陳鳳英 王月美

小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術的護理配合

陳鳳英 王月美

目的 總結小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術的護理配合經驗。方法 對66例患兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術的護理配合臨床資料進行回顧性分析。結果 66例手術順利，術后回訪1例尿漏，1例術后輸尿管輕度狹窄。結論 熟練的手術配合技術，正確的手術體位，有效的預防感染措施，加強患兒體溫管理，是手術成功的重要因素。

小兒；腎盂輸尿管成形；手術配合

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是引起泌尿系上尿道梗阻的常見疾病，可嚴重影響患側腎功能[1]；也是小兒腎積水最常見的原因，大多是先天因素所導致。離斷式腎盂輸尿管成形術是治療小兒UPJO的金標準[2]，近年來由于外科技術的不斷提高及手術器械的不斷發(fā)展，微創(chuàng)小切口（切口只有1.5 cm）離斷式腎盂輸尿管成形手術具有手術出血少，創(chuàng)傷小，痛苦小，術后恢復快等優(yōu)點。我院從2009年9月—2016年12月共收治66例UPJO患兒實施微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術，手術順利，治療效果滿意?，F報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

我院從2009年9月—2016年12月共收治66例UPJO患兒實施微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術，其中男60例，女6例，年齡從1個月零3天～10歲零1個月，左側50例，右側13例，雙側3例，平均手術時間為（90±15）分鐘。術中出血量少，僅有1例患兒術前血色素較低，術中輸0.5單位少白細胞紅細胞成份血。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法 氣管插管靜脈復合麻醉。

1.2.2 手術體位 先取平臥位，留置導尿管后再取健側90°頭低、腳低折刀位，腰橋為最高點（在健側肋脊角置放軟墊，使患兒頭低腳高成折刀位）。

1.3 手術護理配合方法

1.3.1 巡回護士配合要點 （1）術前根據手術通知單，按照主刀醫(yī)師要求和患兒基本情況準備物品、器械。術前30分鐘開啟潔凈手術間設備，調節(jié)室內溫度24～25℃、濕度40%～60%，必要時備電熱毯并預熱備用，手術前開啟手術間內的暖箱，設置45～50℃溫度，把幼兒被服及手術中保暖的棉墊預熱備用。床上預先鋪好柔軟的啫喱墊以防患兒術中皮膚壓瘡。

（2）物品準備。常規(guī)檢查電刀、中心吸引、手術包、術中特殊器械（顯微無損傷鑷及剪刀、精細針持、1.5 cm寬S拉鉤）1.5 mm硅膠管1條、雙J管、硅膠導尿管、20 ml注射器、F16硅膠引流管各一、4/0、5/0、6/0可吸收縫線數包、無菌燈罩2個。

（3）嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉手術前必須與麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師進行手術安全核查（time out）后并確認無誤方可進行下一步操作。選擇并開放通暢的靜脈通路，做好患兒保暖措施，吸引器處于備用狀態(tài)，按醫(yī)囑選擇適當時機在切開皮膚前30～60分鐘靜脈滴注預防性抗生素，協(xié)助麻醉醫(yī)師實施麻醉誘導及固定氣管導管，用透明膜保護患兒眼睛，先擺好平臥體位，協(xié)助手術醫(yī)師導尿并妥善固定導尿管。

（4）正確擺置手術體位。與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師一起共同擺置患兒健側90°臥位，要求腰橋對準手術床腰橋并在腰下、腋下各墊一軟墊以防損傷腋窩神經及血管，用約束帶固定肩部、髖部，頭部用頭圈固定以免耳廓受壓，小兒電刀負極板粘貼在同側大腿或小腿外側。調整手術床使患兒頭低、腳低形成折刀位，調整手術床高度，對好手術燈光。

（5）嚴格無菌技術操作。監(jiān)督參加手術人員嚴格無菌技術操作，正確連接儀器設備，與洗手護士認真做好清點工作并記錄，密切觀察患兒生命體征及手術進展情況，保證手術臺上物品供應，做好患兒手術中體溫管理，如手術中給患兒頭部用棉墊保溫，確實做好保暖措施，手術結束協(xié)助麻醉醫(yī)師送患兒至麻醉恢復室或PICU病房。

