邱 雷，魚 敏，喻 曉

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院一所，北京 100850，13701247173@139.com)

聯(lián)合國維和衛(wèi)勤保障工作中的醫(yī)學(xué)倫理實(shí)證分析

邱 雷，魚 敏*，喻 曉

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院一所，北京 100850，13701247173@139.com)

在聯(lián)合國維和行動中，衛(wèi)勤人員需要遵循明確的法律法規(guī)和倫理要求來妥善解決遇到的倫理學(xué)問題，但現(xiàn)有的法規(guī)和指南類文件涉及面窄、實(shí)用性不強(qiáng)，不能滿足實(shí)際需求。在文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)實(shí)范例為依據(jù)，采用實(shí)證調(diào)查、對比分析、歸納總結(jié)的“三步法”，對維和行動中涉及的醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行探討和分析，并對維和衛(wèi)勤保障工作中的醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)提出問題對策。

聯(lián)合國；維和；衛(wèi)勤保障；醫(yī)學(xué)倫理

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與維和衛(wèi)勤

醫(yī)學(xué)倫理是一個(gè)道德原則的系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)界制訂了一套主要為了傷病員的利益的倫理理論用以評價(jià)和判斷醫(yī)學(xué)實(shí)踐。醫(yī)學(xué)是跨越種族、宗教和政體的一種社會實(shí)踐，因此形成了同樣的倫理道德準(zhǔn)則，即不傷害、有利、公正、尊重。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用倫理學(xué)有關(guān)原理，研究和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的道德現(xiàn)象、道德關(guān)系、道德問題和道德建設(shè)的學(xué)說和理論[1]。作為醫(yī)務(wù)人員，必須首先認(rèn)識到自己的實(shí)踐對傷病員、社會、其他健康產(chǎn)業(yè)和自己的責(zé)任，并遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)道德規(guī)范。

當(dāng)今世界，雖然和平與發(fā)展是世界的兩大主題，但是局部戰(zhàn)爭和武裝沖突頻發(fā)，聯(lián)合國維和行動也受到了極大的挑戰(zhàn)，多次發(fā)生維和人員遇襲事件。我國駐馬里和南蘇丹維和部隊(duì)也曾遭到襲擊，造成了人員傷亡，維和衛(wèi)勤保障任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高、任務(wù)重，醫(yī)學(xué)倫理問題日益凸顯。中國作為負(fù)責(zé)任的大國，積極參與聯(lián)合國維和行動，自2003年首次派遣一支維和二級醫(yī)療分隊(duì)遠(yuǎn)赴剛果(金) 執(zhí)行維和衛(wèi)勤保障任務(wù)開始，我軍參與維和衛(wèi)勤保障的行動從未中斷[2]。鑒于我軍參加聯(lián)合國維和行動特別是維和衛(wèi)勤任務(wù)相對其他傳統(tǒng)維和大國時(shí)間較短，在諸多方面經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，尤其對維和衛(wèi)勤保障行動中倫理問題的研究則更為薄弱。加之任務(wù)區(qū)工作環(huán)境的特殊性和醫(yī)療資源的嚴(yán)重匱乏，處理相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題更加困難。因此，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)倫理方面的研究，不僅為國內(nèi)相關(guān)決策和研究部門提供參考，也可為我軍后續(xù)抽組聯(lián)合國維和衛(wèi)勤分隊(duì)的單位和執(zhí)行維和衛(wèi)勤任務(wù)的人員開展相關(guān)工作提供借鑒。

2 維和衛(wèi)勤工作中的醫(yī)學(xué)倫理問題

聯(lián)合國維和衛(wèi)勤所遇到的醫(yī)學(xué)倫理問題主要包括傷病員救治優(yōu)先權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)和自決權(quán)等。根據(jù)《聯(lián)合國衛(wèi)勤保障手冊》(第三版)第八章中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理方面的要求，僅有區(qū)區(qū)幾頁，主要內(nèi)容來自《日內(nèi)瓦公約》《海牙公約》及附加議定書等國際戰(zhàn)爭法和國際人道法規(guī)中關(guān)于戰(zhàn)地救護(hù)的相關(guān)條款要求，而且也還局限在普通醫(yī)學(xué)倫理層面，沒有對任務(wù)區(qū)特殊環(huán)境和維和特殊使命給予更多的規(guī)范[3]。

