高蕊

山東省精神衛(wèi)生中心病案室，山東濟(jì)南 250014

淺析病案管理的現(xiàn)狀與對(duì)策

高蕊

山東省精神衛(wèi)生中心病案室，山東濟(jì)南 250014

隨著醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，病案在醫(yī)療領(lǐng)域的作用越來(lái)越大，人們對(duì)健康的意識(shí)不斷增強(qiáng)，維權(quán)意識(shí)也逐漸提高，特別是近幾年來(lái)醫(yī)療糾紛案件越來(lái)越多，病案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷加強(qiáng)與改進(jìn)，減少醫(yī)患之間不必要的糾紛。醫(yī)院應(yīng)積極尋求科學(xué)合理的病案管理對(duì)策，并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，強(qiáng)化病案管理，以保障醫(yī)院病案管理的質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院的良好發(fā)展。該文分析了目前我國(guó)醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題提出了醫(yī)院病案管理工作的對(duì)策。

病案管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

病案是醫(yī)務(wù)人員在日常對(duì)患者治療活動(dòng)中所形成的文件，是對(duì)患者疾病與治療情況的真實(shí)記錄文件，不僅是醫(yī)院今后治療該類疾病的重要資料，同時(shí)也是患者病情的主要依據(jù)。病案是醫(yī)院檔案管理的重要組成部分，同時(shí)也是具有法律效應(yīng)的文件，更是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療水平的重要依據(jù)[1]。醫(yī)院病案管理非常復(fù)雜，目前醫(yī)院病案管理還存在一些問(wèn)題，醫(yī)院加強(qiáng)病案管理是減少醫(yī)療糾紛的有效手段，如何科學(xué)合理的管理病案是衡量醫(yī)院管理水平的標(biāo)準(zhǔn)之一。在醫(yī)療事業(yè)逐步發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，分析當(dāng)前病案管理中存在的問(wèn)題，采取有效地措施來(lái)強(qiáng)化病案的管理。該文對(duì)病案管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，并提出了具體對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)院病案管理工作的現(xiàn)狀

1.1 對(duì)病案管理不重視

①醫(yī)院監(jiān)督力度不夠。由于醫(yī)院檔案行政管理工作人員工作敷衍，醫(yī)院未進(jìn)行有效監(jiān)督，導(dǎo)致病案管理中出現(xiàn)為妥善保管、丟失等問(wèn)題；②工作人員問(wèn)題。在醫(yī)院從事病案管理的工作人員有些是從其他崗位調(diào)轉(zhuǎn)而來(lái)，沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，缺乏專業(yè)技能和知識(shí)，從而導(dǎo)致在病案管理中出現(xiàn)問(wèn)題[2]；③責(zé)任不明確。在醫(yī)院病案管理中病案的質(zhì)量保障沒(méi)有明確的規(guī)定，導(dǎo)致出現(xiàn)例如填寫(xiě)錯(cuò)誤、資料不全、信息錯(cuò)誤等問(wèn)題；④醫(yī)院管理層問(wèn)題。醫(yī)院病案管理的檢查中，檢查者和病案管理者約束力和執(zhí)行力度不強(qiáng)，再加上沒(méi)有明確的病案管理規(guī)定，即使病案出現(xiàn)問(wèn)題，也難分清楚是誰(shuí)的責(zé)任。

1.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病案的法制意識(shí)薄弱

①醫(yī)務(wù)人員在填寫(xiě)病案時(shí)不完整、不規(guī)范、不準(zhǔn)確，字跡潦草、隨意涂改、醫(yī)用術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)?shù)?；②病案的記錄和歸檔不及時(shí)；③對(duì)患者的病案不妥善保管，導(dǎo)致病案遺失或被患者自行拿走;④未做好患者病案的保密工作，導(dǎo)致患者的個(gè)人隱私泄漏[3]。

1.3 病案管理觀念落后

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院病案管理需要做到與時(shí)俱進(jìn)，才能不斷推動(dòng)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。雖然現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都引進(jìn)了現(xiàn)代化管理設(shè)備，不過(guò)在實(shí)際病案管理工作中卻存在很多不足。有些管理設(shè)備的優(yōu)勢(shì)無(wú)法顯現(xiàn)，對(duì)病案的管理也沒(méi)有符合醫(yī)院自身程序的辦法，存在漏記、重記等情況，這在很大程度上降低了病案管理工作的質(zhì)量和效率，不利于妥善管控。

2 醫(yī)院完善病案管理的對(duì)策

2.1 提高病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和意識(shí)

醫(yī)院應(yīng)積極開(kāi)展病案管理專業(yè)知識(shí)教育培訓(xùn)等工作，提高工作人員和醫(yī)務(wù)人員病案管理的意識(shí)。①讓醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重要性，病案不僅僅是簡(jiǎn)單的格式化書(shū)寫(xiě)更要注重其內(nèi)容的真實(shí)、完整和科學(xué)性，才能為患者的檢查提供可靠的依據(jù)，給該類疾病的治療提供真實(shí)的信息。②病案管理具有較強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性，同時(shí)涉及多方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，是醫(yī)院檔案管理的重中之重[4-5]。病案管理人員的管理水平直接影響病案管理的質(zhì)量，通過(guò)多渠道的學(xué)習(xí)途徑強(qiáng)化病案管理人員的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員的溝通，做好病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的嚴(yán)格監(jiān)控，提高計(jì)算機(jī)等先進(jìn)設(shè)備的操作水平，病案統(tǒng)計(jì)工作做到真實(shí)、及時(shí)、完整。通過(guò)病案管理人員專業(yè)知識(shí)和管理技能的提高，使醫(yī)院更好地保存有價(jià)值的病案資料，為醫(yī)務(wù)人員方便快捷的找到所需要的病案信息，從而推進(jìn)醫(yī)院不斷的發(fā)展。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理

