管超群 劉林祥(通訊作者)

271000山東省泰山醫(yī)學(xué)院放射學(xué)院

256層螺旋CT在急性冠脈綜合征中易損斑塊的診斷價(jià)值

管超群 劉林祥(通訊作者)

271000山東省泰山醫(yī)學(xué)院放射學(xué)院

目的：探討256層螺旋CT和冠狀動(dòng)脈造影在急性冠脈綜合征(ACS)中易損斑塊的診斷價(jià)值。方法：35例冠心病患者分為ACS組(20例)和非ACS組(15例)?；颊?個(gè)月內(nèi)先后行冠脈CTA和冠脈CAG檢查。分析256層螺旋CT測(cè)定冠脈狹窄病變的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值；分析ACS與非ACS中斑塊的特征區(qū)別，及易損斑塊與冠狀動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。結(jié)果：256層螺旋CT識(shí)別冠脈狹窄病變的敏感性93.6%，特異性94.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.6%，陰性預(yù)測(cè)值97%。ACS組斑塊多以軟斑塊為主，非ACS組以硬斑塊為主；冠脈狹窄程度與斑塊性質(zhì)有關(guān)，ACS組以輕、中度狹窄為主，非ACS組以中、重度狹窄為主。結(jié)論：256層螺旋CT對(duì)易損斑塊的性質(zhì)及斑塊引起的冠脈狹窄病變程度的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，與CAG有較高的符合率，對(duì)ACS具有一定的防治作用。

急性冠脈綜合征；易損斑塊；體層攝影術(shù)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊，即易損斑塊(VP)是ACS發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制。據(jù)研究表明，70%～80%的ACS是由冠狀動(dòng)脈易損斑塊的破裂、繼發(fā)形成血栓所致[1]，而易損斑塊多存在于輕、中度狹窄的冠狀動(dòng)脈血管，ACS主要發(fā)病機(jī)制是易損斑塊[2]。因此，早期識(shí)別易損斑塊，在斑塊破裂之前盡早發(fā)現(xiàn)易損斑塊的存在并及時(shí)干預(yù)血栓形成，對(duì)降低心血管病的死亡率意義重大。

資料與方法

2016年1-9月收治冠心病患者35例，男24例，女11例，年齡39～80歲。行256層螺旋CT檢查后1個(gè)月內(nèi)行冠脈介入檢查。冠狀動(dòng)脈相關(guān)疾病就診患者多表現(xiàn)為胸悶、氣喘、心律失常以及房室傳導(dǎo)阻滯[3]。按照Tsai分段將冠脈(CA)分為：左主干(LM)，左前降支(LAD)近段、中段、遠(yuǎn)段，左旋支(LCX)近段、遠(yuǎn)段，右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段、中段、遠(yuǎn)段9個(gè)節(jié)段[4]，35例患者依照Tsai分段共檢查315(35×9)段冠狀動(dòng)脈節(jié)段。

方法：①256層螺旋CT掃描及重建技術(shù)：采用256層螺旋CT，冠脈CTA檢查采用回顧性心電門控技術(shù)。掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV、有效管電流800 mAs、螺距0.18、矩陣128 mm×0.625 mm、X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間270 ms。掃描范圍從氣管分叉下方1 cm至膈肌水平。利用心臟血管分析軟件如容積再現(xiàn)(VRT)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)等處理方法顯示冠狀動(dòng)脈各組血管分段。在每段罪犯斑塊MIP斷面(1 mm)圖像取隨機(jī)4個(gè)點(diǎn)，測(cè)量并記錄CT值并計(jì)算平均值。根據(jù)CT值多少判斷斑塊的性質(zhì)。②冠狀動(dòng)脈造影掃描：所有患者在完成冠狀動(dòng)脈CTA檢查后，行冠狀動(dòng)脈造影檢查在1個(gè)月的時(shí)間范圍，檢查方法按Judkins標(biāo)準(zhǔn)法進(jìn)行CAG，取8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投射體位照，左、右前斜位45°+頭、足20，正位(AP)+頭、足。右冠脈取2個(gè)投照體位：左前斜位(LAO)45°和右前斜位(RAO)30°，必要時(shí)為了顯影清晰，可以增加投射體位。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師以目測(cè)法評(píng)估病變部位性質(zhì)及狹窄程度明確罪犯血管。選定罪犯斑塊研究斑塊的形態(tài)，并測(cè)定罪犯斑塊所在冠狀動(dòng)脈血管的狹窄情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用χ2檢驗(yàn)比較，以α=0.05，雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用Tukey HSD檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。CTA與CAG比較分別計(jì)算CTA顯示冠脈狹窄病變的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié) 果

256層螺旋CT與冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)狹窄病變血管節(jié)段比較：在冠狀動(dòng)脈狹窄病變中，256層螺旋CT與冠脈造影分別檢出冠脈狹窄病變117處、129處，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與冠狀動(dòng)脈造影比較，256層螺旋CT檢測(cè)敏感性94.0%，特異度90.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85.3%，陰性預(yù)測(cè)值96.2%。

256層螺旋CT與CAG診斷ACS狹窄病變血管對(duì)比：在兩組患者檢出的狹窄病變中，ACS組20例患者共檢出75處狹窄，其中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄分別是50處、17處、8處，分別占66%、23%、11%，而非ACS組共15例患者，共檢出54處狹窄，輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄分別是9處、18處、27處，分別占16%、33%、50%，對(duì)比分析ACS組與非ACS組患者，不同程度組兩兩比較，輕度與重度狹窄之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