2.1 救治優(yōu)先權(quán)問題

早在1792年，拿破侖的軍醫(yī)總監(jiān)多米尼克·拉瑞男爵(Baron Dominiquie Larrey)首創(chuàng)了戰(zhàn)區(qū)流動醫(yī)院，確立不再以軍銜或身份決定傷病員的救治順序，而是根據(jù)傷情優(yōu)先救治危重傷病員[4]。

聯(lián)合國規(guī)定，維和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┽t(yī)療服務(wù)的義務(wù),但維和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自愿和自己負(fù)擔(dān)費(fèi)用的基礎(chǔ)上,可以為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┤说婪?wù)[5-6]。同時(shí)也規(guī)定，如果是臨床需要且醫(yī)療環(huán)境允許，就應(yīng)一視同仁地向保障對象提供服務(wù)，并通過有效的接替后送來提供連續(xù)的衛(wèi)勤保障。這樣一來，如果在武裝沖突中短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量軍地傷病員，維和醫(yī)療資源緊缺的情況下，現(xiàn)場維和衛(wèi)勤人員就會面臨兩難局面。筆者就此調(diào)查了幾個(gè)任務(wù)區(qū)的醫(yī)務(wù)參謀，在具體操作上，由于出兵國與聯(lián)合國簽署的諒解備忘錄和聯(lián)合國衛(wèi)勤保障標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)只有一些簡要的規(guī)定，沒有詳細(xì)的具體要求，同時(shí)也缺乏可參考的資料，現(xiàn)場軍醫(yī)往往將情況上報(bào)請示。而在現(xiàn)場，由于各國規(guī)定不同，就容易出現(xiàn)不同國家的維和人員產(chǎn)生不同的救治態(tài)度。筆者所在任務(wù)區(qū)就曾出現(xiàn)軍醫(yī)認(rèn)為當(dāng)?shù)貍T傷情不重而拒絕治療，后在其他國家維和軍官的強(qiáng)烈要求下，實(shí)施了應(yīng)急救治措施的情況。

2.2 知情同意權(quán)問題

知情同意權(quán)是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)向傷病員或其家屬介紹病情，并尊重傷病員或其家屬對病情、診斷、治療的知情權(quán)利，傷病員或其家屬可以對醫(yī)務(wù)人員采取的醫(yī)療措施自行決定取舍，其實(shí)質(zhì)是傷病員或其家屬充分了解告知內(nèi)容后，自愿行使是否同意治療的權(quán)利，其核心是“任何臨床醫(yī)療都必須征得傷病員本人或者其家屬同意”[7]。

知情同意權(quán)是醫(yī)學(xué)倫理四原則中尊重原則的一個(gè)重要體現(xiàn)形式，但是在聯(lián)合國維和行動中，由于環(huán)境復(fù)雜惡劣，知情同意權(quán)很難得到體現(xiàn)，主要原因包括四點(diǎn)：一是客觀條件缺失，武裝沖突瞬間造成大批量的傷病員，傷病員本人及其家屬有可能同時(shí)受到重傷或一方死亡，無法順利實(shí)施信息接收與表達(dá)；二是巨大的救治工作量和匱乏的衛(wèi)生資源導(dǎo)致軍醫(yī)無暇作出精確判斷，以至于影響知情效果；三是救治危重傷病員的時(shí)效緊張性，需要立即開展救治處置，沒有充裕的時(shí)間征得傷病員及家屬知情同意；四是由于聯(lián)合國維和人員和任務(wù)區(qū)軍民迥異的宗教信仰、生活習(xí)慣和溝通語言，極易產(chǎn)生交流障礙和對知情同意權(quán)的不同理解。因此，需要維和衛(wèi)勤人員審慎思考，深入理解知情同意權(quán)的內(nèi)涵，在救治工作中正確把握表現(xiàn)形式和程度。一般來說，各國均要求軍醫(yī)在傷病員清醒情況下應(yīng)將重大醫(yī)療活動告知傷病員，盡量征得同意，比如手術(shù)、住院、用藥、注射疫苗等，但是由于維和衛(wèi)勤保障對象來自世界各國，規(guī)章制度和意識形態(tài)各不相同，在具體做法上會有很大差別。這樣一來，難免會出現(xiàn)知情同意權(quán)的執(zhí)行困難。某任務(wù)區(qū)曾發(fā)生因嚴(yán)重地震導(dǎo)致的海嘯，出現(xiàn)了大量的人員傷亡，由于該國衛(wèi)生條件不佳，且地處熱帶地區(qū)，尸體開始腐爛，各種傳染病如霍亂已經(jīng)開始蔓延。為了改善衛(wèi)生條件，減少疫病流行，任務(wù)區(qū)維和醫(yī)院將無人認(rèn)領(lǐng)的尸體進(jìn)行了集中焚化，導(dǎo)致了當(dāng)?shù)厝罕姟⒆诮倘耸亢腿说澜M織的強(qiáng)烈抗議。