醫(yī)院管理層要重視對(duì)病案質(zhì)量的管理。在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)中，醫(yī)院管理層大多只重視臨床醫(yī)療的數(shù)量和質(zhì)量，忽視病案的管理，只有在應(yīng)付上級(jí)檢查時(shí)才臨時(shí)抱佛腳整治一下病案管理，大大降低了醫(yī)院管理的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)院管理層要重視病案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和法律知識(shí)，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，以醫(yī)務(wù)人員的書(shū)寫(xiě)規(guī)范和法律意識(shí)[6]。醫(yī)院要提高病案管理的質(zhì)量，病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式轉(zhuǎn)變?yōu)椴“溉娴馁|(zhì)量把控。醫(yī)院管理者需建立完善的病案管理把控制度，成立專門的病案質(zhì)量管理委員會(huì)，并定期組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員工作的檢查，進(jìn)行隨機(jī)抽查病歷，對(duì)醫(yī)院全體人員召開(kāi)病案管理質(zhì)量控制大會(huì)，提出檢查結(jié)果中涉及的問(wèn)題和改進(jìn)措施[7]，層層把關(guān)，使醫(yī)院的病案質(zhì)量管理更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，以促進(jìn)病案管理質(zhì)量的提高。

2.3 完善病案管理技術(shù)與設(shè)備

由于醫(yī)院病案資料的利用越來(lái)越頻繁，每天要接待調(diào)閱、復(fù)印病案資料的醫(yī)護(hù)人員、患者等，使病案管理者的工作任務(wù)越來(lái)越重，若醫(yī)院的病案存放不規(guī)范化，更增加了管理人員的工作負(fù)擔(dān)[8]。因此，醫(yī)院應(yīng)該在病案管理中加強(qiáng)對(duì)病案管理工作的投入，改善硬件設(shè)施，積極引進(jìn)新技術(shù)和新設(shè)備，采用如醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等計(jì)算機(jī)技術(shù)，將現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用于病案管理工作，用電子掃描等技術(shù)保存患者的病案，實(shí)現(xiàn)病案采集、傳遞、存儲(chǔ)等工作網(wǎng)絡(luò)化，多角度建立病案檢索方式，隨時(shí)可在計(jì)算機(jī)終端進(jìn)行病案信息的檢索、查詢等服務(wù)，只有不斷提高病案管理的水平和效率，逐步使病案管理工作達(dá)到規(guī)范化、信息化和法制化，才能高效的為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確、及時(shí)、快捷的病案信息服務(wù)[9]。因此，醫(yī)院廣泛推廣現(xiàn)代信息病案管理才能提高病案管理工作者的效率和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的整體發(fā)展。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，病案管理對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展越來(lái)越重要。盡管當(dāng)前醫(yī)院檔案管理有許多不完善的地方，但隨著醫(yī)療改革的不斷深入，科學(xué)、合理、現(xiàn)代化的病案管理模式正在逐步形成。目前，醫(yī)院對(duì)病案的管理越來(lái)越重視，病案資料的價(jià)值是無(wú)法估量的，加強(qiáng)病案管理既可以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和管理水平的提高，還能為臨床教學(xué)和醫(yī)療科研提供寶貴的資料，進(jìn)而推動(dòng)社會(huì)的發(fā)展。

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[2]蒙潔.某院病案管理現(xiàn)狀與對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013, 11(31):579-580.

[3]邊志英.淺析當(dāng)前醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及改進(jìn)對(duì)策[J].求醫(yī)問(wèn)藥,2013,11(1下半月刊):414-415.

[4]葉蘋(píng).病案管理的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,4 (24):67-68.

[5]王洪強(qiáng).醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及對(duì)策[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2011, 9(5):50-52.

[6]盧麗嬪.新時(shí)期病案檔案管理中存在的問(wèn)題及其對(duì)策研究[J].中國(guó)管理信息化,2015,18(3):199-200.

[7]秦占霞,宋艷麗.新時(shí)期醫(yī)院病案檔案管理的對(duì)策分析[J].科技資訊，2013(1):234.

[8]王豹.新時(shí)期醫(yī)院病案檔案管理的對(duì)策分析[J].辦公室業(yè)務(wù),2014(6):179-180.

[9]蔣燕.新時(shí)期加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理與病案管理的對(duì)策分析[J].辦公室業(yè)務(wù),2012(9):46.

Analysis of Status and Strategies of Medical Record Management

GAO Rui

Medical Record Room,Shandong Mental and Health Center,Jinan,Shandong Province,250014 China

With the rapid development of medical enterprise,the effect of medical record is more and more important,people’s health awareness is constantly enhanced,and the right-maintenance awareness is gradually improved,especially in recent years,the medical disputes are more and more,the ward management,as an important component of hospital management,also needs to keep up with the times,and we should constantly enhance and improve the work and reduce the unnecessary disputes between the nurses and patients,and the hospital should actively search for the scientific and rational ward management strategies,intensify the ward management combined with the current development trend in the medical industry thus ensuring the quality of hospital ward management and promoting the hospital health development,and the paper analyzes the status and issues of the hospital ward management in our country and puts forwards the strategies of the hospital ward management work according to the issues.

Ward management;Status;Strategies

R197.3

A

1672-5654（2017）02（c）-0118-02

2016-11-29）

高蕊（1969.3-），女，山東濟(jì)南人，本科，研究方向：病案管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.118