王思淼

長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林長(zhǎng)春 130032

臨床決策是醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面臨的問題，醫(yī)生需要根據(jù)個(gè)體的特性制定有針對(duì)性的治療措施。真實(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)可以幫助醫(yī)護(hù)人員在各種不確定因素下做出更加合理的臨床決策。然而，如何在數(shù)目眾多，魚目混雜的信息中及時(shí)獲取真實(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并將其應(yīng)用在相應(yīng)的患者診療上，仍然是目前未能解決的問題。伴隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)藥軟件公司都開發(fā)了臨床決策系統(tǒng)輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策。但這些臨床決策系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索方面的研究仍不盡如人意。大部分的臨床決策系統(tǒng)只是引入了臨床路徑或醫(yī)學(xué)詞匯詞典，極少數(shù)系統(tǒng)會(huì)包含部分文獻(xiàn)作為診斷參考依據(jù)，然而，這些文獻(xiàn)并不能夠做到實(shí)時(shí)更新并且為不同患者提供有針對(duì)性地診斷意見。電子健康記錄是目前世界各國(guó)廣泛應(yīng)用的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，如何將醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)合理的插入電子健康記錄中是目前研究的熱點(diǎn)。

1 循證醫(yī)學(xué)與電子健康記錄

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM），是應(yīng)用當(dāng)前最佳的臨床研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，患者意愿做出的關(guān)于個(gè)體患者最佳的治療護(hù)理決策。EBM無(wú)法取代醫(yī)生的臨床技能與經(jīng)驗(yàn)，但它強(qiáng)調(diào)要將臨床決策建立在最前沿的醫(yī)學(xué)研究之上。

美國(guó)許多先進(jìn)的醫(yī)學(xué)研究中心和醫(yī)院擁有世界上最先進(jìn)的設(shè)備,與其他國(guó)家相比，美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用最高。但證據(jù)顯示，在這些醫(yī)療活動(dòng)中，近30%的醫(yī)療支出是不必要的。近50%的患者沒有得到最有效的治療[1]。循證醫(yī)學(xué)旨在改善患者的醫(yī)療保健現(xiàn)狀，增加醫(yī)生的知識(shí)儲(chǔ)備?；谧C據(jù)的醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)療結(jié)果的有效率將提高近30%。

隨著近幾十年來(lái)科學(xué)研究的深入發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)被大多數(shù)醫(yī)療工作者視為黃金標(biāo)準(zhǔn)。它被認(rèn)為是提高患者治療質(zhì)量的最有效工具。大多數(shù)醫(yī)生對(duì)EBM的應(yīng)用持有積極態(tài)度。將臨床經(jīng)驗(yàn)，最新醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和患者信息相結(jié)合是臨床決策的最終目標(biāo)。目前，醫(yī)療工作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，患者的個(gè)人情況是診療方式的主要選擇依據(jù)。而循證醫(yī)學(xué)中的臨床證據(jù)仍遲遲未能納入常規(guī)醫(yī)療活動(dòng)中，其原因如下：①醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)更新速度較快，消息來(lái)源廣泛，如何在無(wú)序的信息中篩選出最佳的且適合患者癥狀的證據(jù)是目前最主要的問題。②醫(yī)療工作者工作量龐大，醫(yī)生無(wú)法實(shí)時(shí)獲取最新文獻(xiàn)證據(jù)。③文獻(xiàn)檢索技巧不夠?qū)I(yè)，醫(yī)護(hù)人員很難獲取全面的患者相關(guān)文獻(xiàn)信息。

電子健康記錄（Electronic Health Record，EHR）是用于收集患者的疾病既往史，過敏信息，實(shí)驗(yàn)室測(cè)試結(jié)果，醫(yī)保信息，免疫狀況，家族史等個(gè)人信息的系統(tǒng)，理想化的EHR可在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)信息共享。有研究表明，基于EBM的EHR系統(tǒng)可以顯著改善高血壓的治療療效[2]。也就是說向醫(yī)療工作者提供臨床研究證據(jù)，可以有效幫助醫(yī)生做出更佳的臨床決策。

