馬亞峰

我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的現(xiàn)狀、制約因素及對(duì)策建議分析

馬亞峰

隨著新醫(yī)改的深入和現(xiàn)代醫(yī)院審計(jì)制度的逐步完善，績(jī)效審計(jì)已成為非營(yíng)利性公立醫(yī)院審計(jì)發(fā)展的主流趨勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的現(xiàn)狀、制約因素及對(duì)策建議進(jìn)行分析。

公立醫(yī)院；績(jī)效審計(jì)；醫(yī)改

1 公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的開展現(xiàn)狀

績(jī)效審計(jì)是審計(jì)機(jī)構(gòu)和審計(jì)人員依照有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，綜合運(yùn)用各種技術(shù)和方法，對(duì)投資項(xiàng)目和資源配置的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)的活動(dòng)。作為公共事業(yè)管理的一種控制手段，績(jī)效審計(jì)通過對(duì)經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性的評(píng)價(jià)，強(qiáng)化公共事業(yè)主體的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，促進(jìn)公共資源的有效配置和合理利用，提升社會(huì)效益[1-2]。在我國(guó)，早在20世紀(jì)80年代，審計(jì)理論界就開始著手研究醫(yī)院審計(jì)問題，并指出醫(yī)院審計(jì)應(yīng)向績(jī)效審計(jì)方向發(fā)展。自本世紀(jì)初，我國(guó)的公立醫(yī)院開始全面嘗試和探索績(jī)效審計(jì)，主要從“3E”（經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性）角度對(duì)醫(yī)院資金使用績(jī)效、醫(yī)療設(shè)備使用效率等進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)[3-5]。近年來，隨著審計(jì)工作轉(zhuǎn)型的深入，績(jī)效審計(jì)已經(jīng)逐漸從一種創(chuàng)新的審計(jì)類型升華為一種審計(jì)理念，單純的合規(guī)性審計(jì)越來越少，大多公立醫(yī)院都積極嘗試在審計(jì)項(xiàng)目中融入績(jī)效理念。通過幾年的發(fā)展，績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)范圍已經(jīng)拓展至公立醫(yī)院無形資產(chǎn)管理、醫(yī)患關(guān)系管理、醫(yī)院聲譽(yù)管理、人力資源配置、信息系統(tǒng)管理等多個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，較好地發(fā)揮了內(nèi)部審計(jì)的建設(shè)性作用。不少公立醫(yī)院除了從“3E”的常規(guī)評(píng)價(jià)角度，還從安全性、真實(shí)性、合法性等角度出發(fā)，圍繞資源配置、項(xiàng)目管理和履職效果等，采取定性和定量相結(jié)合的方式進(jìn)行績(jī)效評(píng)分，并提出加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理績(jī)效的意見和建議[6-8]。

2 當(dāng)前績(jī)效審計(jì)面臨的主要困難和制約

盡管公立醫(yī)院的績(jī)效審計(jì)工作取得了不小的進(jìn)步，但在實(shí)際工作中，依然遭遇較多的困難和制約，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1 對(duì)績(jī)效審計(jì)重要性的認(rèn)識(shí)不到位

大多數(shù)審計(jì)人員和公立醫(yī)院從業(yè)人員對(duì)醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的認(rèn)知還有相當(dāng)大的局限性，認(rèn)為公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，審計(jì)的重點(diǎn)是財(cái)務(wù)合規(guī)審計(jì)，防止滋生腐敗，而對(duì)于醫(yī)療資源閑置等影響效率的現(xiàn)象不夠關(guān)心，甚至認(rèn)為強(qiáng)調(diào)績(jī)效審計(jì)將影響財(cái)務(wù)審計(jì)的真實(shí)性和社會(huì)效益。諸如此類觀念普遍存在于審計(jì)人員和被審計(jì)對(duì)象中，導(dǎo)致現(xiàn)有績(jī)效審計(jì)環(huán)境不夠成熟，給績(jī)效審計(jì)工作的開展增加了難度。

2.2 缺乏客觀可比的審計(jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在績(jī)效審計(jì)過程中必須有一個(gè)完整、全面、客觀、可比的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展極不均衡，對(duì)大城市三甲醫(yī)院和基層普通醫(yī)院采取同等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯然無法起到績(jī)效審計(jì)的激勵(lì)導(dǎo)向作用。因此在績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)過程必須綜合考慮各方面的基礎(chǔ)條件和客觀因素，如醫(yī)院級(jí)別、財(cái)政支持力度、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、區(qū)域人口密度和人口結(jié)構(gòu)、針對(duì)主要病種等，衛(wèi)生主管部門尚未制定出完整的績(jī)效審計(jì)配套制度，缺乏統(tǒng)一的績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和可操作性的指導(dǎo)性文件，在審計(jì)實(shí)踐中對(duì)定量指標(biāo)大多簡(jiǎn)單套用普通企業(yè)模板進(jìn)行處理，對(duì)定性指標(biāo)的分析和挖掘運(yùn)用不夠充分，勢(shì)必會(huì)影響審計(jì)結(jié)果的可信度和權(quán)威性。

