宋巖 高鳳霞 余小龍 曲文超 張睿群 張敏 張晨

1 撫順市中心醫(yī)院乳腺外科 （遼寧 撫順 113006）2 撫順市中心醫(yī)院超聲影像科 （遼寧 撫順 113006）

撫順地區(qū)麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在治療乳腺腫瘤中的應(yīng)用

宋巖1高鳳霞1余小龍1曲文超1張睿群1張敏2張晨2

1 撫順市中心醫(yī)院乳腺外科 （遼寧 撫順 113006）2 撫順市中心醫(yī)院超聲影像科 （遼寧 撫順 113006）

目的：探討撫順地區(qū)麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（麥默通，Mammotome）在治療乳腺腫瘤中的應(yīng)用。方法：超聲輔助下應(yīng)用麥默通微創(chuàng)切除乳腺占位性病變82例，共計(jì)111個(gè)腫物。結(jié)果：111例切除標(biāo)本全部送病理檢查，其中惡性病變8例（9.8%），包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌7例（8.5%），導(dǎo)管內(nèi)癌1例（1.2%），74例為良性（90.2%），包括纖維腺瘤48例（58.5%），乳腺腺病22例（26.8%）和纖維囊性增生癥4例（4.9%）。術(shù)后并發(fā)癥：有1例（1.2%）出現(xiàn)皮膚破損，術(shù)中給予縫合，有4例（4.9%）出現(xiàn)局限血腫，有15例（18.3%）患者出現(xiàn)瘀斑，血腫及瘀斑未做特殊處理，3個(gè)月后均恢復(fù)良好。結(jié)論：麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是良性乳腺腫物微創(chuàng)切除的較好手術(shù)方式。

乳腺腫瘤 麥默通 微創(chuàng)旋切

乳腺腫瘤是女性常見(jiàn)的乳腺疾病，手術(shù)多為治療方式，尤其對(duì)于乳腺多發(fā)良性腫物患者而言，常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷較大，局部瘢痕明顯，術(shù)后可能出現(xiàn)硬塊、乳房變形等并發(fā)癥。對(duì)于微小或者位置較深的腫物，切除起來(lái)更加困難。本院2015年7月～2016年12月在超聲輔助下，利用麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)進(jìn)行乳腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術(shù)82例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取撫順市中心醫(yī)院2015年7月～2016年12月完成超聲輔助下麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)進(jìn)行乳腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術(shù)82例，均為女性，年齡18～77歲，平均43.5歲。82例患者共計(jì)111個(gè)腫物。病灶直徑在5～35mm之間。病理切除組織均全部送冰凍切片及石蠟切片行病理檢查。

1.2 方法

患者取仰臥位，術(shù)前超聲行體表定位，合理選擇穿刺點(diǎn)，使選擇的穿刺點(diǎn)盡量可同時(shí)切除多個(gè)腫塊，在超聲引導(dǎo)下以0.5%利多卡因與腎上腺素混合液行局麻，麻醉位置為穿刺點(diǎn)、穿刺針道及已標(biāo)記的腫塊部位皮下組織、腫塊后方。然后在穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚0.3 cm，進(jìn)針后以十字交叉法確定腫塊部位并將旋切刀經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入達(dá)病灶深面，在超聲引導(dǎo)下使穿刺針避開(kāi)大血管。以扇形切割方式旋切腫塊，至超聲下無(wú)病灶殘留。皮膚切口用無(wú)菌敷料粘合，術(shù)畢病灶區(qū)域要以紗布團(tuán)加壓止血10min后彈力胸帶加壓包扎48～72h。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診。

2.結(jié)果

2.1 結(jié)果

應(yīng)用麥默通旋切系統(tǒng)完成腫物切除術(shù)共82例，手術(shù)切除腫物共111個(gè)，切除腫物最小為5mm，最大為35mm。

2.2 病理結(jié)果

111例切除標(biāo)本全部送病理檢查，其中惡性病變8例（9.8%），包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌7例（8.5%），其中1例行保留乳房乳腺癌根治術(shù)，余行乳腺癌根治術(shù)，導(dǎo)管內(nèi)癌1例（1.2%），行保留乳房乳腺癌根治術(shù)，74例為良性（90.2%），包括纖維腺瘤48例（58.5%），乳腺腺病22例（26.8%）和纖維囊性增生癥4例（4.9%）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

