■ 杜杏利 高 歡 李 卉 廖家智 徐永健 陳安民

國內外醫(yī)聯(lián)體及分級診療構建模式對比與思考

■ 杜杏利①高 歡①李 卉①廖家智①徐永健①陳安民①

醫(yī)聯(lián)體 分級診療 醫(yī)療資源下沉 資源配置

國外醫(yī)聯(lián)體及分級診療在多年的實踐經驗推動下已成為相對先進、成熟、全面的醫(yī)療體系。而在國內，由于已形成的就醫(yī)習慣與現(xiàn)實條件的雙重制約，嚴格的分級診療制度難以一步到位。目前國內將醫(yī)聯(lián)體作為分級診療制度的載體，優(yōu)化配置管理醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務效能、構建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的診療模式。通過對比國內外醫(yī)療體系及分級診療，借鑒相對先進、成熟、全面的實踐經驗對國內推進分級診療及醫(yī)聯(lián)體提出針對性建議。

1 我國醫(yī)聯(lián)體建設模式與發(fā)展近況

1.1 醫(yī)聯(lián)體基本概念

布局、提升醫(yī)療服務體系整體效能的建設醫(yī)聯(lián)體方式，通過技術幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術輻射和帶動作用[1]。

2017年4月26日，國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，指出要逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（multi-hospital systems, MHS)簡稱醫(yī)聯(lián)體，指遵照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合成縱向的醫(yī)療集團，由1～2所大型公立醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成，實現(xiàn)引導患者分層就診，促進上級醫(yī)院帶動下級醫(yī)院發(fā)展，形成上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和制度創(chuàng)新，解決醫(yī)療資源配置不合理、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，各大綜合醫(yī)院發(fā)揮龍頭作用，結合自身技術優(yōu)勢地位，積極探索有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結構

1.2 醫(yī)聯(lián)體基本模式

醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)改蘊育的新產物，有其自主的生命力并承擔其獨特的醫(yī)療作用[2]。在國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的文件中,明確將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網絡這4種主要組織模式。其中醫(yī)聯(lián)體形式可劃分為緊密型、半緊密型和松散型3種主要模式。松散型醫(yī)聯(lián)體是基于成員(醫(yī)院、個體醫(yī)生、保險機構和其他健康服務機構)之間形成合同關系共同組成的合作網，以技術為紐帶，進行聯(lián)合體內信息互認、技術合作、人員物資定向幫扶，成員個體之間擁有較大的自主權[3]。緊密型醫(yī)聯(lián)體則是以產權為紐帶，以實現(xiàn)利益責任共同體為目標進行經濟利益一體化，對人才、設備、管理深度整合，統(tǒng)一管理。兩者之間的模式即為半緊密型。

2 國外醫(yī)療合作體系模式研究概述

第二次世界大戰(zhàn)后，西方國家人口老齡化趨勢及政府醫(yī)療投入不足，不斷刺激醫(yī)療服務的“缺口”越裂越大，同時醫(yī)療保險制度尚不完善，共同促使私人資本投資的盈利性私立醫(yī)院雨后春筍般迅速發(fā)展起來[4]。在此背景下，醫(yī)療合作體系，即醫(yī)聯(lián)體，應運而生。

目前國外醫(yī)療合作體系模式可劃分為虛擬聯(lián)合與實體聯(lián)合。虛擬聯(lián)合指以技術、管理為樞紐實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，如策略聯(lián)盟、服務等級網絡、委托管理、集團式聯(lián)合體等模式；實體聯(lián)合即設立獨立法人機構，整合資產及所有權進行統(tǒng)一管理，例如成立實體區(qū)域醫(yī)療中心、聯(lián)合兼并式醫(yī)院集團等[5]。