256層螺旋CT診斷ACS組患者與非ACS組患者冠脈狹窄病變斑塊對(duì)比：急性冠脈綜合征ACS組，檢出斑塊75處，其中軟斑塊42處(56%)，纖維斑塊26處(34%)，硬斑塊7處(9%)；非ACS組檢出斑塊54處，其中軟斑塊、纖維斑塊、硬斑塊分別為9個(gè)(16%)、20個(gè)(37%)、25個(gè)(46%)。ACS心絞痛組的軟斑塊明顯高于非ACS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

冠脈造影與256層螺旋CT檢出冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度與斑塊成分的關(guān)系：在兩組患者中共檢出的129處斑塊病變中，硬斑塊主要多存在于重度狹窄中，可能與鈣化有關(guān)；軟斑塊主要分布在輕度狹窄或重度狹窄與輕度狹窄之間。軟斑塊與硬斑塊組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病人群多為中老年，主要年齡段在40～60歲，其中以男性居多。這與本研究中的樣本男女比例相符[5]。近期有研究表示，斑塊的穩(wěn)定性在預(yù)測(cè)急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面較管腔狹窄程度更高。易損斑塊在形態(tài)學(xué)方面表現(xiàn)為較大的體積，較多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，較薄的纖維帽，較大的脂核，且較多的新生血管，形成正性結(jié)構(gòu)重塑。覆蓋在脂核表面纖維結(jié)構(gòu)組織，用來(lái)穩(wěn)定斑塊的纖維帽，厚度＜65 μm是易損斑塊的主要特征。

冠脈狹窄程度與斑塊容易破裂呈正相關(guān)，狹窄程度越高，冠脈斑塊越容易破裂。近年來(lái)，有較多的臨床研究表示，就冠脈狹窄程度而言，斑塊穩(wěn)定性在評(píng)價(jià)冠心病急性心血管事件方面價(jià)值更高。本組研究證實(shí)ACS的主要誘因并非冠脈狹窄程度，而是與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。斑塊的穩(wěn)定性是決定ACS發(fā)生的重要因素。就斑塊性質(zhì)而言，急性冠脈綜合征以輕、中度狹窄為主，可能與早期斑塊呈進(jìn)行性發(fā)展，極不穩(wěn)定有關(guān)，斑塊破裂誘導(dǎo)血栓形成。其中軟斑塊主要分布在輕中度狹窄病變中，硬斑塊主要分布在重度狹窄病變中。

本研究具有一定的局限性，與血管粗細(xì)程度、鈣化程度等有一定關(guān)系。盡管如此，256層螺旋CT仍然可以作為無(wú)創(chuàng)識(shí)別易損斑塊的檢測(cè)手段，對(duì)減少ACS導(dǎo)致的猝死具有一定的臨床意義。

[1]Van der WalAC,BackerAE.Atherosclerotic plaque rupture pathologic basis of plaque stability and instabilty[J].Cardiovase Res,1999,(41)：334-344.

[2]王志軍,柯元楠.急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者阿司匹林抵抗及危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(5)：733.

[3]張曉東,唐秉航,李芳云,等.256層螺旋CT低劑量心腦血管聯(lián)合成像初步研究[J].中華放射學(xué)雜志,2011,45(11)：1008-1012.

[4]張宏亮,任安,徐妍妍,等.256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30(12)：1753-1757.

[5]Tsai IC,lee T,chen MC,et al.Visualization of neonatal coronary arteries on multidetector row CT：ECG-gated versus non-ECG-gated techique[J].Pediatr radiol,2007,37(8)：818-825.

Diagnostic value of 256 slice spiral CT in vulnerable plaque of acute coronary syndrome

Guan Chaoqun,Liu Linxiang(Corresponding author)
The Radiation College of Taishan Medical University,Shandong Province 271000

Objective：To explore the diagnostic value of 256 slice spiral CT and coronary arteriography in vulnerable plaque of acute coronary syndrome(ACS).Methods：35 patients with coronary heart disease were divided into ACS group with 20 cases and non ACS group with 15 cases.The patients were given coronary artery CTA and coronary CAG examination within 1 months.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value were analyzed in the determination of coronary artery stenosis by 256 slice spiral CT.The plaque characteristic differences of acute coronary syndrome and non acute coronary syndrome,and the relationship between vulnerable plaque and coronary artery stenosis were analyzed.Results：The sensitivity of 256 slice spiral CT in identifying coronary artery stenosis was 93.6%;the specificity was 94.3%;the positive predictive value was 84.6%;the negative predictive value was 97%.In the acute and non acute coronary syndrome,the ACS group was mainly soft plaque,and the non ACS group was mainly hard plaque.The degree of coronary artery stenosis was related to the nature of plaque,the acute coronary syndrome was mainly mild and moderate stenosis,and the non acute coronary syndrome group was mainly middle and severe stenosis.Conclusion：256 slice spiral CT has a high accuracy for the nature of vulnerable plaque and the severity of coronary artery stenosis caused by plaque.It has a high coincidence rate with CAG.It has a prevention and treatment of acute coronary syndrome.

Acute coronary syndrome;Vulnerable plaque;Tomography

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.65