沈 暉,唐 慧 ,耿慶山**

(1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515,522855756@qq.com；2 廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院辦公室，廣東 廣州 510080；3 鄭州市中心醫(yī)院人事科，河南 鄭州 450000)

國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的比較及思考*

沈 暉1,2,唐 慧3,耿慶山1,2**

(1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515,522855756@qq.com；2 廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院辦公室，廣東 廣州 510080；3 鄭州市中心醫(yī)院人事科，河南 鄭州 450000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)醫(yī)師的培養(yǎng)和成長(zhǎng)至關(guān)重要。目前，我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度尚處于探索階段，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在著一定差異。通過從教育模式、培訓(xùn)年限、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核評(píng)價(jià)、經(jīng)費(fèi)保障六方面對(duì)國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)制度進(jìn)行對(duì)比分析，借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作提供參考。

住院醫(yī)師； 培訓(xùn)模式；教育模式；規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師培訓(xùn)從19世紀(jì)開始，經(jīng)過不斷完善在世界范圍內(nèi)得到了推廣。目前，大多數(shù)國(guó)家都已建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由于起步較晚，尚未形成統(tǒng)一的培養(yǎng)模式。為此，本文對(duì)美國(guó)、德國(guó)、日本的培訓(xùn)模式和特點(diǎn)進(jìn)行概述，并與我國(guó)進(jìn)行對(duì)比分析，通過借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為完善我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度提供參考。

1 美國(guó)

1.1 教育模式

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育分四個(gè)階段：醫(yī)學(xué)預(yù)科教育、醫(yī)學(xué)院校教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)。美國(guó)學(xué)生首先在理工類大學(xué)接受4年的醫(yī)學(xué)前期教育，獲得相應(yīng)學(xué)位后再通過入學(xué)考試進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)。4年醫(yī)學(xué)院校教育結(jié)束后獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，然后再經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)和亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)，考核通過后成為一名醫(yī)生。

1.2 培訓(xùn)年限

住院醫(yī)師培訓(xùn)一般需要3～7年，根據(jù)所選專業(yè)確定具體年限。內(nèi)科系統(tǒng)常為3～4年，外科系統(tǒng)常為5～7年[1]。

1.3 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)基地和培訓(xùn)項(xiàng)目制定統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，以保證培訓(xùn)的質(zhì)量和環(huán)境。

1.4 培訓(xùn)內(nèi)容

根據(jù)培訓(xùn)大綱要求，應(yīng)培養(yǎng)住院醫(yī)師的六項(xiàng)核心能力：①病人照顧：要求既富有同情心又合適有效； ②醫(yī)學(xué)知識(shí)：了解已有的和正在發(fā)展的醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科； ③基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改善：調(diào)查和評(píng)估自己的病人； ④人際關(guān)系與溝通能力：能夠與別人進(jìn)行有效的信息交流和團(tuán)隊(duì)合作； ⑤專業(yè)素養(yǎng)：表現(xiàn)為履行專業(yè)職責(zé)； ⑥系統(tǒng)化的實(shí)踐：有效利用醫(yī)院設(shè)施和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[2]。

根據(jù)六項(xiàng)核心能力的要求，住院醫(yī)師的培養(yǎng)內(nèi)容包括臨床能力、理論知識(shí)、教學(xué)能力和科研能力4方面的訓(xùn)練，圍繞著病史采集、體格檢查、基本手術(shù)操作、會(huì)診程序、教學(xué)查房等方面開展。

1.5 考核評(píng)價(jià)

