劉 偉，王雪卿，宋 慧，黃彥弘，王麗芳，顏淑敏

(1.北京積水潭醫(yī)院風濕免疫科；2.婦產(chǎn)科，北京 100096)

分娩后不明原因關(guān)節(jié)痛臨床分析

劉 偉1，王雪卿2，宋 慧1，黃彥弘1，王麗芳1，顏淑敏1

(1.北京積水潭醫(yī)院風濕免疫科；2.婦產(chǎn)科，北京 100096)

目的 分析分娩后不明原因關(guān)節(jié)疼痛的臨床特點及可能的加重病情因素，提高對此類關(guān)節(jié)痛的認識。方法 收集2014年10月至2015年10月在北京積水潭醫(yī)院風濕免疫科診治的分娩后不明原因關(guān)節(jié)痛的臨床資料38例，分析其臨床特點。結(jié)果 38例患者年齡在22～40歲，平均(30.20±4.10)歲，病程半個月～6年，中位數(shù)12(3,35)個月，73.68%(28/38)的患者關(guān)節(jié)痛發(fā)生在分娩后前3個月內(nèi)，與其它時間段相比有顯著差異(χ2值分別為34.05、37.30、28.33，均P<0.05)。76.32%(29/38)的患者關(guān)節(jié)痛持續(xù)時間大于3個月，73.68%(28/38)的患者有下肢負重關(guān)節(jié)疼痛。多次妊娠(≥2次)患者的關(guān)節(jié)痛VAS評分、關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)均明顯高于單次妊娠者(Z=-2.15、t=-2.09，均P<0.05)。既往有流產(chǎn)史的患者關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)明顯高于無流產(chǎn)史的患者(t=-1.98，P<0.05)。結(jié)論 大部分產(chǎn)婦分娩后不明原因關(guān)節(jié)痛發(fā)生在分娩后前3個月內(nèi)，大多數(shù)有下肢負重關(guān)節(jié)受累，多次妊娠及既往流產(chǎn)史是加重病情的危險因素。

分娩；關(guān)節(jié)痛；臨床特點；加重因素

分娩后的女性會出現(xiàn)一種不明原因關(guān)節(jié)痛，此類關(guān)節(jié)痛可以累及全身許多關(guān)節(jié)，常有乏力、晨僵、麻木及胸悶等癥狀。傳統(tǒng)醫(yī)學把這種關(guān)節(jié)痛稱為“產(chǎn)后身痛”，一些中藥湯劑能夠減輕關(guān)節(jié)痛[1]。目前國內(nèi)外對此類關(guān)節(jié)痛的研究較少，未建立明確的診斷標準和定義。為了能夠篩選出這類關(guān)節(jié)痛，本研究制定了納入與排除標準，符合納入與排除標準的病例納入本研究，通過對此類關(guān)節(jié)痛的典型病例分析，認識它的臨床特點及加重病情因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月至2015年10月北京積水潭醫(yī)院風濕免疫科診治的分娩后不明原因關(guān)節(jié)痛患者38例，符合以下納入與排除標準。

1.1.1納入標準

包括：①年齡在18～40歲之間的女性；②分娩后1年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛；③類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性；④抗核抗體(間接免疫熒光)陰性；抗dsDNA抗體陰性；抗可提取性核抗原抗體(抗Sm抗體；抗RNP抗體；抗SS-A抗體；抗SS-B抗體)陰性；抗Jo-1抗體 陰性；抗Scl-70抗體陰性；HLA-B27陰性；⑤簽署知情同意書。

1.1.2排除標準

包括：①既往有心臟疾病、肝腎疾病或惡性腫瘤；②患乙肝、結(jié)核等慢性感染性疾??；③目前或就診前1個月內(nèi)有呼吸道、胃腸道、泌尿系或其它系統(tǒng)的急性感染；④疼痛關(guān)節(jié)X線發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面下囊性變。

