孫巍 嚴(yán)明

借鑒國外經(jīng)驗(yàn)規(guī)范我國醫(yī)生處方行為的措施研究

孫巍 嚴(yán)明

列舉和分析影響醫(yī)生處方行為的因素，介紹國外規(guī)范醫(yī)生處方行為所采取的措施及總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)。通過總結(jié)國外對(duì)醫(yī)生處方行為采取的成功規(guī)范措施，研究我國規(guī)范處方行為的對(duì)策，從而對(duì)我國規(guī)范醫(yī)生處方行為提出建議。

處方行為；影響因素；國外規(guī)范措施

多年來，我國醫(yī)療費(fèi)用的增速高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。醫(yī)療費(fèi)用的過快不合理增長，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，這一現(xiàn)象引發(fā)了社會(huì)的廣泛關(guān)注，其中醫(yī)生處方行為是否規(guī)范顯得尤為重要。所謂規(guī)范醫(yī)生處方行為，目的就是使醫(yī)生在不受經(jīng)濟(jì)利益等外部因素影響下，完全從患者的體征、病情和支付能力等方面考慮，在充分尊重患者權(quán)益的基礎(chǔ)上，運(yùn)用自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者所采取的合理有效處方行為[1]。我國從2002年開始陸續(xù)頒布了一系列規(guī)章文件試圖規(guī)范醫(yī)生的處方行為，但具體實(shí)施時(shí)仍存在不少問題?，F(xiàn)分析了目前我國影響醫(yī)生處方行為的相關(guān)因素，參考了國外對(duì)于處方行為規(guī)范的相關(guān)措施經(jīng)驗(yàn)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)生處方行為規(guī)范化，節(jié)約處方監(jiān)管成本提供參考措施。

1 影響我國醫(yī)生處方行為的因素

處方行為是醫(yī)生在醫(yī)療過程中，在受社會(huì)宏觀環(huán)境、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)保制度和醫(yī)院規(guī)章制度約束下，結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)而表現(xiàn)出來的醫(yī)療行為[2]。醫(yī)生的處方行為有其個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、非標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，決定我國醫(yī)生處方行為的因素主要有以下幾點(diǎn)：

1.1 患者因素

在我國有部分患者存在“看病一定要開藥”、“打針比吃藥快”“如果醫(yī)生看病不開藥就不負(fù)責(zé)任”等誤解，有時(shí)為了避免不必要的醫(yī)患糾紛，醫(yī)生只能迎合患者的要求開具處方。但醫(yī)療消費(fèi)有其應(yīng)急性、偶然性和個(gè)體性消費(fèi)的特點(diǎn)，普通患者很難掌握醫(yī)療和藥物相關(guān)知識(shí)，無法選擇最優(yōu)、最有效、性價(jià)比最高的處方醫(yī)療，因此患者的主觀訴求會(huì)對(duì)醫(yī)生的處方行為造成干擾[1]。

1.2 藥品因素

藥品療效、毒副作用、劑型、價(jià)格、生產(chǎn)廠商的銷售推廣方式都會(huì)影響醫(yī)生的處方行為。雖然我國一直以來都對(duì)藥品質(zhì)量從嚴(yán)把關(guān)，但是依然存在少數(shù)廠商為了追求短期的效益而制造假冒偽劣藥品、對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)弄虛作假等現(xiàn)象，一些藥品說明書不規(guī)范不完善也會(huì)對(duì)醫(yī)生的臨床處方行為造成誤導(dǎo)。甚至一些藥品生產(chǎn)廠商會(huì)通過不正當(dāng)?shù)拇黉N手段誘導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行不合理的處方行為。

1.3 醫(yī)生個(gè)人因素

醫(yī)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和道德素養(yǎng)都會(huì)對(duì)醫(yī)生的處方行為產(chǎn)生影響。隨著科技的日益發(fā)展，每年都有許多新藥上市，醫(yī)生受限于臨床工作與信息更新緩慢，很難全面綜合地掌握所有藥物的知識(shí)。另外雖然醫(yī)者仁心，但不可避免仍有少部分醫(yī)生受自身能力所限或外界誘惑，出現(xiàn)不合理用藥或大處方等不規(guī)范的處方行為。