美國(guó)住院醫(yī)師考核評(píng)價(jià)包括形成性評(píng)價(jià)(日常考核)和終結(jié)性評(píng)價(jià)[3]。形成性評(píng)價(jià)貫穿培訓(xùn)全過程，每半年一次，由帶教老師對(duì)住院醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)、診斷能力、手術(shù)操作和溝通能力等進(jìn)行考評(píng)。終結(jié)性評(píng)價(jià)在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，分為臨床能力評(píng)價(jià)、全國(guó)統(tǒng)考、專科鑒定3部分。美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)考試部分，并建立了評(píng)估方法工具箱，作為對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核方法的來源[4]。工具箱提供了13種測(cè)評(píng)工具，供各?？莆瘑T會(huì)從中選用?？傮w而言，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育 “重培訓(xùn)、輕考試”，住院醫(yī)師在日常培訓(xùn)中要接受全方位的師生互評(píng)，內(nèi)容包括工作態(tài)度、專業(yè)水平、團(tuán)隊(duì)精神等十幾項(xiàng)[5]?？荚u(píng)不僅針對(duì)住院醫(yī)師，也針對(duì)帶教老師及培訓(xùn)醫(yī)院，目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題并解決。

1.6 經(jīng)費(fèi)保障

美國(guó)住院醫(yī)師的培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)由政府提供，大學(xué)提供生活費(fèi)及各種保險(xiǎn)[3]。教學(xué)醫(yī)院每帶教一名住院醫(yī)師，政府每年提供給該醫(yī)院約10萬(wàn)美元，一部分用于薪水發(fā)放，一般住院醫(yī)師的年薪為3萬(wàn)～4萬(wàn)美元，約為?？漆t(yī)師的1/5～1/6。一部分用來為住院醫(yī)師購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)、支付培訓(xùn)費(fèi)用[6]。

2 德國(guó)

2.1 教育模式

德國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制為6年，包括2年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、3年臨床醫(yī)學(xué)教育和1年臨床實(shí)習(xí)[7]。在這期間，德國(guó)醫(yī)學(xué)生必須通過3個(gè)階段的全國(guó)統(tǒng)一國(guó)家醫(yī)師資格考試。考試合格后進(jìn)行為期18個(gè)月的注冊(cè)前住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過考核便可成為完全注冊(cè)住院醫(yī)師。

2.2 培訓(xùn)年限

培訓(xùn)分全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師兩個(gè)方向。全科醫(yī)師培訓(xùn)為2～3年，通過考核者授予全科醫(yī)師證書，進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院工作。專科醫(yī)師培訓(xùn)分為初級(jí)培訓(xùn)和高級(jí)培訓(xùn)，初級(jí)培訓(xùn)一般4～6年，高級(jí)培訓(xùn)至少2年[8]。以骨科為例，骨科住院醫(yī)師至少要培訓(xùn)6年。其中主要科室輪轉(zhuǎn)2年，相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)1年，手術(shù)訓(xùn)練3年[9]。取得?？漆t(yī)師資格后，可以選擇去診所做私人醫(yī)生或進(jìn)入醫(yī)院成為主管醫(yī)師[10]。

2.3 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

德國(guó)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)為國(guó)家醫(yī)師委員會(huì)和州醫(yī)師委員會(huì)。國(guó)家醫(yī)師委員會(huì)發(fā)布宏觀指導(dǎo)計(jì)劃，具體的業(yè)務(wù)工作、培訓(xùn)內(nèi)容等則由各州醫(yī)師委員會(huì)獨(dú)立進(jìn)行。培訓(xùn)在大學(xué)醫(yī)院、私人診所或其他經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。

2.4 培訓(xùn)內(nèi)容

德國(guó)的培訓(xùn)內(nèi)容注重基本理論和基本技能的培養(yǎng)。以全科醫(yī)學(xué)為例，需要掌握常見病的鑒別診斷、急危重癥患者早期癥狀的認(rèn)識(shí)和處理等內(nèi)容。德國(guó)的醫(yī)生通常會(huì)記錄他們的培訓(xùn)活動(dòng)和內(nèi)容，通過電子數(shù)據(jù)交換與同行進(jìn)行比較，以評(píng)估自身的培訓(xùn)[10]。

2.5 考核評(píng)價(jià)

