王芳

集束化護理干預在外陰癌微創(chuàng)手術中的應用

王芳

目的 探討對外陰癌根治術+腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術患者實施集束化護理干預措施的有效性和可行性。方法 選取2012年10月—2016年9月皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科三病區(qū)收治的7例外陰癌患者作為研究對象，所有患者均采用集束化護理，從患者認知、心理上干預，提高患者對治療護理的依從性，術后加強功能鍛練，防止和降低傷口感染、陰道口攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質量。結果 7例采用集束化護理干預的外陰癌微創(chuàng)手術患者，術后恢復良好，1例出現右側腹股溝皮膚壞死，其余6例無術后并發(fā)癥出現。結論 集束化護理干預在外陰癌微創(chuàng)手術中的應用是安全有效的。

集束化護理；外陰癌；腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術

外陰癌占女性生殖道原發(fā)惡性腫瘤的3%～5%[1]，淋巴轉移是其主要轉移途徑之一，腹股溝淋巴結是外陰惡性腫瘤轉移的首站。外陰癌常規(guī)術式為外陰根治性切除+腹股溝淋巴結清掃術。開放性切除腹股溝區(qū)淋巴結時切口大，皮下組織切除多，縫合張力高，術后極易造成腹股溝區(qū)皮膚缺血壞死，導致傷口長期愈合不良。選取我科于2012年10月—2016年9月收治的7例外陰癌患者采用了腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術，其中4例為下腹部皮下腔鏡通路（VEIL-H），3例為下肢皮下腔鏡通路（VEIL-L）。該微創(chuàng)切除腹股溝淋巴結的手術目前在國內開展的較少，創(chuàng)傷小，但又能達到開放性手術切除區(qū)域淋巴結的同樣效果，且不增加腫瘤轉移的危險性[2]，與常規(guī)術式對比有著獨特的優(yōu)勢與特點。為了減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，我們對7例患者采用了圍手術期的集束化護理干預，效果良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2012年10月—2016年9月治療的7例外陰癌患者作為研究對象，術前外陰包塊活檢均為外陰鱗狀細胞癌。患者年齡52～75歲，平均年齡（63.42±28.78）歲。合并高血壓1例，糖尿病1例。如表1。

1.2 成立集束化護理干預小組

科室成立由6名醫(yī)護人員組成的集束化護理干預小組，其中主任醫(yī)師1名，副主任護師1名，主管護師2名，護師2名，具體負責本組7例患者治療期間的全程護理干預。

1.3 集束化護理

集束化護理措施是指集合一系列有循證依據的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾病[3]，是針對某一類或某一例患者采用的一組護理干預，該組干預中的每個元素都經臨床實踐能改善患者結局[4]。對本組7例外陰癌患者從入院開始即采用集束化護理，從患者認知、心理上干預，提高患者對治療護理的依從性。術后加強功能鍛煉，減少傷口感染、陰道口攣縮等并發(fā)癥的出現，從而提高患者生存質量。具體措施如下。

1.3.1 心理護理 外陰癌患者的心理狀況較為復雜。因涉及隱私部位，患者對術后外陰形態(tài)的改變，手術的可行性及對性生活的影響等存在恐懼、焦慮等負面的心理情緒[5]。針對患者的各種特殊心理，我們應用集束化護理干預措施從認知心理方面予以疏導、耐心解釋，提高患者對疾病的了解，交待腔鏡下手術相對傳統手術有簡單性、微創(chuàng)性及良好愈合的優(yōu)點[6-8]，幫助患者樹立信心，提高其對治療護理的依從性，改善治療和護理效果[9]。

1.3.2 術前護理 （1）皮膚準備：術前3天，每日用1∶5 000的高錳酸鉀坐浴2次，每次15～20 min，防止術后創(chuàng)面感染，注意宣教坐浴溶液的濃度和溫度，防止灼傷及燙傷。術前晚沐浴，徹底清潔下腹部、臍部、腹股溝及會陰部皮膚。術前30 min備皮，備皮過程中注意保證手術野的皮膚無損傷，本組7例患者未發(fā)生外陰部切口感染。（2）腸道準備：為防止麻醉后肛門括約肌松弛造成術中排便污染切口及控制術后排便時間，術前3 d，需進無渣半流飲食，并口服腸道制菌劑氟哌酸和滅滴靈。術前10 h禁食禁飲。術前1 d，下午三時口服和爽溶液導瀉，術前晚和術晨予清潔灌腸，直至灌腸后排出液澄清。（3）術前功能訓練：為了讓患者適應術后的體位，減少術后疼痛，防止術后陰道口攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，術前需指導患者床上仰臥屈膝位、膝部屈伸、踝泵運動及雙腿前屈、后伸、分開、合攏等訓練，避免下肢靜脈血栓及防止陰道口攣縮。