嚴格的分級診療及轉診制度，是國外聯(lián)合醫(yī)療體系的核心。以英國為例，根據區(qū)域醫(yī)療需求等級劃分，建成“社區(qū)醫(yī)療服務-地區(qū)醫(yī)院-教學醫(yī)院”三級醫(yī)療網絡[5]。社區(qū)醫(yī)院提供日常醫(yī)療保健及門診，二級醫(yī)院承擔救治急診及重大意外事故患者，三級醫(yī)院解決疑難雜癥及緊急事故的處理?；颊呤紫刃柙谔峁╅T診服務的私人診所或初級醫(yī)療機構就診，在開業(yè)醫(yī)生（全科醫(yī)生）確定無法繼續(xù)診療的情況下開具轉診單，才能進一步前往綜合醫(yī)院診療。國外完善、成熟的分級診療制度，基于優(yōu)秀的基層衛(wèi)生人力資源、明確的醫(yī)療機構功能定位、信息互認的醫(yī)療服務網絡系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設的借力和大力的政府財力物力投入[6]。

3 同濟醫(yī)院創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體探索

目前，我國各地級市都開展實踐醫(yī)聯(lián)體模式探索工作,如“上海瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”等[4]。以湖北省武漢市華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱同濟醫(yī)院）為例，已實踐城市醫(yī)院聯(lián)盟、遠程醫(yī)療、對口支援、醫(yī)院逐級托管等初步構建醫(yī)聯(lián)體的探索任務。

3.1 城市圈醫(yī)院聯(lián)盟共享共贏

同濟醫(yī)院著力打造醫(yī)療技術協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理經驗交流、區(qū)域性信息化、學術交流、成本控制、科研資源共享、國際交流等8大平臺，增強醫(yī)院的輻射力和影響力，構建便民、為民、利民的醫(yī)療聯(lián)盟。2010年12月30日，以同濟醫(yī)院為龍頭的44所醫(yī)院簽署了武漢城市圈“兩型醫(yī)院”聯(lián)盟框架協(xié)議。同濟醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭作用，履行以下職責：派出技術團隊，指導中小醫(yī)院薄弱的?？平ㄔO；聯(lián)盟內的醫(yī)療技術骨干優(yōu)先免費到同濟培訓專業(yè)；向聯(lián)盟醫(yī)院提供出國培訓、交流的機會；同濟醫(yī)院的大型尖端科研設備將向聯(lián)盟免費開放；不同醫(yī)院的醫(yī)生可與同濟醫(yī)院共同參與、申報科研課題；派出醫(yī)療團隊進駐中、小醫(yī)院技術幫扶；地、市、州的患者在當地即能享受到雙向轉診的優(yōu)質醫(yī)療服務。2011-2017年，同濟醫(yī)院免費接受44所聯(lián)盟醫(yī)院共計2400余名醫(yī)療技術和管理人員來同濟醫(yī)院培訓，接待聯(lián)盟醫(yī)院260余批1600多人次的短期交流，多年來共組織80余名院長及管理干部技術人員赴德參加中德醫(yī)學協(xié)會年會。

3.2 開展遠程醫(yī)療實現(xiàn)技術幫扶

2012年同濟醫(yī)院作為核心醫(yī)院參與“2+17”遠程醫(yī)療項目，接入17所縣級醫(yī)院。建立基于省級平臺的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，并建立全省統(tǒng)一的結算系統(tǒng)、統(tǒng)一完善的專家?guī)?，實現(xiàn)科室對科室的常態(tài)化遠程醫(yī)療。以互聯(lián)網為抓手，以醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院為核心，以自由聯(lián)盟、共享共贏的方式整合醫(yī)療資源，從而提升核心醫(yī)院專家的專業(yè)效率、價值和質量，提高合作醫(yī)院的醫(yī)療服務能力和專業(yè)水平[7]。