1.4 醫(yī)保制度

自1993年以來，包括北京、上海在內(nèi)的各大城市先后實(shí)施了《公費(fèi)、勞保醫(yī)療人員藥品報(bào)銷范圍》來控制藥品費(fèi)用不合理增長，這使得市屬、區(qū)中心醫(yī)院的藥品收入增長幅度得到有力控制[3]。合理的藥物監(jiān)控有一些具體的指標(biāo)，包括處方藥物品種數(shù)、每次就診藥品費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、高級(jí)別抗生素和針劑的使用比例等。特別是對(duì)處方進(jìn)行“三限”和“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”等政策的實(shí)施，把醫(yī)生對(duì)處方的控制作為控制藥費(fèi)增長的主要手段，這在很大程度上影響了醫(yī)生的處方行為[1]。這在國外早有先例，德國是世界上最早建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，而且很早就是實(shí)行了醫(yī)藥分業(yè)制度。對(duì)于患者，德國實(shí)行門診藥品費(fèi)用分擔(dān)制度，以減少財(cái)政負(fù)擔(dān)和患者就醫(yī)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于醫(yī)生，德國實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用限額制度，規(guī)定醫(yī)生開具的處方藥品費(fèi)用不能超過預(yù)算，超出部分由醫(yī)生自己承擔(dān)，這種嚴(yán)格將醫(yī)生自身利益和藥品費(fèi)用掛鉤的方式，能夠很大程度杜絕一部分不合理的處方行為[4]。

1.5 醫(yī)院補(bǔ)償制度

我國公立醫(yī)院的收入來源以往主要由國家補(bǔ)助、藥品加成收入和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)構(gòu)成，國家補(bǔ)助一般占公立醫(yī)院收入的10%，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相對(duì)偏低。隨著近些年幾次醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的降低、加之物資及醫(yī)療人員成本的上漲，僅靠這些收入漸漸難以支撐醫(yī)院的維護(hù)和運(yùn)營費(fèi)用，也無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值。因此有些醫(yī)院的收入很大程度上只能依靠藥品加成所得利潤，醫(yī)生可能會(huì)被動(dòng)加大處方費(fèi)用或增加不必要的醫(yī)療服務(wù)和處方[1]。

2 國外規(guī)范醫(yī)生處方行為的措施

2.1 限制性處方集

在部分歐美發(fā)達(dá)國家，限制性處方集被用來規(guī)范和約束醫(yī)生的處方行為，國外的限制性處方集主要可以歸納為3類，分別是：激勵(lì)式分級(jí)處方集、封閉式處方集和開放式處方集。其中設(shè)立不同等級(jí)的處方集是激勵(lì)式分級(jí)處方集的特點(diǎn)，處方集等級(jí)越高，由患者來自行支配的部分金額比例也就越高。由于封閉式和一級(jí)處方集往往對(duì)于醫(yī)生而言能有效地控制預(yù)算，對(duì)于患者而言可以不用負(fù)擔(dān)藥費(fèi)或者只承擔(dān)很小的比例，因此患者會(huì)偏向于督促醫(yī)生開具這兩種處方集中的藥物，醫(yī)生也更偏愛這兩種處方集中的藥物，患者和醫(yī)生共同受益，醫(yī)患雙方共同促成了一個(gè)有效規(guī)范醫(yī)生處方行為的措施[5]。

2.2 臨床治療指南

臨床治療指南具有系統(tǒng)化的治療途徑，模式化的藥物使用推薦，能夠幫助臨床醫(yī)生在具體的患者群面前做出更為恰當(dāng)?shù)臎Q定。在臨床指南已發(fā)展的相當(dāng)完善的法國，大約12個(gè)指南與處方藥相關(guān)，涉及47個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，包括使用口服避孕藥、抗菌藥物、老年人用藥等處方意見；如果醫(yī)生在開據(jù)處方時(shí)遵照指南推薦則能夠多得5%的酬金；反之，如不遵從指南將被罰款。這一措施實(shí)施后，僅1994年的前半年就減少了15%的抗菌藥物處方[6]。

2.3 處方預(yù)算管理

有一種創(chuàng)新的藥品金額管理方式是先把處方藥品的預(yù)算給予醫(yī)生自主分配，如果醫(yī)生實(shí)際處方藥物的金額在預(yù)算之內(nèi)，會(huì)受到鼓勵(lì)，反之則會(huì)有相應(yīng)的懲罰。這一管理方式即為處方預(yù)算管理。該措施的優(yōu)點(diǎn)在于可以減少監(jiān)管機(jī)制的成本，使醫(yī)生在主觀驅(qū)使下規(guī)范處方行為，并且與醫(yī)生自我的榮辱利益相結(jié)合。此項(xiàng)措施更實(shí)際的意義是能夠控制藥品的進(jìn)出，降低藥物的不合理用量，增加不在專利目錄內(nèi)藥物的用量[7]。英國對(duì)于加強(qiáng)藥物合理使用，規(guī)范醫(yī)生處方行為所采取的完善措施始于20世紀(jì)90年代初。處方金額超出了預(yù)算的115%，醫(yī)生將會(huì)面臨寫書面檢討和處于財(cái)務(wù)監(jiān)管的境地；一旦處方金額超過了預(yù)算的125%，醫(yī)生將要面臨按比例賠償超出預(yù)算金額的部分，除非他能夠做出足以讓各大監(jiān)管機(jī)構(gòu)信服的解釋[8]。

