻醉時有感覺和運動分離阻滯的特點,使之成為臂叢神經(jīng)阻滯的首選局麻藥。阿片類藥物可直接與外周神經(jīng)上的阿片受體結合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。芬太尼屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,具有很強的阿片受體激動作用。很多研究提出將某些阿片類藥物加入局麻藥中進行臂叢神經(jīng)阻滯,可以提供有效的、長時間的鎮(zhèn)痛效果[13],因此,在區(qū)域阻滯麻醉時局麻藥復合阿片類藥物在臨床上已普遍應用。Nishikawa等[14]報道,0.1mg芬太尼加入1.5%利多卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯可以明顯提高阻滯成功率,延長阻滯時間。蘇瑞奇等[15]報道將芬太尼加入羅哌卡因中行臂叢神經(jīng)阻滯,可明顯增強臂叢阻滯效果,延長鎮(zhèn)痛時間。顧晨桃等[16]報道以0.375%羅哌卡因20ml復合芬太尼4μg/kg實施肌間溝臂叢麻醉,鎮(zhèn)痛效果(VAS評分)和維持時間也明顯優(yōu)予對照組。目前已有羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯時最低有效濃度的諸多研究報道[17],但對于復合芬太尼時的最低有效濃度的研究尚少見。本研究得出R組與RF組羅哌卡因EC50(95%CI)分別為0.251%(0.231%~0.274%)和0.219%(0.198%~0.245%)。與R組比較,RF組羅哌卡因EC50降低,降低幅度為13%,提示復合小劑量芬太尼可對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生顯著的強化作用,為臨床聯(lián)合用藥實施神經(jīng)阻滯,提供方向和思路。

        綜上所述,B超引導下復合小劑量芬太尼可顯著強化羅哌卡因鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果,具有廣闊的臨床應用前景。

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        ObjectiveTo investigate the effects of localadm inistration of fentanylon them inimaleffective concentration of rop ivacaine forb rachialp lexus b lock anesthesia.MethodsOne hund red patients were random ly divided into ropivacaine g roup (group R)and rop ivacaine combined w ith fentanyl g roup(group RF)w ith 50 cases in each.The ultrasound-guided sup rac lavicular b rachialp lexus b lock was performed in both g roups,30m l rop ivacaine was injected in group R and rop ivacaine w ith 0.05mg fentanylm ixture was injected in group RF.In g roup RF the initial concentration of rop ivacaine was 0.30%,tested by Up&Down sequentialmethod w ith the ad jacent concentration ratio of 1.2.The effectiveness was assessed by visual analogue scale(VAS)in 30 m in after injection,and the related comp lications were recorded.The half effective concentration(EC50)and 95%CI were calculated by Dixon-Masseymethod.ResultsThere were no significant d ifferences in gender ratio,age and BM I between two groups.The EC50of ropivacaine in g roup R and g roup RFwere 0.251%(95%CI:0.231%-0.274%)and 0.219%(95% CI:0.198%-0.245%),respectively.Com pared w ith group R,the EC50of ropivacaine in g roup RFwas reduced by 13%(P<0.05).ConclusionLow dose fentanyl can significantly streng then the effect of ropivacaine in ultrasound-guided sup rac lavicular brachial p lexus b lock.

        Fentanyl Rop ivacaine Never b lock Minimum effective concentration

        2016-05-10)

        (本文編輯:嚴瑋雯)

        310003杭州,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科(汪昕、祝勝美,汪昕為在職研究生,現(xiàn)在在浙江省人民醫(yī)院工作);浙江省人民醫(yī)院麻醉科(胡雙飛)

        祝勝美,E-mail:smzhu20088@163.com

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