2.3 績(jī)效審計(jì)手段方法不夠先進(jìn)

公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的目標(biāo)是分析各類醫(yī)療資源使用的經(jīng)濟(jì)性，評(píng)價(jià)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。因此，績(jī)效審計(jì)需要大量借助現(xiàn)代審計(jì)技術(shù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)對(duì)比、趨勢(shì)分析、多元回歸等先進(jìn)審計(jì)分析方法以及定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法，對(duì)績(jī)效審計(jì)對(duì)象做出全面評(píng)價(jià)。而目前的公立醫(yī)院審計(jì)方式仍以人工操作為主，審計(jì)人員的大量工作花費(fèi)在對(duì)報(bào)表憑證的人工審核上，計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)水平較低，加上審計(jì)方式多為現(xiàn)場(chǎng)檢查、實(shí)地察看、詢問經(jīng)辦人員等，在很大程度上影響績(jī)效審計(jì)效率的提高。

2.4 審計(jì)人員綜合素質(zhì)不足

相對(duì)于傳統(tǒng)的合規(guī)性審計(jì)，績(jī)效審計(jì)內(nèi)容不僅包括被審計(jì)單位的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，還涉及醫(yī)院管理、社會(huì)效益和政策執(zhí)行等多個(gè)層面的運(yùn)行情況。如在醫(yī)院管理層面，對(duì)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)庫中的掛號(hào)記錄、門診結(jié)算、住院明細(xì)記錄、患者基礎(chǔ)信息等多種數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)。這需要審計(jì)人員綜合運(yùn)用多樣化的創(chuàng)新方法和多學(xué)科知識(shí)，不僅要懂財(cái)務(wù)、審計(jì)業(yè)務(wù)，也要熟悉相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療技術(shù)和信息技術(shù)等多方面的知識(shí)。而現(xiàn)階段，公立醫(yī)院審計(jì)人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)素質(zhì)、工作能力等與績(jī)效審計(jì)的要求還有很大差距，大多數(shù)審計(jì)人員對(duì)傳統(tǒng)合規(guī)審計(jì)較熟悉，而對(duì)績(jī)效審計(jì)和相關(guān)配套技術(shù)較陌生，現(xiàn)場(chǎng)檢查經(jīng)驗(yàn)較為豐富，而綜合分析問題的能力不強(qiáng)，在一定程度上制約了績(jī)效審計(jì)的開展。

2.5 審計(jì)報(bào)告缺乏針對(duì)性

目前國(guó)內(nèi)外審計(jì)理論界對(duì)于績(jī)效審計(jì)報(bào)告的形式并沒有一個(gè)固定標(biāo)準(zhǔn)，但理論界都認(rèn)為績(jī)效審計(jì)報(bào)告應(yīng)務(wù)實(shí)、有針對(duì)性，框架應(yīng)靈活、多變。然而在績(jī)效審計(jì)實(shí)踐中，很多審計(jì)人員對(duì)如何撰寫績(jī)效審計(jì)報(bào)告感到非常棘手，有時(shí)績(jī)效審計(jì)報(bào)告與合規(guī)性審計(jì)報(bào)告沒有實(shí)質(zhì)性區(qū)別，有的報(bào)告通篇只談績(jī)效而忽略了合規(guī)性基礎(chǔ)，有的報(bào)告僅在正面評(píng)價(jià)時(shí)從績(jī)效審計(jì)角度闡述，而對(duì)存在問題、潛在風(fēng)險(xiǎn)等做出負(fù)面評(píng)價(jià)時(shí)回到合規(guī)審計(jì)的套路，有些報(bào)告篇幅冗長(zhǎng)、重點(diǎn)不突出、定位不清晰，不能為醫(yī)院管理者和主管部門提供決策參考，也影響了內(nèi)審組織治理作用的發(fā)揮。

3 推進(jìn)績(jī)效審計(jì)的對(duì)策和建議

3.1 加大宣傳和保障力度，優(yōu)化績(jī)效審計(jì)環(huán)境

在績(jī)效審計(jì)實(shí)施過程中，首先應(yīng)該全面的改善公立醫(yī)院的審計(jì)工作環(huán)境，尤其是確?？?jī)效審計(jì)工作引起決策層的足夠重視，強(qiáng)調(diào)績(jī)效審計(jì)作為醫(yī)院的“免疫系統(tǒng)”和管理工具，能夠發(fā)揮其在強(qiáng)化內(nèi)部控制，改善風(fēng)險(xiǎn)管理，完善組織結(jié)構(gòu)的作用。要提升內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在醫(yī)院的地位層次，確?？?jī)效審計(jì)工作的順利實(shí)施開展。為績(jī)效審計(jì)工作的開展?fàn)I造適宜的績(jī)效審計(jì)環(huán)境；同時(shí)應(yīng)加大宣傳引導(dǎo)力度，糾正部分人員認(rèn)為審計(jì)就是合規(guī)檢查的固有觀念，使績(jī)效審計(jì)的理念深入人心，為績(jī)效審計(jì)全面推廣營(yíng)造良好的外部環(huán)境。