住院醫(yī)師考核根據(jù)醫(yī)師委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，指定教授對(duì)住院醫(yī)師的臨床技能、病案評(píng)審、人際溝通等多方面進(jìn)行考評(píng)，一般采用多選題考核與病理記錄檢查相結(jié)合的方式。專業(yè)化考試會(huì)在州醫(yī)師委員會(huì)和兩個(gè)專業(yè)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下進(jìn)行[11]?？己撕筇顚懺u(píng)分記錄表，評(píng)價(jià)講課專家的教學(xué)內(nèi)容、言語(yǔ)表達(dá)、教學(xué)方式，以了解繼續(xù)教育的內(nèi)容是否切合實(shí)際，是否有收益和提高[12]。

2.6 經(jīng)費(fèi)保障

德國(guó)政府每年向大學(xué)醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)貼以支持教學(xué)和科研工作，一般由聯(lián)邦政府和州政府各負(fù)擔(dān)50%。疾病基金會(huì)也會(huì)提供一些繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)[3]。

3 日本

3.1 教育模式

日本醫(yī)學(xué)教育為6年。前2年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，第3～4年為臨床醫(yī)學(xué)教育，第5年參加臨床實(shí)踐，最后1年選擇專科，進(jìn)行?？茖W(xué)習(xí)。

3.2 培訓(xùn)年限

研修醫(yī)師培訓(xùn)為期2年，在大學(xué)附屬醫(yī)院或者由厚生勞動(dòng)省(日本的衛(wèi)生部)指定的教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行。此階段將在內(nèi)科、急救、社區(qū)醫(yī)學(xué)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，相當(dāng)于美國(guó)的實(shí)習(xí)醫(yī)師期[13]。研修醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后可以選擇后期研修醫(yī)或者考取大學(xué)院生(相當(dāng)于我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)博士)兩個(gè)方向[14]。后期研修醫(yī)師在完成了3年?？漆t(yī)師培訓(xùn)后，可以申請(qǐng)專科委員會(huì)的認(rèn)證，成為?？漆t(yī)師[13]。

3.3 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

由日本厚生勞動(dòng)省審查臨床研修指定醫(yī)院，由符合條件的大學(xué)附屬醫(yī)院和民間醫(yī)院為研修醫(yī)提供培訓(xùn)[15]。

3.4 培訓(xùn)內(nèi)容

畢業(yè)后研修強(qiáng)調(diào)綜合治療能力的培訓(xùn)，包括研修理念、行動(dòng)目標(biāo)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)3部分。研修理念要求研修醫(yī)師具備基本診療能力、良好的品格素質(zhì)、充分認(rèn)識(shí)所要承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任。行動(dòng)目標(biāo)可細(xì)分為醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)隊(duì)醫(yī)療、應(yīng)變能力、安全管理、提交病例、醫(yī)療社會(huì)性等6個(gè)目標(biāo)。經(jīng)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)是通過實(shí)踐掌握疾病癥狀、特定醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[16]。

3.5 考核評(píng)價(jià)

受訓(xùn)者完成訓(xùn)練后必須接受基本的醫(yī)療能力考核。據(jù)外科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，研修醫(yī)師要在指定醫(yī)院完成外科培訓(xùn)5年以上，完成手術(shù)量化指標(biāo)規(guī)定的基本手術(shù)病例，參加預(yù)備考試、面試合格，方可獲得外科?？漆t(yī)師資格[3]。

3.6 經(jīng)費(fèi)保障

國(guó)家給予一定數(shù)量的撥款，撥款有兩種渠道：對(duì)國(guó)立院校的撥款列入臨床研修預(yù)算內(nèi)，對(duì)公、私立大學(xué)和指定教學(xué)醫(yī)院則采用補(bǔ)助金的方式[3]。

4 中國(guó)

4.1 教育模式

中國(guó)的教育體系分為基礎(chǔ)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個(gè)階段。醫(yī)學(xué)教育學(xué)制分為3年制、5年制、7年制以及8年制，畢業(yè)后分別授予?？?學(xué)歷)、學(xué)士、碩士、博士學(xué)位。