2.3.1 設(shè)立臨床藥師和處方藥師，干預(yù)臨床處方行為 國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床醫(yī)生和臨床藥師之外往往還會(huì)設(shè)置處方藥師，處方藥師和臨床藥師，不僅需要對(duì)本?？扑幬锏乃巹?dòng)藥效學(xué)、禁忌、不良反應(yīng)、相互作用等有充分了解，還需要對(duì)很多非本科的常用藥物熟悉掌握。因此藥師與臨床醫(yī)護(hù)合作，往往能夠避免患者用藥不良反應(yīng)的發(fā)生，為患者的合理用藥提供保障[9]。2007年研究人員對(duì)馬里蘭大學(xué)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室30 d內(nèi)的出院處方進(jìn)行審查，即傳真到住院藥房并由兒科臨床藥師進(jìn)行核查。研究得出結(jié)論，藥師對(duì)出院處方的檢查，能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)處方進(jìn)行干預(yù)，包括劑量計(jì)算錯(cuò)誤、不正確的藥物選擇、錯(cuò)誤的劑型選擇等。研究認(rèn)為藥師對(duì)出院處方的審查能夠?qū)Σ缓侠淼奶幏竭M(jìn)行有效的校正，降低不合理處方的危害和預(yù)防不合理處方的發(fā)生[10]。

2.3.2 建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng) 積極開展處方評(píng)價(jià)體系對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的用藥問題有著重要意義。WHO在1997年提出合理的處方?jīng)Q策是最大化個(gè)體的健康受益，之后WHO不僅修訂了合理用藥的定義標(biāo)準(zhǔn)，還明確發(fā)布了12項(xiàng)關(guān)于促進(jìn)臨床合理用藥的核心政策和干預(yù)措施，從政策、指南和監(jiān)督等各個(gè)層面對(duì)促進(jìn)醫(yī)生合理用藥處方提出了全面的意見[11]。處方點(diǎn)評(píng)制度是監(jiān)督醫(yī)生處方行為最為有效的措施，國外憑借高度電子化的處方系統(tǒng)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋醫(yī)生的不合理處方行為。比如英國的PACT處方分析與費(fèi)用系統(tǒng)，由處方管理局每月或每季度分析并反饋醫(yī)生的處方分析結(jié)果，幫助醫(yī)生認(rèn)識(shí)自己的處方用量和不合理處方行為，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)者能夠有效約束醫(yī)生的處方行為，幫助醫(yī)生調(diào)整處方行為趨于合理[5]。

我國醫(yī)生處方行為目前受多方面因素的影響和制約，規(guī)范處方行為還面臨著不少實(shí)際的問題。結(jié)合我國的情況，借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，提出如下建議。

3 規(guī)范我國醫(yī)生處方行為的措施

3.1 提供合理用藥信息，正確引導(dǎo)醫(yī)生處方行為

醫(yī)生對(duì)藥品的認(rèn)識(shí)水平和合理用藥的行為態(tài)度是影響醫(yī)生合理處方行為的重要因素[12]。通過合理用藥的宣傳教育，讓醫(yī)生提高自身專業(yè)水平和業(yè)務(wù)水平。規(guī)范醫(yī)生的處方行為，不僅需要醫(yī)生具有較全面的藥物知識(shí)，還需要醫(yī)院及衛(wèi)生部門及時(shí)有效的了解醫(yī)生的藥物使用情況，并將研究結(jié)果及時(shí)反饋藥物管理決策部門和醫(yī)生，為制定更加合理有效的藥物管理政策及指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥提供科學(xué)依據(jù)，才能真正達(dá)到正確引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范處方行為的目的[1]。

3.2 構(gòu)建有效聲譽(yù)報(bào)酬機(jī)制

我國如果想早日實(shí)現(xiàn)醫(yī)生處方行為規(guī)范化這一目標(biāo)，現(xiàn)實(shí)告訴我們應(yīng)該借鑒國外成功的管理經(jīng)驗(yàn)，把醫(yī)生的聲譽(yù)報(bào)酬作為一個(gè)重要部分計(jì)劃到薪酬中。逐步完善我國處方監(jiān)督與獎(jiǎng)懲制度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有不良處方行為的時(shí)候予以警戒，而醫(yī)生如果持續(xù)正確處方則給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院可以定期檢測(cè)醫(yī)生在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)的處方行為，并予以評(píng)測(cè)分級(jí)，最后將評(píng)測(cè)結(jié)果納入到最終的績效考核中去，這是鼓勵(lì)醫(yī)生正確處方行為的最直接的管理手段。同時(shí)與之相配套的服務(wù)機(jī)構(gòu)和監(jiān)管體系也應(yīng)發(fā)展健全，如培育醫(yī)療服務(wù)聲譽(yù)市場、建立職業(yè)協(xié)會(huì)的自我規(guī)章約束體制等[13]。