2.3 隱私權(quán)問題

傷病員隱私權(quán)，是指傷病員在醫(yī)療活動中擁有保護(hù)自身病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、不幸遭遇等隱私，不受任何外來侵犯的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重傷病員的隱私，妥善保存?zhèn)T個(gè)人信息，不能將傷病員資料泄露給與治療無關(guān)的第三方。如果失去了信任，醫(yī)務(wù)人員就無法有效地救治傷病員，所以傷病員的隱私權(quán)是醫(yī)療救治的倫理學(xué)核心，受到法律和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的保護(hù)。

《聯(lián)合國衛(wèi)勤保障手冊》(第三版)第八章中提到，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重傷病員的隱私權(quán)，只有當(dāng)傷病員同意，或存在一個(gè)會傷害傷病員或其他人的迫在眉睫的切實(shí)威脅，且這種威脅只能通過披露秘密才能消除，這時(shí)才能向外透露。這樣一來，如何判斷這一威脅是否“迫在眉睫”或是“切實(shí)”，就需要現(xiàn)場的醫(yī)生以高度的道德和技術(shù)水準(zhǔn)作出專業(yè)的判斷。由于長期受到傳統(tǒng)意識形態(tài)和“醫(yī)者父母心”的家長式觀念影響，我軍衛(wèi)生工作中對于處置維和任務(wù)區(qū)的外籍傷病員隱私權(quán)沒有專門的規(guī)定可遵循。同時(shí)，由于維和環(huán)境的特殊性，導(dǎo)致傷病員隱私常遭侵犯，醫(yī)療自主權(quán)喪失。此外，吸毒、酗酒、艾滋病等這類平時(shí)被視為個(gè)人隱私的問題往往被強(qiáng)制要求提供給維和指揮官作為遣返的決策參考。這時(shí)軍醫(yī)往往會陷入遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和軍事命令的兩難境地。有的外軍認(rèn)為，軍醫(yī)可將傷病員個(gè)人信息區(qū)分，與軍事任務(wù)關(guān)系不大、不影響正常維和行動的一些信息，如吸毒、酗酒史等，不必向軍隊(duì)指揮官匯報(bào)，以維護(hù)傷病員的隱私權(quán)。而對于同性戀或艾滋病病毒攜帶者，在確保其他人安全的情況下，給他們以公平的醫(yī)療待遇。

2.4 自決權(quán)問題

傷病員自決權(quán)是指頭腦正常的成年傷病員對自己的身體和財(cái)產(chǎn)所享有的自我決定權(quán)[8]。維和衛(wèi)勤涉及的傷病員自決權(quán)主要包括自主選擇拒絕治療和選擇死亡的權(quán)利。

