崔傳耀 天津市紅橋醫(yī)院消化內(nèi)科 （天津 300131）

消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新

崔傳耀 天津市紅橋醫(yī)院消化內(nèi)科 （天津 300131）

近年來隨著消化內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡的性質(zhì)已發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，從單純性診斷工具逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樵\治一體的先進手段，因此在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中顯得愈發(fā)重要。新技術(shù)的問世及廣泛應(yīng)用，增強了人們對消化系統(tǒng)疾病的認(rèn)識，且為消化道疾病患者提供了更加安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療?，F(xiàn)將消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展歷程及未來創(chuàng)新方向作簡要總結(jié)，報道如下。

消化道疾病 消化內(nèi)鏡技術(shù) 發(fā)展 創(chuàng)新

1.消化內(nèi)鏡技術(shù)的產(chǎn)生

消化內(nèi)鏡的發(fā)明被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)史上極富創(chuàng)造性的一種技術(shù)革新，1998年美國醫(yī)學(xué)界基于外科手術(shù)對微創(chuàng)化和體表無瘢痕的不斷追求，首先提出了內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道穿出空腔臟器外進行腹腔手術(shù)（NOTES）的理念，隨后“Appollo”小組開始對此手術(shù)進行初期研究，并進行了關(guān)于動物（豬）行NOTES的實驗研究[1]。2007我國學(xué)者李聞率先開展了NOTES動物實驗，進行相關(guān)腹部手術(shù)，包括腹腔探查、肝臟活檢、膽囊切除等。隨著大量動物實驗的成功開展，NOTES在臨床應(yīng)用的相關(guān)報道層出不窮。2004年印度學(xué)者首先于臨床成功進行腹腔鏡輔助經(jīng)胃內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)，至此人類首次真正意義上的臨床NOTES手術(shù)取得成功[2]。

2.消化內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及不足

隨著內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展和不斷創(chuàng)新，其適應(yīng)證范圍也逐步擴大，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流術(shù)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管引流術(shù)等是近幾年來興起并快速發(fā)展的內(nèi)鏡治療技術(shù)的代表[3]。這些技術(shù)在傳統(tǒng)NOTES“使用內(nèi)鏡作為診療工具”、“建立手術(shù)通路短”的核心本質(zhì)上，又被賦予了新的技術(shù)范疇，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。目前NOTES大致可分為兩大類：以內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（ESD）為基礎(chǔ)的NOTES和以超聲內(nèi)鏡（EUS）為基礎(chǔ)的NOTES。

2.1 以ESD為基礎(chǔ)的NOTES

ESD是內(nèi)鏡在胃腸道等空腔臟器的腔內(nèi)空間進行操作的治療技術(shù)。在ESD為基礎(chǔ)的NOTES采用隧道內(nèi)鏡技術(shù)，主要通過在消化道黏膜下層將黏膜層與固有肌層剝離，建立管狀人工隧道，此隧道作為內(nèi)鏡手術(shù)的“第三空間”，可進行固有肌層、漿膜層、甚至胃腸道腔外的手術(shù)操作[4]。

目前消化道早期腫瘤和癌前病變多采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）和ESD進行治療。與EMR相比，較多研究表明ESD整塊切除率和治愈性切除率均較高，但存在操作時間長、合并癥多等缺陷。EMR和ESD術(shù)后最嚴(yán)重的合并癥為穿孔，過去常采用外科手術(shù)治療消化道穿孔，而鑒于內(nèi)鏡技術(shù)獨特優(yōu)勢，若及早對穿孔行妥善的內(nèi)鏡下閉合或縫合，基本可避免腹膜炎的發(fā)生、二次手術(shù)等。內(nèi)鏡治療中采用CO2灌注，機體對其吸收較好，氣腫、氣胸或氣腹等不良癥狀發(fā)生后可得到及時控制。值得注意的是，部分患者消化道病變面積大、病程較長、創(chuàng)面深度較嚴(yán)重，在內(nèi)鏡下和腹平片檢查中無明確穿孔，僅在CT檢查中存在少量的透壁游離氣體，臨床應(yīng)加強具有此類高危因素患者的監(jiān)測。食管狹窄是食管ESD術(shù)后常見的合并癥，常規(guī)的治療方法為食管擴張或支架置入。有研究表明[5]，于病變局部注射激素或口服激素可在一定程度上預(yù)防術(shù)后狹窄，動物實驗和小規(guī)模的病例研究也證實植入組織工程細(xì)胞片可有效預(yù)防術(shù)后狹窄。ESD對相關(guān)人員的技術(shù)要求較高，盡管越來越多醫(yī)療機構(gòu)逐步開展ESD，然而許多醫(yī)院未配備足夠的專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)生。因此臨床需要培養(yǎng)同時掌握內(nèi)鏡與腔鏡技術(shù)的復(fù)合型人才，并注重多學(xué)科的密切協(xié)作。

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（POEM）成為當(dāng)今消化內(nèi)鏡領(lǐng)域討論的熱點和焦點。2010年P(guān)OEM臨床治療噴門失弛緩癥（AC）首次獲得成功，同年國內(nèi)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心首先應(yīng)用POEM成功治療AC，目前我國開展POEM手術(shù)規(guī)模已達(dá)到世界前列水平。黏膜下“隧道”感染、出血、食管穿孔等是POEM常見合并癥，但近年來有學(xué)者對海博刀和傳統(tǒng)電刀行POEM的優(yōu)劣進行了研究[6]，結(jié)果表明海博刀應(yīng)用于POEM可簡化操作、減少合并癥。POEM微創(chuàng)治療AC的短期效果已得到普遍認(rèn)同，但其長期療效及患者遠(yuǎn)期合并癥情況仍需進一步研究。

