王菁

公立醫(yī)院醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)管的現(xiàn)存問題及相關(guān)處理對策

王菁

分析探討公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管存在的問題，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院管理系統(tǒng)針對性提出規(guī)范化管理控制措施，盡可能降低和規(guī)避醫(yī)保管理流程中的管理風(fēng)險，保證醫(yī)保的正確使用。

公立醫(yī)院；醫(yī)療保險；監(jiān)管；對策

隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴(kuò)張，我國醫(yī)?；鹨?guī)模正在飛速擴(kuò)張。由于醫(yī)保的服務(wù)對象類型和服務(wù)人員基數(shù)過多，其監(jiān)管難度極大[1]，甚至欺詐、騙取醫(yī)保等問題也時有發(fā)生。因此，文章分析公立醫(yī)院醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)管的現(xiàn)存問題，并據(jù)此探討能有效控制醫(yī)保各環(huán)節(jié)風(fēng)險的方法，建立一種健全和完善的監(jiān)管機(jī)制。

1 存在的問題

1.1 社會整體誠信體系薄弱，相關(guān)法律條規(guī)落實(shí)效果不佳

調(diào)查顯示，截止至2012年底，我國的醫(yī)療保險覆蓋人群已達(dá)到95%的人口，全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)[2]。但實(shí)際情況是，由于社會的誠信體系和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不當(dāng)?shù)纫蛩?，我國醫(yī)保監(jiān)管尚存在不足。目前，我國處于社會轉(zhuǎn)軌期，社會信用缺失和道德水平尚需要明顯提高。另外，雖然國家和地方已相繼出臺大量的醫(yī)療保險監(jiān)管規(guī)范文件，但由于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這兩個協(xié)議雙方之間的平等和契約式關(guān)系，監(jiān)管規(guī)范文件對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力有限[3]。且目前出臺的規(guī)范性文件中，對定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生騙?；虮O(jiān)管不力等事件，既沒有明確的處理方法，處理力度也參差不齊。而這些，都是造成醫(yī)療保險費(fèi)用監(jiān)管隱患的重要原因[4]。

1.2 患者就診存在的問題

目前，由患者主導(dǎo)的騙保主要分兩種。一種是參保人員將醫(yī)?？ㄍ饨?，供多人使用。另一種則是患者外地就診后，由于無法在就診地使用醫(yī)保卡當(dāng)時報銷，而必須全額墊付醫(yī)療費(fèi)用再回參保地進(jìn)行報銷?；颊呖赡艹鲇诙喾N原因選擇偽造醫(yī)療單據(jù)和相關(guān)資料，套取醫(yī)?；稹＿@種情況有一部分為惡性騙保，即構(gòu)造虛構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)套取醫(yī)?；?。另一種則是患者由于花費(fèi)巨大、無力承擔(dān)等原因，非自愿惡性造成[5]。對于這兩種情況，本研究認(rèn)為應(yīng)該分開討論。

1.3 犯罪成本小

犯罪成本小是引發(fā)犯罪和違法事件的重要原因[6]。但實(shí)際情況是絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人騙保后，國家僅罰沒較小金額的罰金或拘留一段時間。相對于騙保的大金額獲利，國家對于騙保事件的處罰力度不足以阻擋騙保事件的發(fā)生。另外，個人征信是目前國家評估個人信用的重要指標(biāo)，涉及戶口、貸款、上學(xué)等多種方面，人們關(guān)注度較高，也更為重視。但實(shí)際情況是，騙保事件不會被納入個人征信評估[7]，發(fā)生騙保對其日常生活和家庭未來發(fā)展沒有重要影響。在這種氛圍下，低成本高收益的騙保事件也就日益增多。

1.4 醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)操作和統(tǒng)籌金管理不善

調(diào)查顯示，除患者主動騙保外，醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院為獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益，發(fā)生騙?；蜻^度治療等事件的概率也在逐漸增多[8]。目前，醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院騙保的主要方法有過度治療，即簡單的疾病采用昂貴的藥物或儀器治療；給不需住院的患者入院治療；分解參保人員的住院人次；分解參保人員的結(jié)算費(fèi)用；將自費(fèi)治療項(xiàng)目和非醫(yī)保藥品納入醫(yī)保系統(tǒng)等。而這些騙保事件的發(fā)生在一定程度上是由于醫(yī)保統(tǒng)籌金管理不善的緣故。受社會環(huán)境和經(jīng)濟(jì)、地域等因素的影響，我國的醫(yī)保報銷和回款系統(tǒng)十分繁復(fù)，且不同省市的審核、拒付標(biāo)準(zhǔn)和手續(xù)需求存在差異[9]。這就導(dǎo)致醫(yī)保報銷的周期較長，賬務(wù)管理存在過多缺陷和風(fēng)險。

2 處理對策

2.1 嚴(yán)格控制醫(yī)院診療流程，落實(shí)實(shí)名制制度

實(shí)名制是目前保護(hù)參保人員基本醫(yī)療保險權(quán)益和控制醫(yī)院診療流程誤差的最有效的方法。如從患者掛號階段開始，即完全采用身份證號和醫(yī)保證號結(jié)合。在科室分診臺，再確認(rèn)掛號人員是身份證號和醫(yī)保證號持有者本人。診斷過程刷醫(yī)?？ê途驮\卡時，醫(yī)生電腦上顯示患者的頭像和基本信息，再次確認(rèn)。而對于只購買藥物的患者，醫(yī)師在開藥過程中必須確認(rèn)患者罹患疾病需要所購買藥物的治療。對于不能自行到醫(yī)院取藥的患者，醫(yī)護(hù)人員必須核實(shí)患者的社?？?、身份證、診斷證明和過往治療記錄。對于頻繁住院患者，醫(yī)院審核部門和醫(yī)保部門需核實(shí)患者的頻繁住院原因，是否需要間斷性住院、是否出自患者的自主要求等。