4.2 培訓(xùn)年限

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限為3年，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的碩、博士和已從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師可以申請(qǐng)減免相應(yīng)的培訓(xùn)年限。3年培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)各?？频呐嘤?xùn)標(biāo)準(zhǔn)與要求，再進(jìn)行2～4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

4.3 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中缺乏團(tuán)體組織的參與，幾乎均由政府主管，醫(yī)院處于服從和服務(wù)的地位，部分學(xué)會(huì)參與其中也多帶有官方色彩[17]。國(guó)務(wù)院衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理，制定政策，地方的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施和監(jiān)督管理，單位負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)的日常管理工作。

4.4 培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、政策法規(guī)、人際溝通交流等，重點(diǎn)提高臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。

4.5 考核評(píng)價(jià)

住院醫(yī)師考核分為過程考核和結(jié)業(yè)考核。過程考核是對(duì)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程的動(dòng)態(tài)綜合評(píng)價(jià)，包括日常考核、出科考核、年度考核，一般安排在完成某專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后進(jìn)行，由培訓(xùn)基地組織實(shí)施。結(jié)業(yè)考核包括理論考核和臨床實(shí)踐能力考核，由省衛(wèi)計(jì)委從國(guó)家建立的理論考核題庫(kù)中抽取試題組織理論考核，安排臨床實(shí)踐能力考核。

4.6 經(jīng)費(fèi)保障

培訓(xùn)醫(yī)師的收入待遇由中央和地方財(cái)政、委托培養(yǎng)單位、培訓(xùn)基地醫(yī)院4方面共同承擔(dān)。中央財(cái)政提供3萬(wàn)元/人年的專項(xiàng)資金支持，其中2/3用于補(bǔ)助住院醫(yī)師，1/3用于基地補(bǔ)助和師資。

5 對(duì)比

綜合中、美、德、日的情況，從資格準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)內(nèi)容等方面對(duì)國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)情況進(jìn)行對(duì)比，具體情況如表1所示。

在資格準(zhǔn)入方面，歐美申請(qǐng)住院醫(yī)師的條件較為嚴(yán)苛。在美國(guó)，成為住院醫(yī)師需要通過一系列的美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，包括Step1，Step2 Clinical Knowledge，Step2 Clinical Skill，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后才可申請(qǐng)進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)；若想在德國(guó)申請(qǐng)住院醫(yī)師，則必須通過3個(gè)階段的醫(yī)師資格考試，獲得基本的醫(yī)療資格認(rèn)證，取得醫(yī)師執(zhí)照。我國(guó)的住院醫(yī)師以本科生、合軌培養(yǎng)研究生為主，受教育的程度、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)各異，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較低且不統(tǒng)一，亦增加了培養(yǎng)計(jì)劃制定的難度。

在教育模式方面，發(fā)達(dá)國(guó)家將醫(yī)學(xué)教育劃分為學(xué)位教育和職業(yè)教育兩部分。學(xué)校教授臨床基礎(chǔ)知識(shí)屬于學(xué)位教育，目標(biāo)是為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受住院醫(yī)師培訓(xùn)打下必需的知識(shí)和技能基礎(chǔ)[18]。醫(yī)學(xué)生接受的畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育屬于職業(yè)教育，以提高臨床能力為目的。二者界限清晰，培養(yǎng)目的明確。在我國(guó)當(dāng)前的培訓(xùn)對(duì)象中，有部分培訓(xùn)醫(yī)師既是學(xué)生又是在培學(xué)員，學(xué)位教育與職業(yè)教育有所重合。這有可能導(dǎo)致這部分在培學(xué)員既要擔(dān)心學(xué)位授予的問題，又要顧及臨床培訓(xùn)計(jì)劃，無法全身心地投入到培訓(xùn)中，影響了兩部分的教育。