1例（1.2%）出現(xiàn)皮膚破損，術(shù)中給予縫合，4例（4.9%）出現(xiàn)局限血腫，15例（18.3%）患者出現(xiàn)瘀斑，血腫及瘀斑未做特殊處理，3個(gè)月后均恢復(fù)良好。

3.討論

麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)早期主要運(yùn)用于乳腺病灶的活檢，由于沒(méi)有手術(shù)瘢痕，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)多用于乳腺良性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，尤其適用多發(fā)良性腫物的手術(shù)治療。

麥默通旋切系統(tǒng)切口較小，而且一般選擇在乳暈區(qū)或乳房下緣、腋中線(xiàn)等隱蔽部位做切口，對(duì)術(shù)后患者的乳房美觀(guān)影響較小。若有多個(gè)腫物，在穿刺路徑上盡可能兼顧。必要時(shí)可增加穿刺點(diǎn)來(lái)切除所有腫物。乳頭上方腫塊選擇乳房外側(cè)近腋窩處或者乳暈外緣切口，乳頭下方腫塊選擇乳房下皺襞切口，位于乳腺內(nèi)象限時(shí)則多選擇在乳暈邊緣處，乳頭下腫塊及乳暈周?chē)[塊，由于較容易損傷乳腺主導(dǎo)管，如果有哺乳要求，穿刺點(diǎn)的方向應(yīng)盡量取放射狀并位于乳房周邊[1]。淺表皮下腫塊的切除時(shí)，可超聲引導(dǎo)下，于腫塊上方皮下注射質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%利多卡因10mL形成隔離帶，以減少皮膚損傷[2]。麥默通手術(shù)時(shí)只需進(jìn)行一次穿刺并將穿刺針凹槽對(duì)準(zhǔn)腫塊就能切取多個(gè)標(biāo)本，減少了因反復(fù)穿刺造成的組織損傷。在切除病灶的時(shí)候要先從小的開(kāi)始切除，優(yōu)先處理較小病灶可減少出血，術(shù)中助手可對(duì)已經(jīng)切除完腫物的殘腔給予持續(xù)的壓迫，可減少出血。術(shù)中超聲可觀(guān)察乳腺組織血供情況，穿刺時(shí)避開(kāi)大的血管。皮膚靠近針槽即將被吸入時(shí)，應(yīng)停止操作。旋切過(guò)程中若出血應(yīng)及時(shí)抽吸，以避免影響超聲醫(yī)生判定腫塊是否切割完整。病灶是否切除完整，預(yù)防關(guān)鍵是利用超聲準(zhǔn)確的判斷腫物有無(wú)殘留?？稍谕瓿尚泻?，先將創(chuàng)腔內(nèi)的積血吸除，后緩慢注入稀釋后的腎上腺素鹽水，通過(guò)彩超觀(guān)察殘腔，也可觀(guān)察旋切取出的腫瘤組織，觀(guān)察并辨別腫瘤邊緣，可通過(guò)觸診分辨腫瘤組織或是腺體組織[3]。切除腫物時(shí)超聲判定腫塊回聲完全消失后，再旋轉(zhuǎn)方向向周邊各切取一刀正常腺體組織。由于腎上腺素可使黏膜血管、皮膚、內(nèi)臟小血管達(dá)到收縮，故局麻及沖洗術(shù)后殘腔時(shí)多加入少量腎上腺素。有學(xué)者認(rèn)為在局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)加入鹽酸腎上腺素的濃度以1:100000～1:80000為宜，可避免出現(xiàn)皮膚腺體缺血改變[4]。