3.3 醫(yī)院對口支援提升基層實力

同濟醫(yī)院自2015年起，逐步與巴東縣人民醫(yī)院、福建省寧德市醫(yī)院、江西省信豐縣人民醫(yī)院、河北大學附屬醫(yī)院簽訂對口支援協(xié)議，建立長期穩(wěn)定的對口支援關系。在制定系列規(guī)章制度，規(guī)范和保障對口支援工作的基礎上，開展多項支援活動：免費接受下級醫(yī)院派出的管理干部短期輪訓和專業(yè)技術骨干培訓學習；選派不同專業(yè)臨床駐點指導業(yè)務工作；定期組織由不同專業(yè)的專家團隊赴乙方開展大型義診活動；建立信息互通共享平臺，開展以病理和影像診斷為主的遠程會診及以專業(yè)技術人員業(yè)務學習和管理干部培訓為主要內容的遠程教學；不定期組織醫(yī)療、護理、院感、藥劑、質管等部門管理專家赴乙方進行短期指導和講學。策劃多類支援項目：萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程、“616”工程對口支援、博士服務團、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、武陵山對口支援、國家醫(yī)療巡回隊、援疆援藏工作等，精準幫扶支持受援醫(yī)院基礎建設、學科建設等全面發(fā)展。多年來同濟醫(yī)院向對口支援醫(yī)院來共派駐長期專家共計260余名，完成門診量約94萬余人次，完成手術量1.3萬余臺次，開展業(yè)務培訓約7.2萬余人次，開展新技術新業(yè)務項目60余項。支援工作獲得了地方政府、受援醫(yī)院和衛(wèi)生部門的高度認可。

3.4 逐級托管助力分級診療

同濟醫(yī)院通過充分發(fā)揮品牌醫(yī)院的龍頭作用“以大帶中、以中帶小”，自2011年起先后托管了咸寧市中心醫(yī)院、海南省文昌市人民醫(yī)院、黃州區(qū)人民醫(yī)院、湖北省直屬機關醫(yī)院等4所地市級醫(yī)院，并通過不斷幫助基層醫(yī)療機構發(fā)展，變“輸血”為“造血”，幫助下級醫(yī)院改革管理機制，提高管理效率，使品牌醫(yī)院的優(yōu)秀文化、管理、技術、人才、資源等與各級醫(yī)院共享[8]。同時促進被托管醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展上水平、干部職工受鼓舞，人民群眾也能從中得實惠。

4 醫(yī)聯(lián)體及分級診療問題與思考

醫(yī)聯(lián)體是分級診療的一種實現(xiàn)形式，分級診療、急慢分治、上下聯(lián)動、雙向轉診、為區(qū)域居民提供醫(yī)療健康一體化服務是終極目標。三級醫(yī)院需借鑒國外優(yōu)秀的實踐經驗，并結合國內醫(yī)聯(lián)體建設特色，使醫(yī)聯(lián)體及分級診療制度更加完善。經過多方對比與探索思考，我國實現(xiàn)分級診療有以下3個主要問題有待解決。

4.1 如何避免“上轉容易，下轉難”

雙向轉診的病源分流合理性是要達到“就診平衡狀態(tài)”，“爆滿”和“空滯”會產生更多的社會矛盾?！吧限D容易，下轉難”的現(xiàn)象究其原因，一是政策不對接、服務不連續(xù)。沒有完整的“雙向轉診”政策引導，醫(yī)保政策、用藥規(guī)章制度、檢查檢驗結果互認機制等都存在不足，患者轉至基層醫(yī)院后享受不到連續(xù)性、同質化的醫(yī)療服務，更多患者選擇拒絕向下轉診治療[9]。二是協(xié)調機構不健全，“信息孤島”現(xiàn)象依然存在?；颊咿D診至基層醫(yī)院的“高速公路”未打通，向下轉診變得難上加難。三是醫(yī)療機構定位不準確，存在“大小病通吃”“虹吸”患者的現(xiàn)象；同時基層醫(yī)院“先天不足”，技術力量薄弱、人力資源匱乏，加劇了不平衡的現(xiàn)象。