地方傷病員享有法律保護(hù)的自決權(quán)，包括拒絕治療和選擇死亡的權(quán)利。而軍人則不完全享有這項(xiàng)權(quán)利。軍人接受治療是為了重返戰(zhàn)場作戰(zhàn)，恢復(fù)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。有任務(wù)區(qū)曾經(jīng)出現(xiàn)這樣的情況，維和二級醫(yī)院出于充分考慮個(gè)人健康和人文關(guān)懷，要求一名高血壓維和軍人住院治療，而該軍人長期以來把拒絕或延緩治療而堅(jiān)持工作視為勇敢和敬業(yè)，認(rèn)為“輕傷不下火線”，拒絕住院治療。醫(yī)院認(rèn)為拒絕治療會產(chǎn)生不良后果，建議遣返該軍人，后任務(wù)區(qū)同意了醫(yī)院的建議。另外一個(gè)棘手的問題就是“安樂死”，不同國家對于“安樂死”有不同的規(guī)定。我國規(guī)定“安樂死”不合法，如果遇到來自“安樂死”合法國家的重癥傷病員無法挽救其生命，且對方主動提出，這對于醫(yī)務(wù)人員來說是一個(gè)現(xiàn)實(shí)而又困難的選擇。

3 建議對策

隨著我國綜合實(shí)力持續(xù)加強(qiáng)，參與國際事務(wù)能力日益攀升，建設(shè)大國強(qiáng)軍現(xiàn)代衛(wèi)勤“走出去”戰(zhàn)略的大力推進(jìn)，我軍參與聯(lián)合國維和行動衛(wèi)勤保障的人數(shù)會大幅增加，部署的任務(wù)區(qū)也會逐步增多。在境外參與維和行動，面對艱苦的地域環(huán)境、迥異的文化背景、復(fù)雜的軍地關(guān)系，衛(wèi)勤保障任務(wù)中面臨的醫(yī)學(xué)倫理問題要比在國內(nèi)復(fù)雜得多。不但要在符合聯(lián)合國憲章和國際人道法的前提下提高救治效率，而且還要在聯(lián)合國行動中避免與友軍和駐在國法律法規(guī)、宗教信仰和風(fēng)俗習(xí)慣發(fā)生沖突。要解決本文第二部分提到的醫(yī)學(xué)倫理問題，既需要專家學(xué)者的廣泛討論和深入研究，還需要管理部門政策支持和建章立制，更需要廣大維和衛(wèi)勤官兵建言獻(xiàn)策和實(shí)踐探索。在此，筆者提出以下幾點(diǎn)建議。

3.1 提高認(rèn)識，加大維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理的研究力度

首先要認(rèn)識到迫在眉睫。當(dāng)前我國參與維和行動的頻率大大增加，國際局勢和文化差異對維和衛(wèi)勤人員把握醫(yī)學(xué)倫理的要求大大提高。從實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，許多過去我們認(rèn)為不會遇到的問題已經(jīng)出現(xiàn)在我們眼前需要解決，刻不容緩。

其次要認(rèn)識到差距較大。世界各國普遍關(guān)注國際軍事醫(yī)學(xué)倫理問題，而國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域研究尚處起步階段。在許多發(fā)達(dá)國家，尤其是歐美等發(fā)達(dá)國家，軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)成為一門顯學(xué)并已有系統(tǒng)的研究和發(fā)展[9]。通過參加維和衛(wèi)勤保障，可以深入開展國際交流，借鑒外軍先進(jìn)理念，從而更好地與國際接軌，進(jìn)一步提升我軍維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理研究水平。

再次要認(rèn)識到求同存異。面對發(fā)達(dá)國家的強(qiáng)勢文化和軍事實(shí)力，不能將外軍的做法全盤照搬，也應(yīng)考慮到中外文化傳統(tǒng)和意識形態(tài)的差異，將外軍相關(guān)倫理問題的理念和我國國情相結(jié)合，有效地服務(wù)我軍維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理研究。

3.2 規(guī)范制度，加快維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理的建章立制

聯(lián)合國維和衛(wèi)勤行動要符合《聯(lián)合國憲章》《聯(lián)合國維和行動總綱》等國際法規(guī)范[10]。還包括《日內(nèi)瓦公約》及其附加議定書以及相關(guān)習(xí)慣法、《聯(lián)合國維和衛(wèi)勤保障手冊》《聯(lián)合國醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)行動程序》等規(guī)范性文件。我國2012年制定《中國人民解放軍參加聯(lián)合國維持和平行動條例(試行)》對我軍參加維和行動擔(dān)負(fù)醫(yī)療任務(wù)以及醫(yī)療分隊(duì)的專業(yè)訓(xùn)練作出規(guī)定，但還遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)學(xué)倫理的需求。