1.3.2 器械護士配合要點 （1）術前了解患兒病情、病理解剖及手術方式，熟悉手術步驟、配合要點、備齊所需器械、物品并確保滅菌合格。提前10～15分鐘洗手上臺整理臺上器械，熟悉臺上特殊器械的名稱、性能、用途和使用時機。配合手術醫(yī)生消毒鋪巾，留置導尿管，配合過程中嚴格無菌技術操作，思想高度集中，動作敏捷，術中配合準、穩(wěn)、快，器械擺放有序，避免混亂，做到能預知下一步所需的器械，對手術過程做到心中有數，與手術者同步或超前，及時做好與手術者溝通。

（2）手術配合。協(xié)助手術醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，連接電刀、吸引器，給主刀醫(yī)師鋼尺在第十二肋骨下一橫指定位并測量切口長度（1.5 cm）做標記，用15#刀片切開皮膚、皮下、肌肉層，1.5 cm寬專用小拉鉤暴露切口，內推至腹膜，用顯微專用剪刀剪開腎周筋膜，用（1.5 cm）的S拉鉤暴露并尋找到擴張腎盂，在擴張腎盂上用5/0可吸收微喬縫一荷包，用20 ml針筒抽吸+吸引器吸凈擴張腎盂內的積水，用專用顯微鑷、剪刀分離擴張腎盂至找到狹窄輸尿管，1.5 mm細硅膠管牽引狹窄段輸尿管，分離、切除狹窄段輸尿管，切除的狹窄段輸尿管妥善保管并送病理檢查。繼續(xù)分離、修剪擴張的腎盂，下端留口與輸尿管上端吻合，內置雙J管，吻合口及腎盂殘端均用6/0可吸收微喬縫合，吻合后傷口用38～40℃溫生理鹽水沖洗，仔細止血，檢查輸尿管是否扭曲、吻合口是否在腎盂最低位。效果滿意后在腎周留置帶側孔的F16硅膠管做體外引流。清點物品，4/0可吸收縫線逐層縫合傷口。手術配合完畢。

2 結果

手術結果：66例治療效果滿意。術后回訪1例尿漏，1例輸尿管輕度狹窄。尿漏患兒6個月后再次手術，手術后家長對治療效果較滿意。

3 討論

有學者認為小兒一旦確診為UPJO，應早期進行腎盂輸尿管成形手術，可以有效地改善患兒的腎功能[3]。目前一致認為離斷式腎盂輸尿管成形術是治療UPJO的首選術式[4]，且手術操作簡便、技術成熟、創(chuàng)傷小，成功率可達98.4%以上[5]。但小切口對手術體位要求很高，體位必須取健側90°頭低、腳低、形成折刀位，保持第12肋骨下一橫指切口處最高點，術中保持體位不變，手術切口定位要準確，切口中點應是腎盂輸尿管吻合口的位置。吻合口的位置距離皮膚切口距離最短，所以手術體位要求主刀醫(yī)生，麻醉醫(yī)師共同配合擺置，術前調整到醫(yī)生滿意為止，固定牢固可靠，以防術中移位，影響手術者操作從而導致延長手術時間。

手術前熟悉手術方式、手術步驟、主刀醫(yī)生習慣、特殊器械名稱、用途顯得尤其重要，由于小切口（1.5 cm）視野顯露較差，對精、細、長及適宜拉鉤的選擇顯得尤其重要，如何才能更好顯露手術野，有利于手術操作。手術中有效溝通，護士主動配合，各個環(huán)節(jié)銜接緊密是使手術時間縮短、手術順利進行的有效措施之一。本組66例未延長手術切口，手術時間平均（90±15）分鐘。手術時間比傳統(tǒng)切口手術更優(yōu)。

預防感染對小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術成功與否至關重要。預防感染的措施有：手術必須在潔凈層流手術間進行；確保手術器械物品嚴格滅菌處理；掌握正確時機使抗生素在手術前30分鐘[6]靜脈滴入，確保患兒在切開皮膚時抗生素血藥濃度達到峰值并維持手術全過程；所有參加手術人員均要嚴格無菌技術操作，建立安全無菌區(qū)；以防吻合口感染，影響手術成功率。