2 中美EBM研究證據(jù)與EHR整合現(xiàn)狀

EHR中依據(jù)患者個(gè)體情況的EBM研究證據(jù)的查詢分3種方式，醫(yī)療工作者的手動(dòng)檢索，半自動(dòng)檢索以及自動(dòng)檢索。以下將通過有代表性的EHR來(lái)詳細(xì)介紹3類檢索方式。

2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的手動(dòng)查詢

2.1.1 Star Panel(SP)SP是美國(guó)一個(gè)常用的EHR軟件系統(tǒng)。技術(shù)人員在2004年開發(fā)了EBM文獻(xiàn)請(qǐng)求功能。醫(yī)生在使用SP時(shí)，可以將他們的問題以及待診治患者的詳細(xì)信息通過鏈接的形式傳遞給信息檢索專家。專家在了解問題的背景后，進(jìn)行醫(yī)療證據(jù)檢索。最后，他們將結(jié)果返回給SP的消息欄中供醫(yī)生獲取。在SP中，由檢索專家代替醫(yī)生進(jìn)行檢索的方式可以提高檢索效率并提供最全面的文獻(xiàn)證據(jù)。然而，檢索人員在與醫(yī)生的溝通上可能存在一定知識(shí)障礙，很難獲取醫(yī)生所需的符合患者需求的準(zhǔn)確信息。

2.1.2 Clinical-e美國(guó)匹茲堡大學(xué)圖書管理員開發(fā)了一種臨床信息檢索工具—Clinical-e用來(lái)幫助醫(yī)療工作者直接在EHR中檢索信息。他們將圖書館搜索平臺(tái)Velocity嵌入到EHR中。Velocity中使用的資源來(lái)自在于在線數(shù)據(jù)庫(kù)，如the Cochrane Database of Systematic Re views,the American College of Physicians Pier等。臨床醫(yī)生無(wú)需進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇，他們可以同時(shí)輕松訪問許多在線數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的半自動(dòng)查詢

CDAPubMed是一種新的網(wǎng)頁(yè)版網(wǎng)絡(luò)搜索引擎。它不需要醫(yī)療工作者構(gòu)建結(jié)構(gòu)化的檢索語(yǔ)句，可以允許醫(yī)師直接將患者全部信息上傳到HL7-CDA文件中。醫(yī)護(hù)人員可以在反饋的關(guān)鍵詞中選擇主要查詢的問題，CDAPubMed瀏覽器將根據(jù)患者電子健康記錄將相關(guān)文獻(xiàn)返還給醫(yī)護(hù)人員。然而，這項(xiàng)研究還有一些方面需要改進(jìn)；①醫(yī)生必須將本地文件上傳到CDAPubMed Web瀏覽器中；②醫(yī)生需要選擇關(guān)鍵字并手動(dòng)啟動(dòng)查詢；③該方法只能通過PubMed搜索引擎獲取MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)。

2.3 數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)查詢

信息按鈕（Infobutton）為滿足臨床醫(yī)生的文獻(xiàn)信息需求，研究人員在過去幾十年中開發(fā)了許多方案來(lái)檢索EHR系統(tǒng)中的患者相關(guān)資源，在美國(guó)，經(jīng)常被大家提及的信息按鈕就是其中之一。信息按鈕有許多種類型，但其研發(fā)目的是一致的：都是用于從EHR中的在線知識(shí)資源里檢索出患者病史的相關(guān)信息來(lái)進(jìn)行臨床決策。信息按鈕在知識(shí)快速增長(zhǎng)的今天，已經(jīng)被認(rèn)為是可以自動(dòng)獲取最新的科研成果與診療方法的智能化“按鈕”，是EHR，臨床決策中不可或缺的一部分。多項(xiàng)研究表明，這些“按鈕”可以完善醫(yī)護(hù)人員的決策并提高醫(yī)療效率。

