朱冰，姜有金，范文輝，鄒恒娣，干軍，李珺，嚴(yán)斐

(安徽馬鞍山市人民醫(yī)院急診科,243000)

·臨床研究·

主動(dòng)脈夾層患者轉(zhuǎn)運(yùn)17例分析

朱冰，姜有金，范文輝，鄒恒娣，干軍，李珺，嚴(yán)斐

(安徽馬鞍山市人民醫(yī)院急診科,243000)

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口流入主動(dòng)脈壁中層，形成夾層血腫[1]。主動(dòng)脈夾層是一種非常兇險(xiǎn)的心血管急癥,起病急,進(jìn)展快,死亡率高[2]。如未及時(shí)正確診斷及有效治療,患者發(fā)病48 h內(nèi)，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長(zhǎng)，1周時(shí)達(dá)到70%，3個(gè)月可高達(dá)90%[3]?，F(xiàn)代社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)的不合理使高血壓的發(fā)病率逐年增高，而高血壓正是主動(dòng)脈夾層發(fā)生發(fā)展的重要誘因[4]，主動(dòng)脈夾層較高的致死率和致殘率嚴(yán)重威脅著人們的健康。主動(dòng)脈夾層手術(shù)難度大，縣市一級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療技術(shù)尚不夠成熟，對(duì)患者進(jìn)行救治的風(fēng)險(xiǎn)較大，一般情況下給予轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院治療，因此，如何提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率成為院外急救面臨的一個(gè)問(wèn)題。本研究回顧了17例主動(dòng)脈夾層患者轉(zhuǎn)運(yùn)處理過(guò)程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2015年12月我院收治的17例主動(dòng)脈夾層患者的病例資料，男11例，女6例；年齡44～84歲，平均年齡64.9歲。依據(jù)De Bakey分型[5]情況如下：Ⅰ型6例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例。既往有高血壓病史10例，糖尿病病史2例，冠心病病史1例，腦血管意外病史3例。臨床表現(xiàn)主要為急性發(fā)作的胸背部或腹部疼痛。

1.2 方法

1.2.1 急診科臨床干預(yù) 針對(duì)入院時(shí)表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸背部或腹部疼痛并同時(shí)合并有高血壓病史或入院時(shí)血壓增高的患者，均應(yīng)首先檢查雙上肢血壓、脈搏，進(jìn)行心電圖檢查。懷疑主動(dòng)脈夾層者，應(yīng)在病史采集和體格檢查以后進(jìn)行緊急處理。包括立即建立靜脈通道；完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、心肌酶、D-二聚體[6]等；心電監(jiān)護(hù)生命體征，積極控制血壓和心率；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。在排除急性心肌梗死、急性肺血栓栓塞癥等疾病后應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行胸腹部CT或CTA檢查，以爭(zhēng)取在較短的時(shí)間內(nèi)明確患者的診斷。

1.2.2 疼痛干預(yù) 主動(dòng)脈夾層患者多數(shù)因疼痛呈撕裂樣或刀割樣，難以忍受，伴有頻死感[7]。主動(dòng)脈夾層分離所致的胸痛是突然發(fā)生的持續(xù)性疼痛，且起病時(shí)疼痛達(dá)到高峰。近側(cè)夾層分離即De Bakey Ⅰ,Ⅱ型多表現(xiàn)為胸骨后疼痛。遠(yuǎn)側(cè)夾層分離即De Bakey Ⅲ型多表現(xiàn)為兩肩胛間的背部疼痛，De Bakey Ⅰ型累及整個(gè)主動(dòng)脈者時(shí)疼痛可涉及胸，頸，后背和腹部?？刂铺弁磳?duì)患者十分重要，劇烈的疼痛可導(dǎo)致患者煩躁不安，交感神經(jīng)興奮，使血壓心率居高不下?？梢詰?yīng)用對(duì)心血管副作用較少的鎮(zhèn)靜劑，如靜脈應(yīng)用地西泮等。疼痛劇烈時(shí)可用嗎啡3～5 mg稀釋后靜脈注射，每30分鐘1次或根據(jù)臨床醫(yī)師的決定而用藥。嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，嘔吐等不良反應(yīng)相對(duì)較少，嗎啡不僅能快速緩解患者的胸痛且能明顯增強(qiáng)β受體阻滯劑減慢心率的效應(yīng)、同時(shí)與血管擴(kuò)張劑有協(xié)同作用。疼痛輕重和部位的改變與臨床病情變化有著密不可分的關(guān)系。疼痛明顯減輕或消失是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的臨床特征。如果疼痛消失后又出現(xiàn)，應(yīng)考慮可能是主動(dòng)脈夾層繼續(xù)擴(kuò)展并有向外膜破裂的危險(xiǎn)。如以胸痛急診的主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)腹痛，往往提示夾層撕裂進(jìn)展至腹主動(dòng)脈。疼痛不緩解或加重往往提示病情未得到控制或仍在進(jìn)展。密切觀察患者疼痛部位、疼痛性質(zhì)以及緩解程度的變化是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。

1.2.3 血壓的控制和監(jiān)測(cè) 高血壓是主動(dòng)脈夾層的常見(jiàn)病因[8]。血壓的升高和降低與夾層的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，高壓血流沖入血管壁可使血腫擴(kuò)大，甚至造成中膜破裂。因此，迅速有效地控制血壓是防止病情惡化的一項(xiàng)重要措施。硝普鈉是主動(dòng)脈夾層的首選降壓藥，常用量為0.5～3 μg·kg-1·min-1,開(kāi)始以15 μg/min微量泵持續(xù)注入，根據(jù)血壓變化每5～10分鐘調(diào)整劑量。其次為硝酸甘油或酚妥拉明。治療目標(biāo)是將血壓控制在(100～120)/(60～70)mm Hg。主動(dòng)脈夾層患者可因內(nèi)膜撕裂血腫壓迫一側(cè)肢體使主動(dòng)脈分支阻塞，出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，血壓降低，兩側(cè)血壓出現(xiàn)明顯不對(duì)稱(chēng)，故監(jiān)測(cè)血壓時(shí)應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)兩側(cè)血壓。如有血壓差別較大，上下肢血壓差減少，搏動(dòng)減弱消失，兩側(cè)強(qiáng)弱不等，說(shuō)明夾層有繼續(xù)撕裂的可能。