患兒體溫管理：患兒體溫受外界環(huán)境因素影響大，麻醉后新陳代謝緩慢，產熱量減少，體溫一般比正常低1～2℃。術后體溫較低影響患兒麻醉復蘇，增加手術后切口感染和吻合口瘺的風險，因此要求能預先做好患兒的保暖工作，調節(jié)室內適宜溫度為24～26℃、濕度40%～60%[7]手術前開啟手術間內的暖箱，設置45～50℃溫度，把幼兒被服及手術中保暖的棉墊預熱備用。手術床下預先墊好電熱毯，根據體溫情況調節(jié)電熱毯的低或中、高檔，沖洗傷口用38～40℃溫生理鹽水，手術結束立即用暖箱內的被服保暖，使患兒體溫維持在36℃以上正常范圍內，有利于術后患兒麻醉復蘇，降低手術后感染的風險。本組66例均未發(fā)生術后低體溫情況，維持患兒體溫在正常范圍內。

建立靜脈通路：患兒年齡小，血管較細，術前要求開放并保證通暢的靜脈通路，要求護士必須具備有熟練的靜脈置管技術；術中根據患兒年齡、體質量、心率、出血量調整輸液速度與輸液量，所以術前使用帶調節(jié)器的輸液器是必要的。靜脈留置針固定牢固，以防術中滑脫影響手術進展。

術中嚴密觀察病情：患兒年齡小、病情變化快，特別是麻醉誘導期及復蘇期間，保持呼吸道通暢尤為重要，吸引器時刻保持備用狀態(tài)，術中妥善固定和約束患兒是預防墜床的有效措施。

患兒預防壓瘡的管理：患兒年齡小，耐受力較差，無法承受手術造成的摩擦力和自身體質量的壓力，導致局部組織血液循環(huán)障礙，且呈持續(xù)缺血缺氧狀態(tài)，最終造成壓瘡的形成[8]。因此患兒手術前，手術床要預先鋪好柔軟的啫喱墊，保持床單平整無皺褶；手術中隨時提醒手術醫(yī)師不能用手承載壓力在患兒身上，手術后及時檢查患兒側臥位受壓皮膚情況。有12例手術后受壓皮膚有壓紅，觀察30分鐘后壓紅消退。66例患兒均無手術壓瘡。

4 結語

手術室護士熟練的手術配合技巧、擺置正確的手術體位、執(zhí)行嚴格的無菌技術操作、做好圍手術期有效的保暖措施及做好預防感染、預防壓瘡措施是保障小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術成功的重要組成因素。

[1] 鄭霽，鄢俊安，李為兵，等． 達芬奇機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡一期治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石[J]． 微創(chuàng)泌尿外科雜志，2014，3（4）： 197-200．

[2] Siddique M，Pansota MS，Saleem MS，et al． Outcome of pyeloplasty in children[J]． J Ayub Med Coll Abbottabad， 2014，26（1）：71-75．

[3] 劉鑫，劉舸，楊屹，等． 兒童雙側腎盂輸尿管交界處梗阻性重度腎積水的診治分析[J]． 實用醫(yī)院臨床雜志，2016，13（4）：39-43．

[4] 張金哲． 張金哲小兒外科學[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1341．

[5] 黃澄如． 實用小兒秘尿外科學[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：198．

[6] 曾莉，黃一東，康磊，等． 改良Politano—Leadbetter術治療兒童原發(fā)性輸尿管膀胱連接處異常[J]． 中國修復重建外科雜志，2015，29（10）：1279-1283．

[7] 王月美． 對接受舌癌根治術及斜方肌皮瓣修復術治療的患者進行圍手術期護理的體會[J]． 當代醫(yī)藥論叢，2014，12（12）：162-163．

[8] 陳杰霞，王莉，張澤勇，等． 液體敷料賽膚潤在胸科側臥位手術預防褥瘡中的應用[J]． 中國藥物經濟學，2014（z2）：222-223．

Nursing Cooperation of Children Minimally Invasive Disarticulation Ureteropelvic Angioplasty

CHEN Fengying WANG Yuemei
Department of Anesthesia and Surgery, The First Af filiated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo summary nursing cooperation experience of children minimally invasive disarticulation ureteropelvic angioplasty.MethodsThe clinical data of 66 children minimally invasive disarticulation ureteropelvic angioplasty cases were analyzed retrospectively.ResultsThe surgery were successful of 66 caces. There is 1 case of urinary leakage during postoperative visit, and 1 case of slightly postoperative ureteral stricture.ConclusionSkilled surgery cooperation, correct surgical position, effective measures to prevent infection, and strengthening management of patients’ body temperature are key factors of successful surgery.

pediatrics; ureteropelvic angioplasty; nursing cooperation

R473

A

1674-9316（2017）17-0141-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．17．074

廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉手術科，福建 廈門 361003通信作者：王月美