中國(guó)在EBM研究證據(jù)與各醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的整合研究相對(duì)較少，各項(xiàng)研究尚處于初級(jí)階段。目前我國(guó)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)中心正在對(duì)信息按鈕進(jìn)行研究。他們將基于Pubmed的信息按鈕分為3個(gè)部分，分別為“微生物檢索按鈕”“藥敏檢索按鈕”以及“搜索知識(shí)按鈕”。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)信息中心將信息按鈕應(yīng)用于國(guó)家人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，智能化的檢索極大地提高了平臺(tái)的健康信息檢索與共享能力[3]。然而，將EBM研究證據(jù)嵌入到EHR中還有待開發(fā)。

3 將EBM整合到EHR中所面臨的挑戰(zhàn)

互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展允許醫(yī)療工作者以更簡(jiǎn)便的方式獲得在線資源。然而，在EHR系統(tǒng)中使用患者疾病的相關(guān)文獻(xiàn)仍然很低。根據(jù)上述3種EHR系統(tǒng)中文獻(xiàn)的檢索方式的探討，目前使用的EHR系統(tǒng)可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行修改。

3.1 及時(shí)并在適當(dāng)時(shí)間插入文獻(xiàn)信息

在EHR中，分別使用了手動(dòng)檢索，半自動(dòng)檢索和自動(dòng)檢索這3種文獻(xiàn)檢索的方式，這些方式將醫(yī)療工作者的工作流程打亂。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為這些檢索方式容易分散注意力。如何在合適的時(shí)間及時(shí)的向EHR中插入文獻(xiàn)是未來(lái)軟件開發(fā)的重點(diǎn)。

3.2 在EHR中插入正確的和最新的文獻(xiàn)資源

從EHR系統(tǒng)中檢索的文獻(xiàn)常會(huì)被醫(yī)護(hù)人員所質(zhì)疑。諸如“這些資源多久更新一些？他們多久修改一次，他們有權(quán)威嗎”醫(yī)護(hù)人員總是對(duì)此抱以懷疑。因此，如何確保信息是臨床實(shí)踐所需的正確資源是目前EHR系統(tǒng)需要修改的第二個(gè)方面。檢索系統(tǒng)中使用的數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)該嚴(yán)格篩選并經(jīng)常更新。

3.3 上下文關(guān)聯(lián)資源檢索

上述所有檢索方法無(wú)法檢索更詳細(xì)的基于患者的信息。例如，Infobutton可以適應(yīng)用戶的臨床背景，如患者所需的藥物劑量，患者年齡和性別等皆可納入信息檢索程序。然而，患者狀況如葡萄糖水平，腎功能等卻沒有列入考慮之列。因此，未來(lái)的研究應(yīng)該側(cè)重于基于情境的資源檢索。

3.4 國(guó)內(nèi)對(duì)此項(xiàng)研究力度應(yīng)增強(qiáng)

目前，我國(guó)從事EBM文獻(xiàn)檢索與EHR整合的科研人員較少，且相對(duì)集中。該類研究未受到各方面的重視。未來(lái)不僅需要政府的支持，更需要衛(wèi)生信息研究專家與醫(yī)護(hù)人員共同合作，將EBM在EHR中的作用凸顯放大。

4 總結(jié)

目前中美在EHR系統(tǒng)中的文獻(xiàn)檢索仍處于發(fā)展初期階段，對(duì)于這方面的軟件開發(fā)存在很多亟待改善的問題。雖然在美國(guó)Infobutton已經(jīng)成為了一個(gè)研究熱點(diǎn)，但在中國(guó)，該項(xiàng)研究較少，剛處于起步階段。EHR系統(tǒng)中文獻(xiàn)的植入與實(shí)時(shí)更新將是未來(lái)的一個(gè)研究方向。

[1]Blue Cross BlueShield Association.(2012).Building Tomorrow’s Healthcare System：The Pathway to High-Quality,Affordable Care in America.

[2]Samal L,Linder JA,Lipsitz SR,et al.Electronic health records,clinical decision support,and blood pressure control[J].The American Journal of Managed Care,2011，17（9）,626-632.

[3]何毅,王曙光,劉文浩.Infobutton在國(guó)家人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2016,11（1）：80-83.