1.2.4 控制心率 患者因劇烈的疼痛、情緒緊張、恐懼、血壓異常等使得心率超過(guò)100次/分。同時(shí)使用血管擴(kuò)張藥物導(dǎo)致后負(fù)荷降低，使心肌的收縮速率(dp/dt)增加而加重夾層的分離，所以在應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的同時(shí)要加用抑制心肌收縮率的藥物β受體阻滯劑[9]。本組17例主動(dòng)脈夾層患者口服β受體阻滯——酒石酸美托洛爾注射液，酒石酸美托洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，有顯著的減慢心率、降低血壓作用，在減慢心率的同時(shí)降低心肌耗氧量，控制心率在60～70次/分，從而有效地延緩或終止夾層血腫的擴(kuò)展，使癥狀緩解。

1.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)途中干預(yù) 轉(zhuǎn)運(yùn)小組由一名有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士和一名擔(dān)架工及司機(jī)組成。醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)了解患者的病情，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、生命體征、補(bǔ)液通暢等。掌握轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)，降低轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。并與上級(jí)接受醫(yī)院聯(lián)系，通知接受科室準(zhǔn)備藥品、儀器，調(diào)度相應(yīng)的急救人員，做好接受準(zhǔn)備。

在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中密切觀察患者心率、血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，要密切觀察患者的意識(shí)、精神狀態(tài)、監(jiān)測(cè)患者的尿量。注意控制血壓、心率，繼續(xù)用嗎啡進(jìn)行強(qiáng)有力的鎮(zhèn)痛治療，準(zhǔn)備好各種搶救措施，使轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的監(jiān)測(cè)、治療就如同在急診搶救室一樣，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全。在發(fā)生意外情況時(shí)能夠及時(shí)、有效的進(jìn)行搶救。

在轉(zhuǎn)運(yùn)前要求患者提前在床上排空大小便，以避免在轉(zhuǎn)運(yùn)途中不必要的搬動(dòng)對(duì)患者產(chǎn)生刺激；盡量使患者處于舒適臥位，絕對(duì)臥床休息，避免患者頻繁的體位移動(dòng)和任何可能導(dǎo)致用力的行為如咳嗽、噴嚏等，以免加重病情。囑咐駕駛員提前了解路況，選擇平穩(wěn)少顛簸的路徑。盡量做到車(chē)輛勻速行駛，避免突然提速和剎車(chē)，減少顛簸。車(chē)上備足急救物品，包括硝普鈉、倍他樂(lè)克、嗎啡、0.9%氯化鈉注射溶液、心電監(jiān)護(hù)儀、便攜式呼吸機(jī)、除顫儀。

劇烈的疼痛以及需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診手術(shù)常使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，導(dǎo)致患者的血壓和心率升高和加快，不利于病情控制。因此加強(qiáng)心理安慰，做好與患者的溝通，及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，關(guān)心安慰患者，消除患者焦慮恐懼情緒，幫助建立對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，防止不良情緒對(duì)疾病的影響。關(guān)心體貼患者，以取得患者信任，使其積極主動(dòng)配合治療。同時(shí)告知家屬此病的危險(xiǎn)性，患者隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，患者家屬在相關(guān)同意書(shū)上簽字。告知家屬在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中會(huì)有相應(yīng)的搶救措施和搶救預(yù)案。

2 結(jié)果

本組17例主動(dòng)脈夾層患者均經(jīng)CT或CTA明確診斷或高度懷疑主動(dòng)脈夾層[10-13]。目前主動(dòng)脈夾層治療主要是人工血管置換術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù)。馬鞍山市人民醫(yī)院不具備外科治療主動(dòng)脈夾層的條件,所以一旦確診或高度懷疑此病時(shí),盡快穩(wěn)定患者病情，藥物治療主要是基于鎮(zhèn)痛治療、控制血壓、減慢心率。本組17例主動(dòng)脈夾層患者均安全轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)一例發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)意外。

3 討論

主動(dòng)脈夾層患者的血腫可沿主動(dòng)脈縱軸發(fā)展，是一種非常危險(xiǎn)的心血管疾病，可導(dǎo)致患者災(zāi)難性后果的發(fā)生[14-16]。一旦確診或高度懷疑主動(dòng)脈夾層應(yīng)采取積極有效的降壓治療控制血壓和鎮(zhèn)痛治療，其次應(yīng)當(dāng)應(yīng)用β受體阻滯劑降低心率和心肌的收縮率，更有效的控制血壓，同時(shí)防止主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展。主動(dòng)脈夾層患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)意外的情況較多，需要有良好的轉(zhuǎn)運(yùn)急救設(shè)備、急救藥品、急救措施來(lái)保證患者的生命安全，在積極的治療同時(shí)關(guān)注患者的情緒，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，尤其是心理護(hù)理，避免患者頻繁的移動(dòng)和情緒的劇烈波動(dòng)，才能最大程度上降低患者病死率。

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朱冰，主治醫(yī)師，Email:1141337660@qq.com

R459.7；R543.16

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.028

2016-12-15)