在培訓(xùn)對(duì)象身份方面，國(guó)外的培訓(xùn)醫(yī)師完成培訓(xùn)后要重新確定工作地點(diǎn)，流動(dòng)性較大。我國(guó)有部分“單位人”在培訓(xùn)前已經(jīng)確定了工作單位，培訓(xùn)完成后回工作單位繼續(xù)工作，不需要考慮就業(yè)問題。這會(huì)在一定程度上影響這部分住院醫(yī)師的積極性，甚至出現(xiàn)“混日子”的現(xiàn)象。

在培訓(xùn)地點(diǎn)方面，國(guó)外要求培訓(xùn)醫(yī)院必須是有資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院，如日本規(guī)定培訓(xùn)必須在大學(xué)附屬醫(yī)院或厚生勞動(dòng)省指定教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，其醫(yī)療能力、帶教能力均處于較高水平，病源充足、疾病種類豐富，能很好地滿足培訓(xùn)的要求；而我國(guó)規(guī)定，培訓(xùn)基地原則上設(shè)在三甲醫(yī)院，符合條件的二、三級(jí)醫(yī)院作為補(bǔ)充。醫(yī)院等級(jí)不同，易造成培訓(xùn)基地水平不一，這樣培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師能力存在差異，導(dǎo)致培訓(xùn)結(jié)果無法同質(zhì)化。

在科研能力培養(yǎng)方面，德國(guó)實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師負(fù)責(zé)教導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)師的臨床理論知識(shí)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐、培養(yǎng)科研意識(shí)。培訓(xùn)醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間除了要完成臨床工作外，還要完成足夠數(shù)量的小型臨床論文報(bào)告。除了導(dǎo)師指導(dǎo)外，輪轉(zhuǎn)科室也會(huì)定期召開學(xué)術(shù)討論，以此培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研意識(shí)。美國(guó)也對(duì)住院醫(yī)師的科研能力有相關(guān)的要求，要求培訓(xùn)醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期內(nèi)確定專業(yè)發(fā)展方向，并在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行答辯。由于醫(yī)療工作量大、培訓(xùn)對(duì)象條件和水平不同等因素，我國(guó)對(duì)住院醫(yī)師的科研能力沒有硬性要求，且相當(dāng)部分的科室不重視對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行科研能力訓(xùn)練，把住院醫(yī)師當(dāng)作“臨床人力”使用，舉辦學(xué)術(shù)活動(dòng)、科研討論的次數(shù)屈指可數(shù)。

在培訓(xùn)內(nèi)容方面，國(guó)內(nèi)外都以臨床技能培訓(xùn)為重點(diǎn)，以培養(yǎng)實(shí)戰(zhàn)型醫(yī)學(xué)人才為目的，致力于實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。但為當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境所限，國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)較少，更多的時(shí)候是在臨床教學(xué)模型上進(jìn)行操作，實(shí)踐操作水平提高有限。

表1 國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)情況比較

6 啟示

6.1 完善考核評(píng)估，提高培訓(xùn)質(zhì)量

完善考核評(píng)估制度能夠有效保證培訓(xùn)質(zhì)量。美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)比較注重日常的考核，這樣可以避免住院醫(yī)師在考前突擊準(zhǔn)備。我國(guó)可以借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，采取360度全方位的評(píng)價(jià)體系，盡可能消除考核者主觀因素的影響，確保考核結(jié)果的真實(shí)性。同時(shí)建立一套針對(duì)培訓(xùn)基地和帶教老師的考評(píng)體系，對(duì)培訓(xùn)基地和帶教老師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，考核不合格應(yīng)取消其培訓(xùn)資格。

6.2 加強(qiáng)科研意識(shí)培養(yǎng)