我國應借鑒國外嚴格的分級診療制度的實踐經驗，激活雙向轉診下轉動力。國家層面應制定分級轉診的有效約管機制，使分級轉診制度開展時有據可依，有證可循，明確各級醫(yī)院的醫(yī)療角色定位，分工協(xié)作，建立會、轉診檔案，提高分級轉診工作質量和效率，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[10]；同時建立合理的下轉補償機制，醫(yī)療專家下沉“綠色”通道，短期提高基層醫(yī)院醫(yī)護人員的綜合能力。三級醫(yī)院應充分發(fā)揮龍頭作用，主動與基層醫(yī)院形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，通過技術支持、設備共享等方式形成強有力的支撐。這樣不僅可釋放三級醫(yī)院門診、基礎醫(yī)療的壓力，實現(xiàn)基層首診、分級診療、雙向轉診的新秩序，還可以強化人民對基層社區(qū)醫(yī)療機構的信任。

4.2 如何保持各級醫(yī)院參與的積極性

醫(yī)聯(lián)體管理模式有別于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理，要想協(xié)調好醫(yī)聯(lián)體與內部成員及外界的關系，保證各級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體的積極性，就必須強化政府的主導作用。在實施和推進醫(yī)聯(lián)體建設的過程中，首先應加強政策引導扶持、各部門協(xié)同推進，為雙向轉診的分級診療制度掃清障礙，平衡醫(yī)聯(lián)體各方利益，打破利益藩籬,避免內部之爭，“因地制宜”選擇適合自身發(fā)展的新模式，在更高的平臺上整合成有機聯(lián)系的醫(yī)聯(lián)體。其次，政府應給各方醫(yī)聯(lián)體“簡政放權”，僅負責對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管及宏觀調控，使其規(guī)范化、制度化，在規(guī)定核心醫(yī)院與配對基層醫(yī)院數量的前提下，提倡各方個體醫(yī)院自愿結合，并給予醫(yī)聯(lián)體自助管理權[11]。

4.3 如何將衛(wèi)生人才留在基層醫(yī)療機構

三級醫(yī)院在“虹吸”患者的同時，也在“虹吸”基層優(yōu)秀醫(yī)療人才，使得原本就在工作環(huán)境、人力資源、學術發(fā)展前景、技術力量處于“先天不足”地位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成為大型醫(yī)院人才培訓的“基地”和“跳板”，加重了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺狀況[9]。面對如此惡性循環(huán)，三級醫(yī)院應在完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓體系、提升基層醫(yī)療實力的同時，為基層醫(yī)療機構的衛(wèi)技人員提供免費的進修機會、開展學術講座，并定期選派各科專家前往基層醫(yī)院展開義診、教學查房和?？平ㄔO等活動，建立專家激勵制度，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)療人才“下沉”，形成上下聯(lián)動、緊密結合的醫(yī)聯(lián)體。

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Comparison and consideration of the model of healthcare alliance based hierarchical medical system mode internal and abroad /

DU Xingli, GAO Huan, LI Hui, LIAO Jiazhi, XU Yongjian, CHEN Anmin// Chinese Hospitals. -2017,21(12):40-42

medical alliance, hierarchical medical system, medical resource flow to primary healthcare institute, resource allocation

Hospital alliance based hierarchical medical system is advance and mature in foreign countries under the impetus of many years of practical experience, while it is difficult to take place in China because of the dual restrictions of medical practice and reality. At present, healthcare alliance is used to optimize the allocation of medical resources and improving the management efficiency of medical services, construction of minor illness in the community, serious illness in hospitals, rehabilitation back to the community "model of diagnosis and treatment as the vehicle of hierarchical medical system in China. Suggestions on how to promote hierarchical medical system and construct healthcare alliance in China are presented after comparing the medical system and hierarchical medical system internal and abroad.

Author's address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jiefang Road, Wuhan,430030, Hubei Province, PRC

①華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號

廖家智：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院教授E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn

2017-08-21](責任編輯 王遠美)