1.3.3 術后護理 （1）生命體征觀察：因外陰癌患者年齡偏大，部分伴有內科合并癥，術后返回病房應持續(xù)心電監(jiān)護24～48 h，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度變化，吸氧并注意保持暢通。（2）傷口觀察和護理：術后需嚴密觀察外陰切口有無紅腫，切口及腔鏡穿刺點的敷料是否干燥。術后左右側腹股溝區(qū)各用0.5 kg的沙袋壓迫24 h，并用彈力繃帶包扎48 h后去除，減少滲液、滲血[9]，防止形成腹股溝區(qū)皮下死腔，造成局部皮膚壞死。加壓包扎的同時需密切觀察下肢血供及足背動脈搏動、皮溫的情況并認真做好交接班記錄。術后外陰傷口以碘伏每日消毒1次。本組7例患者均在術后3 d揭除外陰部敷料暴露護理[10]，并配合使用自制的床上通風支被架保持局部清潔干燥，避免受壓。7例患者外陰切口均愈合良好。1例患者右腹股溝皮下組織壞死，經植皮后痊愈出院，其余6例患者腹股溝區(qū)皮膚均Ⅰ期愈合。（3）腹股溝皮下引流管的護理：本組7例患者均實施了腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃手術，術后腹股溝區(qū)給予彈力繃帶包扎及留置皮下負壓引流球吸出滲液。引流管放置期間應加強管路護理。導管標識清晰，雙固定，注意留有足夠的長度，保持通暢，防止扭曲受壓，并反復交代患者及家屬引流管的重要性，翻身及起床活動時注意動作輕緩，防止牽拉出現意外拔管影響切口愈合。同時密切注意引流液的量及性狀，嚴格記錄交接。本組7例患者均無非計劃性拔管的不良事件出現，分別于術后5～15 d拔除腹股溝負壓引流管。（4）飲食及排便調控：為防止患者術后過早排便引起的外陰切口污染，需禁食至肛門通氣后進少量全流飲食，再過渡到半流至普通飲食，宜選擇高維生素，高蛋白，低脂飲食以保證足夠的攝入，利于切口痊愈。本組7例患者排便時間均控制在術后5～ 9 d。（5）活動指導及功能鍛煉 術后24 h內為減少腹股溝區(qū)的皮膚張力，告知患者髖關節(jié)及雙下肢應盡量制動，取仰臥屈膝位，膝關節(jié)下墊軟枕。在術后24 h內可行雙下肢的被動按摩及踝部的踝泵運動，利于下肢血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。24 h后鼓勵患者床上適當翻身活動，48 h后鼓勵患者下床活動，術后7 d開始指導患者在床上進行雙腿前屈、后伸、分開、合攏等訓練，減少因外陰切口疤痕或攣縮引起的陰道口狹窄。訓練時注意動作輕緩，活動范圍由小至大，每日2次，每次20 min[11]。

1.3.4 出院指導及隨訪 本組7例患者，6例分別于術后7～16 d出院，1例因腹股溝皮膚壞死行植皮術于術后39 d出院?？剖壹o理小組成員通過出院時的健康教育及電話隨訪，多次向患者強調出院注意事項及按時隨訪的時間和重要性。7例患者均能按時隨訪，隨訪時間為1個月～4年。

2 結果

本組7例行外陰根治性切除術+腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的外陰癌患者經過集束化護理干預指導，均有良好的認知度及依從性，積極配合各項治療和護理，7例患者外陰切口均達到Ⅰ期愈合，其中1例患者右腹股溝皮下組織壞死，經植皮后痊愈出院，其余6例患者腹股溝區(qū)皮膚均Ⅰ期愈合。術后7例患者按時來院復查，外陰切口愈合好，陰道口攣縮不明顯，腹股溝區(qū)無凹陷，牽拉等畸形愈合，雙下肢無水腫及淋巴囊腫等并發(fā)癥出現。

表1 7例患者一般資料

3 討論

外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃手術是新興的、微創(chuàng)的手術切除淋巴結技術，創(chuàng)傷小，但又能達到開放性手術切除淋巴結的同樣效果。與傳統的術式對比能有效減輕疼痛、減少下肢水腫、降低術后切口部位皮膚并發(fā)癥，有著獨特的優(yōu)勢與特點。但外陰部手術創(chuàng)面較大，且外陰與尿道、肛門相鄰易造成傷口感染，功能下降，因此如何促進患者的功能康復，防止術后并發(fā)癥發(fā)生是護理工作的難點和重點。我們采用的圍手術期集束化護理干預，從患者認知、心理上干預，提高患者對治療護理的依從性，術后加強功能鍛煉，降低傷口感染、陰道口攣縮的發(fā)生，提高患者生活質量，是安全有效的護理干預手段。

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Application of Cluster Nursing Intervention in Minimally Invasive Surgery for Vulvar Cancer

WANG Fang Gynecology Department, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China

Objective To explore the effectiveness and feasibility of intensive care interventions for patients undergoing radical gastrectomy and endoscopic inguinal lymph node dissection. Methods 7 cases of patients with vulvar cancer admitted to the First Affiliated Hospital of from October 2012 to September 2016 were selected as the subjects of the study. The patients were selected from the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, all patients were treated with cluster nursing, cognitive and psychological intervention, to improve the compliance of patients with treatment and nursing, postoperative functional exercise, to prevent and reduce wound infection, vaginal contracture and other complications, to improve the quality of life of patients. Results 7 cases of patients with minimally invasive surgery for cancer of vulva were treated with cluster nursing intervention, 1 cases of right groin skin necrosis, no complications occurred in the other 6 cases. Conclusion The application of cluster nursing intervention in minimally invasive surgery of vulvar cancer is safe andeffective.

cluster care; vulvar cancer; laparoscopic inguinal lymph node dissection

R473

A

1674-9316（2017）08-0182-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．111

皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科，安徽 蕪湖 241001