德國(guó)帶教老師非常注重對(duì)住院醫(yī)師的科研指導(dǎo)，科室會(huì)定期開展科研討論，以此啟發(fā)住院醫(yī)師的科研意識(shí)。我國(guó)住院醫(yī)師在科研方面的訓(xùn)練較少，建議把對(duì)住院醫(yī)師的科研能力培養(yǎng)作硬性規(guī)定，增加科室的學(xué)術(shù)活動(dòng)，引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行科研思考，培養(yǎng)科研意識(shí)?？梢詤⒖济绹?guó)的Journal Club，定期在科室對(duì)業(yè)界最新的研究動(dòng)向進(jìn)行解讀和探討，有意識(shí)地訓(xùn)練培訓(xùn)醫(yī)師的科研能力和外語(yǔ)能力，拓寬他們的知識(shí)面，為住院醫(yī)師的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打好基礎(chǔ)。

6.3 加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障

在日本推出新制度之前，培訓(xùn)醫(yī)師收入較低，難以維持基本生活。這迫使他們利用休息時(shí)間打工，不能專心接受培訓(xùn)，影響了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率[19]。保障制度的完善與否，會(huì)直接影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的進(jìn)展和培養(yǎng)質(zhì)量。因此建議我國(guó)加大財(cái)政投入，保障住院醫(yī)師的待遇，免去他們的后顧之憂，使之專心接受培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的質(zhì)量。

6.4 加強(qiáng)基地建設(shè)，縮小基地差異

除了盡量選擇同等級(jí)、同層次的醫(yī)院作為培訓(xùn)基地外，還可以通過網(wǎng)絡(luò)影像資源在培訓(xùn)基地間建立一定的互助交流平臺(tái)和連動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)基地之間的溝通和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，擴(kuò)大住院醫(yī)師接觸不同病例、病種和優(yōu)秀帶教師資實(shí)踐講解的機(jī)會(huì)，使培訓(xùn)醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)質(zhì)資源能更大地發(fā)揮效用。

6.5 探索研究生教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)合的新模式

因合軌培養(yǎng)研究生涉及了較多管理部門，建議教育部門與衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)合作，探索研究生招生與住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合、研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)，明確各部門的分工與管理職責(zé)。

6.6 做好培訓(xùn)工作的過程管理

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)長(zhǎng)期工作，培訓(xùn)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響最后的培訓(xùn)結(jié)果，因此要加強(qiáng)住院醫(yī)師培訓(xùn)的過程管理，保證每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。建議安排專人負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)科室的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，對(duì)科室日?？己诉M(jìn)行監(jiān)管，督促科室安排對(duì)應(yīng)的學(xué)術(shù)活動(dòng)，保證培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)。同時(shí)，培訓(xùn)基地管理人員對(duì)培訓(xùn)情況進(jìn)行不定期抽查，從基地管理人員、科室負(fù)責(zé)人、帶教老師三個(gè)層面對(duì)培訓(xùn)過程進(jìn)行把關(guān)和控制。

我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度由于起步晚，還不夠完善。因此，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度需要在借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情進(jìn)行調(diào)整，如此才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

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ContrastiveAnalysisonDomesticandForeignStandardizedResidentTrainingModes

SHENHui1,2,TANGHui3,GENGQingshan1,2

(1HealthServicesManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail:522855756@qq.com;2OfficeofGuangdongGeneralHospital/GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,China;3HumanResourseDepartmentofZhengzhouCentralHospital,Zhengzhou450000,China)

The standardized resident training is an important part of continuing medical education in China, which plays a vital role in the cultivation and development of doctors. At present, the standardized resident training system in our country is at an exploratory stage and different from those advanced countries. This paper contrastively analyzed the domestic and foreign standardized resident training modes from the perspectives of education patterns, training years, training organizations, training contents, assessments, and financial sources. By learning from the advanced experience of those foreign countries, it provided the reference for the standardized resident training system in China.

Resident Doctors; Training Mode; Education Mode; Standardized Training

R-192

A

1001-8565(2017)07-0863-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.16

廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目：廣州地區(qū)三甲綜合醫(yī)院健康狀況調(diào)查與健康管理研究(GD14CGL04)

**通信作者，E-mail:gznyd2014@163.com

2017-03-09〕

2017-05-07〕

〔編 輯 李丹霞〕