2.2 以EUS為基礎(chǔ)的NOTES

以EUS為基礎(chǔ)的NOTES主要包括EUS引導(dǎo)下感染性胰腺壞死引流清創(chuàng)術(shù)、膽胰管引流術(shù)、膽囊引流取石術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)、胃腸吻合術(shù)等，在內(nèi)鏡診療中其重要性正逐步凸顯。EUS引導(dǎo)下感染性胰腺壞死引流清創(chuàng)術(shù)已基本成熟，且效果肯定，在臨床廣為應(yīng)用。急性胰腺炎的治療隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，“強調(diào)早期手術(shù)”的觀念已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，目前治療的新模式以早期內(nèi)科為主、若出現(xiàn)局部感染性壞死則行微創(chuàng)治療[7]。多項高質(zhì)量研究標(biāo)志著EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃或直接經(jīng)皮、經(jīng)皮引流術(shù)+經(jīng)皮腹膜后清創(chuàng)術(shù)的階梯式內(nèi)鏡治療已成為感染性胰腺壞死清創(chuàng)引流的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但目前仍無確切研究表明階梯式內(nèi)鏡治療優(yōu)于外科微創(chuàng)，仍需進一步研究。

EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流術(shù)已成為假性囊腫引流的一線治療手段。盡管EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流術(shù)與外科引流的治療成功率、并發(fā)癥率無顯著差異，但內(nèi)鏡組的住院時間大為縮短、住院費用更加經(jīng)濟。且隨著自膨式金屬支架的出現(xiàn)，塑料支架的部分缺陷得以解決，如引流直徑小、引流不暢、支架易發(fā)生堵塞等[8]。近年來，雙蘑菇頭金屬支架解決了支架移位的問題，但金屬支架的安全性及確切優(yōu)勢仍需進一步研究。

EUS引導(dǎo)下胰管引流術(shù)尤為適用于ERCP失敗的胰管梗阻患者，臨床療效確切，已于臨床成功取代經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)。該手術(shù)為不滿足外科手術(shù)指征、但保守治療無效的急性膽囊炎患者提供了更加有效的選擇。EUS引導(dǎo)下膽囊取石術(shù)、EUS引導(dǎo)下胃腸吻合術(shù)已獲得臨床初步應(yīng)用，具有較好的應(yīng)用前景。

3.消化內(nèi)鏡未來創(chuàng)新方向及探索

隨著消化內(nèi)鏡的發(fā)展，它不僅局限于在消化系疾病的檢查，更逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詢?nèi)鏡為載體，以超聲或放射技術(shù)為媒介，應(yīng)用多元化的手術(shù)方式診斷或治療消化道腔內(nèi)、管壁及腔外疾病。內(nèi)鏡技術(shù)囊括多種技術(shù)，且各技術(shù)之間對疾病的診斷、治療等是相互補充、相得益彰的關(guān)系。如診治膽胰系疾病時，超聲內(nèi)鏡與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）互為補充；治療消化道黏膜下腫物、AC等，超聲內(nèi)鏡可作為隧道技術(shù)的定位和評估工具，使得臨床療效得以極大提高。因此，我們不僅只創(chuàng)新與發(fā)展某一項內(nèi)鏡技術(shù)，需充分結(jié)合各技術(shù)的優(yōu)勢，建立全方位的、立體內(nèi)鏡診療格局，形成以疾病為中心，多種內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的科學(xué)診療模式[9]。

隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，臨床醫(yī)學(xué)開始研發(fā)新NOTES操作平臺，目標(biāo)在于開發(fā)能完成切開、縫合等手術(shù)操作的多任務(wù)內(nèi)鏡操作平臺。該平臺系統(tǒng)應(yīng)包括穩(wěn)定的術(shù)野成像、靈活性高、獨立運行的工作臂，以及簡潔的、可高效控制工作臂的用戶界面等。目前已有部分初步研發(fā)成功的操作平臺。

隨著內(nèi)鏡消化技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，其規(guī)范化管理將會步入正軌，在治療流程、并發(fā)癥處理與長期隨訪等方面仍需不斷探索。新技術(shù)開展、培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度的建設(shè)、評價體系的建立等都將成為消化內(nèi)鏡未來發(fā)展的重要挑戰(zhàn)與方向。

[1] 汪鵬,潘駿,王東,等.從傳統(tǒng)到新經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù):內(nèi)鏡治療的創(chuàng)新發(fā)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2017,34(1):14-18.

[2] 周平紅,蔡明琰,姚禮慶.隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):601-603.

[3] 郝曉雯,李鵬,張澍田.消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,34(5):693-697.

[4] 宮愛霞.導(dǎo)言:消化內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用與新進展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(3B):8.

[5] 孫銀平.糖皮質(zhì)激素預(yù)防食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)術(shù)后食管狹窄的有效性研究:一項meta分分析[D].浙江大學(xué),2015.

[6] 令狐恩強,翟亞奇,李惠凱.海博刀在經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥中的臨床應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志:電子版,2012,5(5):19-23.

[7] 王洛偉,辛磊,林寒,等.中國消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32(8):501-515.

[8] 李兆申,方軍,柏愚.消化內(nèi)鏡技術(shù)在膽道疾病應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].中國實用外科雜志,2017,37(8):829-831.

[9] 辛磊,李兆申.中國消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展30年回顧與展望[J].醫(yī)院與醫(yī)學(xué),2016,10(1):77-79.

1006-6586(2017)20-0008-02

R57

A

2017-09-15