3.2 建立公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)準(zhǔn)則，完善績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

審計(jì)和衛(wèi)生主管部門應(yīng)借鑒歐美發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院和其他公共事業(yè)部門開展績(jī)效審計(jì)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真總結(jié)我國(guó)歷次醫(yī)改取得的績(jī)效評(píng)價(jià)方面的成功做法，形成符合我國(guó)國(guó)情，順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)改和供給側(cè)改革方向，具有較強(qiáng)系統(tǒng)性和操作性的績(jī)效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。明確績(jī)效審計(jì)的對(duì)象、目的、程序以及報(bào)告的基本形式，建立績(jī)效審計(jì)的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系和相關(guān)規(guī)章制度，使績(jī)效審計(jì)有據(jù)可依，有章可循。

3.3 不斷改進(jìn)審計(jì)手段、方法，提高績(jī)效審計(jì)效率

在公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)開展過程中，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，綜合采取審計(jì)抽樣技術(shù)、定量分析方法、定性分析方法、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法等開展績(jī)效審計(jì)，并嘗試將平衡計(jì)分卡原理、層次分析法、德爾菲法等方法運(yùn)用到績(jī)效審計(jì)中去。特別是在當(dāng)前信息技術(shù)蓬勃發(fā)展的形勢(shì)下，要具備大數(shù)據(jù)思維，廣泛運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、人工智能等技術(shù)進(jìn)行非現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)采集、實(shí)時(shí)分析和審計(jì)線索發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效審計(jì)手段由以現(xiàn)場(chǎng)手工操作為主向以非現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)審計(jì)為主轉(zhuǎn)變，不斷提高審計(jì)效果和質(zhì)量。

3.4 加強(qiáng)審計(jì)隊(duì)伍建設(shè)，提升績(jī)效審計(jì)人員綜合素質(zhì)

多元化的審計(jì)人員結(jié)構(gòu)是績(jī)效審計(jì)得以順利開展的前提和保障，因此加快審計(jì)人才的培訓(xùn)、提升人員素質(zhì)是推進(jìn)績(jī)效審計(jì)的根本保障。一方面，審計(jì)和衛(wèi)生主管部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院審計(jì)人才的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和審計(jì)隊(duì)伍建設(shè)，使績(jī)效審計(jì)人員不僅懂法規(guī)、財(cái)務(wù)知識(shí)，更能懂醫(yī)療、懂管理、懂技術(shù)，具備綜合分析和判斷的能力，必要時(shí)也可以考慮外聘專家或?qū)€(gè)別審計(jì)項(xiàng)目“外包”。另一方面，審計(jì)人員自身也應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的績(jī)效審計(jì)理念、審計(jì)方法和審計(jì)技巧，學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)療管理知識(shí)和醫(yī)改政策精神，使自己盡快適應(yīng)績(jī)效審計(jì)的要求。

3.5 遵循使用者效用最大化原則，提高績(jī)效審計(jì)報(bào)告質(zhì)量

內(nèi)審人員在撰寫績(jī)效審計(jì)報(bào)告時(shí)，應(yīng)學(xué)會(huì)換位思考，把提升審計(jì)建議質(zhì)量作為提高績(jī)效審計(jì)成效的重中之重，突出強(qiáng)調(diào)報(bào)告使用者最關(guān)注的內(nèi)容。審計(jì)報(bào)告形式是否簡(jiǎn)潔，重點(diǎn)是否突出，報(bào)告篇幅和結(jié)構(gòu)是否合理，是否確保使用者第一時(shí)間獲取審計(jì)報(bào)告的核心信息等。因此，應(yīng)積極嘗試更加務(wù)實(shí)靈活的報(bào)告形式，可以用專題報(bào)告和階段性報(bào)告等形式，提高報(bào)告的針對(duì)性和時(shí)效性；注重從體制、機(jī)制上分析問題產(chǎn)生的根源，體現(xiàn)績(jī)效導(dǎo)向，提出解決方案，力求報(bào)告使用者效用最大化。在表述方式上，改變傳統(tǒng)審計(jì)報(bào)告純文字表述的方式，更多運(yùn)用圖表等可視化手段形式來表達(dá)各類信息，增強(qiáng)報(bào)告的表現(xiàn)力。

[1] 張莉． 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)探析[J]． 財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2016，11（16）: 160．

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Analyze the Actuality, Constraint and Counterplan of Performance Auditing in Public Hospital in China

MA Yafeng Economy Management Office, Affiliated Hospital of Yangzhou University, Yangzhou Jiangsu 225000, China

According to the health care reform deeply and the modern hospital audit system gradually improve, performance auditing has been the dominant trend for audit in public hospital. We analyzed the actuality, constraint and counterplan of performance auditing in public hospital in China.

public hospital; performance auditing; health care reform

R197

A

1674-9316（2017）08-0012-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．007

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)管辦，江蘇 揚(yáng)州 225000