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)更適用于切除直徑較小的良性腫瘤。國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為麥默通切除病灶大小為小于3cm[5]，也有認(rèn)為小于2.5cm為宜。楊波等[6]報(bào)道，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)對(duì)直徑在3.0cm以下乳腺良性腫塊的完整切除率為99.5%，對(duì)直徑大于3.0cm的腫塊完整切除率為94.3%。廖銘興[7]的研究提示腫物最大徑≤3cm組患者腫物完整切除率98.5%，腫物最大徑＞3cm組腫物完整切除率75.7%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王健等[8]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于腫塊較大（＞2CM）、邊界不清、病灶數(shù)目較多者，其術(shù)后腫塊殘留的風(fēng)險(xiǎn)較高。國(guó)外研究顯示，麥默通系統(tǒng)對(duì)于≤3cm的病灶切除效果較好，但是＞3cm的病灶，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)仍是最佳選擇[9]。由此可以看出麥默通手術(shù)中，腫物較小時(shí)，切除病灶少的情況下，可靠性更高。

當(dāng)患者行雙側(cè)乳腺手術(shù)，原則上分開(kāi)使用微創(chuàng)刀，如患者要求選擇使用同一把微創(chuàng)刀時(shí)，應(yīng)告知存在的風(fēng)險(xiǎn)，雙側(cè)手術(shù)時(shí)，先處理風(fēng)險(xiǎn)小的一側(cè)；同一側(cè)多個(gè)病灶時(shí)，先處理風(fēng)險(xiǎn)小的病灶。換側(cè)手術(shù)前使用稀碘伏清洗微創(chuàng)刀后置于滅菌注射用水中浸泡10min[10]。

麥默通手術(shù)術(shù)后血腫為常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后血腫的發(fā)生影響因素較多，切除較大的乳腺腫瘤及切除腫瘤數(shù)量較多時(shí)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，操作多，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致出血量增多，腫物較大時(shí)，術(shù)后殘腔較大，這都使術(shù)后更易產(chǎn)生血腫。術(shù)后包扎不牢固、包扎壓迫作用不夠、時(shí)間不足、術(shù)后上肢較早劇烈運(yùn)動(dòng)、凝血功能異常等也都是術(shù)后血腫產(chǎn)生的影響因素。術(shù)后應(yīng)用小紗布填塞在乳腺腫塊切除殘腔較明顯的凹陷處，并且是填塞的紗布略高于周?chē)つw，再將小紗布以環(huán)繞的方式填塞至殘腔凹陷周?chē)鶾11]，后再以彈力繃帶包扎。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為血凝酶可預(yù)防麥默通術(shù)后出血。馬雙慰[12]等人利用凝血酶溶解后注入乳房?jī)?nèi)，術(shù)中有活動(dòng)性出血的患者使用凝血酶相較于壓迫止血的患者，其術(shù)后出血量明顯減少。

學(xué)者普遍認(rèn)為麥默通微創(chuàng)手術(shù)適合乳腺良性腫瘤的切除。對(duì)惡性腫瘤的手術(shù)存在一定爭(zhēng)議。高硯春等[13]認(rèn)為對(duì)于單發(fā)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病灶，微創(chuàng)治療可以達(dá)到更好的效果；但對(duì)于病變廣泛的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，不建議行微創(chuàng)治療，而應(yīng)選擇乳房象限切除術(shù)。陳旭明等[10]認(rèn)為如臨床檢查手段未提示有惡性征象的腫物，特別是多發(fā)病灶，如行麥默通微創(chuàng)切除，因擔(dān)心存在針道種植，使原可保乳的乳腺癌患者可能失去保乳機(jī)會(huì)。安兆峰[2]研究表明316例麥默通手術(shù)中3例乳腺惡性腫塊患者術(shù)中即刻改行保乳乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后組織病理確診乳腺癌；其中1例術(shù)區(qū)擴(kuò)大切除后標(biāo)本切緣陰性，但麥默通旋切殘腔內(nèi)有癌細(xì)胞殘留。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為麥默通微創(chuàng)手術(shù)治療乳腺膿腫是可行的[14]，為乳腺膿腫的治療提供了新方向。

綜上所述，麥默通旋切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是良性乳腺腫物微創(chuàng)切除的較好手術(shù)方式，尤其對(duì)于臨床上不可捫及的腫物有很高的優(yōu)勢(shì)。

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2017-03-27