倫理是法的先行，法規(guī)是倫理的體現(xiàn)和保障，對倫理學(xué)的理論研究終歸要落到政策法規(guī)上，在實(shí)際工作中規(guī)范指導(dǎo)衛(wèi)勤保障行動。加快維和衛(wèi)勤保障倫理學(xué)制度法規(guī)建設(shè)，應(yīng)該根據(jù)我們的國情軍情，堅(jiān)持國際法公認(rèn)的共同準(zhǔn)則，制訂出一套系統(tǒng)全面、符合現(xiàn)實(shí)需要、具有實(shí)際指導(dǎo)性和可操作性強(qiáng)的制度法規(guī)，切實(shí)為我軍相關(guān)工作提供有效的引領(lǐng)和規(guī)范。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，打造維和衛(wèi)勤醫(yī)學(xué)倫理的人才隊(duì)伍

人才培養(yǎng)是確保維和衛(wèi)勤倫理研究不斷前進(jìn)的智力支撐。目前我軍從事該領(lǐng)域研究的學(xué)者為數(shù)不多，院校也沒有設(shè)立相關(guān)的軍事醫(yī)學(xué)倫理課程。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)力度，一是維和培訓(xùn)中引入軍事醫(yī)學(xué)倫理教育，將救治優(yōu)先權(quán)、傷病員知情同意權(quán)、隱私權(quán)、自決權(quán)等內(nèi)容納入培訓(xùn)內(nèi)容；二是大力宣傳相關(guān)政策法規(guī)，確保維和醫(yī)務(wù)人員樹立正確的倫理觀念，以使其在現(xiàn)場救治中能夠做出正確的選擇；三是設(shè)立專門的工作崗位，培養(yǎng)一批熟悉國際軍事醫(yī)學(xué)倫理、具有維和經(jīng)驗(yàn)的人才，開展相關(guān)政策研究、學(xué)科建設(shè)和宣傳培訓(xùn)的工作。

[1] 郭照江.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京:國防大學(xué)出版社,2007:16.

[2] 陶社蘭．中國將積極參加聯(lián)合國維和行動[N/OL]．(2011-04-01)[2012-02-20]． http: //www.chinanews.com/gn/2011/04-01/2946959.shtml.

[3] Department of Field Support,Logistics Support Division,Strategic Support Service,Medical Support Section. Medical Support Manual for United Nations Field Missions[M]. 3rd Edition.DPKO:United Nations, 2015:85-88.

[4] 常運(yùn)立，王芳，楊放.美軍軍事醫(yī)學(xué)類選法概述[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,20(6):116-119.

[5] Medical Support Unit. Medical Entitlements and Reimbursements from Mission Facilities [M]. DPKO:United Nations,2003:8-9.

[6] Office of Mission Support.HIV Testing Policy for Uniformed Peace-keeping[M]. DPKO：United Nations,2004:3-5.

[7] 中華人民共和國國務(wù)院.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例[Z].1994.

[8] 何恬.傷病員的自決權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2002(3):145-151.

[9] 楊放，王芳.國外軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展概論[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2007,28(9):28.

[10] 張雁靈.非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：193.

EmpiricalAnalysisonMedicalEthicsintheUnitedNationsPeacekeepingMedicalSupport

QIULei,YUMin,YUXiao

(Institute1,AcademyofMilitaryMedicalScience,Beijing100850,China,E-mail: 13701247173@139.com)

In the peacekeeping operations of the United Nations, medical personnel need to have clear legal compliance to solve the ethical problems encountered.The existing laws and regulations are impractical with a narrow cover, which can’t meet the actual requirements. Based on the literatures and practical examples, this paper discussed the medical ethical problems involved in peacekeeping operations using the three-step method (empirical investigation, comparative analysis and summarization), and provided suggestions and countermeasures to the construction of medical ethics in peacekeeping medical support.

The United Nations; Peacekeeping; Medical Support; Medical Ethics

R-052

A

1001-8565(2017)07-0802-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.03

*

，E-mail: yumin@bmi.ac.cn

2017-03-08〕

2017-05-21〕

〔編 輯 吉鵬程〕