530022廣西南寧市第一人民醫(yī)院兒科

目前國(guó)內(nèi)外還沒有明確的心肌受損診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是兒童心肌損傷的診斷目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。參照第6版《兒科學(xué)》教科書對(duì)新生兒心肌損害的界定及病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定滿足以下5條中的3條者入選：①心音低鈍，循環(huán)功能差，需多巴胺才能維持；②心力衰竭；③胸片顯示心臟大；④ECG顯示嚴(yán)重心率紊亂，多源性早搏，多源性紊亂性心動(dòng)過速，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，異常Q波；⑤心肌損害生化指標(biāo)CK-MB或cTnI異常升高。目前絕大多數(shù)研究以肌鈣蛋白I升高(＞0.10 μg/L)作為診斷心肌損傷的標(biāo)志。Makaryus等發(fā)現(xiàn)異常血清肌鈣蛋白存在假性增高[1]，可能是體內(nèi)自身抗體和循環(huán)抗體的作用，還可能存在其他一些未被發(fā)現(xiàn)的不確定因素，故肌鈣蛋白是否可作為心肌損傷，包括兒童危重癥心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)還需要更深入的研究。本文就心肌損傷診斷相關(guān)的生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展做如下綜述。

心肌損傷的生物標(biāo)志物研究概要

在疾病不同階段，心肌損傷標(biāo)志物不同，同時(shí)血中濃度也在不斷變化。臨床上診斷心肌損傷的重要工具為心肌生化標(biāo)志物。其能夠?qū)π墓δ苷系K進(jìn)行精確探測(cè)，且能準(zhǔn)確預(yù)估危重癥患者的預(yù)后。臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要工作之一為選擇早期診斷缺血性心肌損傷的生化標(biāo)志物[2-3]。

目前臨床常用心肌損傷的生物標(biāo)志物：①心肌酶譜：目前臨床上與心肌損害相關(guān)的酶學(xué)檢查為血清心肌酶譜。相關(guān)資料表明，當(dāng)新生兒出現(xiàn)窒息時(shí)，缺血缺氧性心肌損害，LDH升高的敏感性為100%，CK-MB特異性為100%。但患者在心肌損傷發(fā)作的6 h以前和36 h后具有較低的敏感度，對(duì)心肌微小損傷不敏感[4]。②肌鈣蛋白：心肌收縮主要蛋白為肌鈣蛋白(cTn)，在心肌細(xì)胞膜完整時(shí)，cTn無(wú)法透過細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，因此在健康人群的血內(nèi)不含或者含有極低量的cTnT及cTnI。心肌細(xì)胞因?yàn)楦鞣N原因受到損傷，發(fā)生細(xì)胞膜破損4～12 h血中CTnI、CTnT升高，會(huì)持續(xù)4～10 d[5]，被認(rèn)為是現(xiàn)階段對(duì)心肌損傷診斷的確定標(biāo)志物，在眾多標(biāo)志物中其特異性最高。③早期生化標(biāo)志物：a.超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)：能夠?qū)C(jī)體炎性反應(yīng)進(jìn)行更加敏感的反映，在正常人群的血清中hs-CRP水平很低，且半衰期不長(zhǎng)，一般來說也不會(huì)受到激素與全血等因素影響，hs-CRP水平的升高程度與炎癥程度之間存在正相關(guān)關(guān)系[6]。b.肌紅蛋白(Myo)：主要分布于患者的骨骼肌與心肌，屬于氧結(jié)合血紅蛋白，目前臨床上已經(jīng)將Myo作為常規(guī)檢測(cè)早期心肌損傷的標(biāo)志物。但診斷窗口期較短，主要用于陰性排除[7，8]。c.碳酸酐酶Ⅲ(CAⅢ)：僅僅在人類的骨骼肌細(xì)胞中存在，患者血清中的CAⅢ水平不會(huì)受到心肌損傷的影響。臨床區(qū)別骨骼肌與心肌損傷可以通過測(cè)定Myo/CAⅢ的比值來確定[9]。d.心肌球蛋白輕鏈-1(CMLC-1)：心肌球蛋白由兩條重鏈(MHC)和兩對(duì)輕鏈(MLC-Ⅰ和MLC-Ⅱ)組成，是一種新的診斷心肌損傷、缺血、壞死的高敏感性、高特異性的血清學(xué)標(biāo)志，且與肌紅蛋白、骨骼肌球蛋白輕鏈等無(wú)交叉反應(yīng)[10-12]。e.白細(xì)胞介素-Ⅰ受體拮抗劑(IL-1Ra)：IL-1Ra由多種細(xì)胞分泌，作為IL-1的特異性拮抗因子，其主要的作用類似于急性期反應(yīng)蛋白(ARP)的天然IL-1家族抗炎蛋白，能夠抑制IL-1α、IL-1β的活性，并且對(duì)IL-1相關(guān)的炎癥及免疫反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)[13-16]，同其他ARP相同，IL-1Ra在AMI期間升高，其升高水平與疾病預(yù)后有關(guān)。靈敏度高于CRP，但I(xiàn)L-1Ra也出現(xiàn)在其他炎性反應(yīng)和組織壞死，故其特異性不高。④心肌缺血性標(biāo)志物：a.心型脂肪酸結(jié)合酶(HFABP)：廣泛存在于心肌、脂肪細(xì)胞以及腦神經(jīng)元中，特異性表達(dá)于心肌細(xì)胞內(nèi)，心肌細(xì)胞受損早期即可在外周血中檢測(cè)到。一般來說1～3 h開始升高，4～8 h達(dá)到峰值，12～24 h恢復(fù)正常水平，因而能夠?qū)π募∈軗p進(jìn)行評(píng)估[17]。b.糖原磷酸化酶：有糖原磷酸化酶同工酶腦型(GPBB)、糖原磷酸化酶同工酶肌型、糖原磷酸化酶同工酶肝型3種。相關(guān)研究表明[18]，GPBB對(duì)心肌損傷具有高度的敏感性和特異性，但單獨(dú)GPBB檢測(cè)不能完全達(dá)到要求，這就需要將GPBB等早期標(biāo)志物和確定標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用。c.缺血修飾白蛋白(IMA)：近年來在心肌缺血損傷檢測(cè)項(xiàng)目中，IMA是具有理想標(biāo)志物的標(biāo)志，在心肌壞死指標(biāo)陰性時(shí)，IMA表現(xiàn)出極高的敏感性，能在心肌缺血早期可逆階段被檢出。d.B尿鈉肽(BNP)：由于血中BNP濃度不會(huì)受到腎臟功能的影響，因此能夠更好地反映出心力衰竭時(shí)心室壓力升高及容積增加的狀況[19]。

總結(jié)及展望

現(xiàn)階段，臨床對(duì)心肌損傷早期標(biāo)志物的研究中關(guān)注到H-FABP、GPBB、IMA及BNP，這些指標(biāo)有助于早期診斷心肌損傷。但在相關(guān)研究中，H-FABP大多被腎臟清除，慢性腎衰竭患者血漿中H-FABP含量明顯升高。因此，臨床上應(yīng)用這些生化標(biāo)志物早期診斷心肌損傷時(shí)要考慮患者腎功能狀況，以提高對(duì)患者診斷、治療和臨床監(jiān)測(cè)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。

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