對于醫(yī)生和醫(yī)院，必須在每次治療記錄中明確其臨床診斷和治療用藥等，并實(shí)時、實(shí)名上傳至醫(yī)院管理系統(tǒng)。然后醫(yī)院每個月抽查部分醫(yī)生是否因病施治、是否合理檢查、是否合理治療、是否合理用藥，是否存在過度服務(wù)等異常情況。然后對存在異常情況的醫(yī)生進(jìn)行再次審核至其能解釋清楚，杜絕不合理的治療。

2.2 組建閉環(huán)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)

目前，我國大部分醫(yī)院的醫(yī)療保險審核和發(fā)放主要由財務(wù)科進(jìn)行，但單純財務(wù)科對醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)管存在人員不足和合作違規(guī)等缺陷。因此，由醫(yī)院各部門綜合組建一個閉環(huán)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)，對控制醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)控醫(yī)療收費(fèi)具有重要意義。具體措施為（1）由政府主導(dǎo)，醫(yī)院財務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科、信息科組成一個閉環(huán)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)。設(shè)置醫(yī)保監(jiān)管程序和制度，統(tǒng)一醫(yī)保的監(jiān)管、審核、發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)；（2）每個月抽查部分醫(yī)院的部分醫(yī)生的醫(yī)療記錄，對存在檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生和花費(fèi)較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；對頻繁住院、頻繁開昂貴藥物的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；（3）醫(yī)保辦每3個月向醫(yī)院科室發(fā)放內(nèi)部刊物，書面反饋每個科室每月、每季、每年的治療花費(fèi)，并將其與其他醫(yī)院的同一科室進(jìn)行對比，使科室負(fù)責(zé)人做到心中有數(shù)，更合理地控制醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 與社會征信積分結(jié)合，提高騙保風(fēng)險和懲罰力度

頻繁騙保的一個重要動機(jī)和保護(hù)因子就是騙保的社會懲罰力度較小，騙保獲得的利益遠(yuǎn)高于騙保造成的損失。因此，認(rèn)為提高騙保的懲罰力度有助于抑制騙保的發(fā)生。征信積分與人們的生活密切相關(guān)，貸款、保險均受征信積分的影響。當(dāng)政府將騙保人員的征信積分調(diào)低，將在各方面影響其正常生活。此時，當(dāng)騙保人員騙保后需要付出更多的代價，將在極大程度上抑制其騙保動力，進(jìn)而降低騙保事件的發(fā)生率[10]。

2.4 嚴(yán)把醫(yī)保數(shù)據(jù)的上報和回款核銷環(huán)節(jié)

嚴(yán)格把控醫(yī)保數(shù)據(jù)的上報和回款核銷是從源頭上監(jiān)管醫(yī)保的方法。目前，醫(yī)保的上報環(huán)節(jié)是主要為數(shù)據(jù)上傳→單據(jù)整理→紙介報告；回款核銷環(huán)節(jié)為醫(yī)院收到醫(yī)?；乜睢鷮徍藨{證→發(fā)放醫(yī)保回款[11]。因此，監(jiān)控醫(yī)保數(shù)據(jù)的上報和回款核銷環(huán)節(jié)能最直觀的發(fā)現(xiàn)騙保等的發(fā)生。其主要措施為（1）閉環(huán)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)審核異常數(shù)據(jù)，之后發(fā)還醫(yī)保辦進(jìn)行再次審核和結(jié)算；（2）對按時醫(yī)?；乜顐渥⑷掌?，對未按時醫(yī)?；乜畈檎以?，再次發(fā)送紙介通知；（3）對拒付款的患者進(jìn)行標(biāo)注，首先溝通了解其拒付原因。然后根據(jù)情況，將惡意拒付患者的追回申請單及時上報至各區(qū)縣醫(yī)保中心。將非惡意拒付患者提供綠色通道，盡可能保證患者的治療；（4）加強(qiáng)各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通和數(shù)據(jù)傳遞，確?；乜钣涗浀募皶r性和準(zhǔn)確性。

3 結(jié)語

醫(yī)保監(jiān)管是保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)營和維護(hù)參保人員經(jīng)濟(jì)利益的重要措施。但在現(xiàn)有的醫(yī)保框架和社會環(huán)境下，醫(yī)保制度和相關(guān)監(jiān)管尚有欠缺，需不斷完善。公立醫(yī)院作為醫(yī)保實(shí)施和監(jiān)管的主要組成部分，急需強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管力度，提高醫(yī)保規(guī)避風(fēng)險能力，完善醫(yī)療保險管理。進(jìn)而擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模、保持醫(yī)保資金流動率、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療創(chuàng)收增長。

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Existing Problems of Medical Insurance Expenditure Regulation in Public Hospitals and Relevant Countermeasures

WANG Jing
Urban Medical Co-ordination Of fice, Huai'an First Hospital Af filiated to Nanjing Medical University, Huai'an Jiangsu 223300, China

To analyze and discuss the problems existing in the regulation of medical insurance expenses in public hospitals, and put forward standardized management control measures according to the currenthospital management system. To reduce and avoid the management risk in the medical insurance management as far as possible, and ensure the correct use of medical insurance fund.

public hospitals; medical insurance; supervision; countermeasures

R197

A

1674-9316（2017）17-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．17．012

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院城區(qū)醫(yī)療統(tǒng)籌辦公室，江蘇 淮安 223300