3.3 鼓勵(lì)患者參與，增加信息透明度

在我國現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，想要合理的規(guī)范醫(yī)生處方行為有一項(xiàng)現(xiàn)實(shí)可行的措施就是鼓勵(lì)患者參與到醫(yī)療行為之中。

（1）相關(guān)部門積極采取行動(dòng)，開展一些鼓勵(lì)活動(dòng)，激發(fā)患者積極參加醫(yī)療決策的積極性。

（2）建立公共的醫(yī)療信息分享平臺(tái)，實(shí)時(shí)公布醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括藥品的價(jià)格、各項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目的費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等。增加信息透明度和患者的知情權(quán)，使患者從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)向積極了解信息。

（3）多開展患者教育活動(dòng)，對(duì)一些不在專利名單內(nèi)的基本藥物進(jìn)行宣傳和解讀，鼓勵(lì)患者選擇基藥，降低患者對(duì)藥物的不合理需求，建立一個(gè)醫(yī)患互信的良好環(huán)境。

3.4 完善處方集，建立健全監(jiān)督機(jī)制

我國在2010年頒布了《中國國家處方集》。規(guī)范醫(yī)生處方行為，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升藥師、衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)甚至保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中的參與度和重要性。讓他們參與到評(píng)估與監(jiān)督醫(yī)療過程中，接受患者的咨詢、追蹤藥物治療程序、甄別評(píng)估有無錯(cuò)用、濫用等不合理用藥行為，保證醫(yī)生圍繞處方集進(jìn)行合理處方。同時(shí)，根據(jù)治療目標(biāo)評(píng)估藥物使用的合理性和有效性，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有大處方或超出處方集處方行為發(fā)生，及時(shí)給與干預(yù)，保證無效、低效醫(yī)療費(fèi)用最小化，減少醫(yī)生進(jìn)行不合理處方的可能性。

3.5 繼續(xù)嘗試探索醫(yī)藥分家，積極推進(jìn)社會(huì)藥房承接醫(yī)院藥房的服務(wù)

醫(yī)藥分離政策會(huì)降低醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)藥品利潤的關(guān)注和追求，從而規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的合理處方和醫(yī)療服務(wù)。大力發(fā)展社會(huì)藥房，會(huì)在一定程度上規(guī)范醫(yī)生處方行為。

3.6 完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，建立健全的醫(yī)保制度

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革的深入，推進(jìn)新醫(yī)保制度成為一項(xiàng)十分緊迫的任務(wù)。以往由于財(cái)政補(bǔ)貼不足而導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高一直是一道難題，只有逐步提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，制定合理的醫(yī)療定價(jià)體系，尊重醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過正常的診療而非不合理的藥品差價(jià)獲得維持運(yùn)營的資金，從而從源頭上切除醫(yī)生和不合理處方行為之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，從根本上根除不合理處方行為。

現(xiàn)階段我們要積極借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)，完善各項(xiàng)激勵(lì)監(jiān)管制度，增加藥品治療透明度，除了監(jiān)管機(jī)構(gòu)，也要鼓勵(lì)藥師、患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等參與到醫(yī)療行為之中。原衛(wèi)生部在2007年已經(jīng)明確在《處方管理辦法》中提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。并且在2010年再次對(duì)具體政策的實(shí)施做出了具體規(guī)定[14]。這不僅是政府改善醫(yī)療環(huán)境的重要舉措，更體現(xiàn)出政府在提高醫(yī)療處方質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用上的決心。只有在政府、醫(yī)療部門、社會(huì)的共同努力之下，才有可能營造一個(gè)平等、有序、規(guī)范的處方環(huán)境，相信未來我國醫(yī)生處方行為也將逐步進(jìn)入正規(guī)、完善和先進(jìn)的新時(shí)期。

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Study the Measures of Regulating the Prescription Behavior of Doctors in China by Referring to Foreign Experience

SUN Wei YAN Ming College of Business Administration, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang Liaoning 110016, China

Enumerate and analyze the factors that inf l uence the prescription behavior of doctors, introduce the measures taken by foreign prescribing prescriptions and summarize successful experiences. By summarizing the successful measures of prescribing behavior of doctors in foreign countries, this paper studies the countermeasures of standard prescription behavior in China, and puts forward some suggestions on prescribing prescriptions of doctors in China.

prescribing behavior; influencing factors; foreign normative measures

R197

A

1674-9316（2017）08-0017-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．010

沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110016