1.2方法

收集納入研究病例的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)。視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評價關(guān)節(jié)疼痛程度，VAS：患者根據(jù)自己的主觀癥狀在長10cm的尺上標記，研究者記錄測量長度即為評分，0～10分。阿森斯失眠量表評價睡眠質(zhì)量，總分在6分以上為失眠。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)表評價焦慮抑郁情況，大于50分為焦慮抑郁狀態(tài)。實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、C-反應蛋白、免疫球蛋白(免疫球蛋白M、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A)及補體(C3、C4)、類風濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、HLA-B27及疼痛關(guān)節(jié)X線。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1一般情況

38例患者年齡在22～40歲，平均(30.20±4.10)歲。妊娠次數(shù)中位數(shù)2(1,3)，有42.11%(16/38)的患者有過流產(chǎn)史。一級及二級親屬中有免疫風濕病家族史的占7.89%(3/38)，1例母親患類風濕關(guān)節(jié)炎，1例父親患類風濕關(guān)節(jié)炎，另一例叔叔為強直性脊柱炎。

2.2關(guān)節(jié)痛的特點

病程半個月～6年，中位數(shù)12(3,35)個月，76.32%(29/38)關(guān)節(jié)痛持續(xù)時間大于3個月。關(guān)節(jié)痛數(shù)目最少的1個，最多的12個，中位數(shù)2(2,5)個。關(guān)節(jié)痛呈雙側(cè)對稱的占76.32%(29/38)。關(guān)節(jié)痛的VAS評分為2～8分，平均(4.80±1.70)分。受累關(guān)節(jié)分布見表1。68.42%(26/38)的關(guān)節(jié)痛發(fā)生在產(chǎn)褥期內(nèi)。以分娩后開始每3個月分為1個時間段，各個時間段發(fā)生關(guān)節(jié)痛的例數(shù)見表2。關(guān)節(jié)痛發(fā)生在分娩后前3個月內(nèi)的患者占了73.68%(28/38)，與其它時間段比較均有顯著差異(P<0.05)。伴隨癥狀：84.21%(32/38)伴有畏寒、乏力、倦怠、晨僵、麻木感、胸悶等癥狀的一種或幾種，見表1。

表1 疼痛關(guān)節(jié)分布及伴隨癥狀

Table 1 Distribution of joint pain and accompanying symptoms

2.3睡眠質(zhì)量及焦慮抑郁評分

68.42%(26/38)的患者失眠。7.89%(3/38)患者處于焦慮抑郁狀態(tài)，3例均為輕度焦慮抑郁。

表2 分娩后各個時間段發(fā)生關(guān)節(jié)痛情況

Table 2 Incidence of joint pain in each time period after delivery

注：▲為與0～3個月比較。

2.4加重病情因素

多次妊娠(≥2次)患者的關(guān)節(jié)痛VAS評分、關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)均顯著高于單次妊娠患者(P<0.05)，有流產(chǎn)史的患者關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)顯著高于無流產(chǎn)史的患者(P<0.05)，見表3。

表3 妊娠次數(shù)及流產(chǎn)史對病情影響

Table 3 Influence of the number of pregnancy and the history of abortion on disease

2.5炎性指標

5.26%(2/38)血沉升高，2.63%(1/38)C-反應蛋白升高，7.89%(3/38)超敏C-反應蛋白升高。升高程度均小于正常上限2倍(正常上限：血沉20mm/h；C-反應蛋白8mg/L；超敏C-反應蛋白3mg/L)。

3討論

關(guān)節(jié)痛是臨床常見癥狀，病因復雜，累及關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的疾病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染、腫瘤、創(chuàng)傷以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等諸多疾病可有關(guān)節(jié)痛的表現(xiàn)[2]。臨床上常發(fā)現(xiàn)一些分娩后的女性出現(xiàn)不明原因關(guān)節(jié)痛，查體無明顯關(guān)節(jié)壓痛及腫脹，進一步實驗室及影像學檢查也不能明確病因。傳統(tǒng)醫(yī)學將此類關(guān)節(jié)痛命名為“產(chǎn)后身痛”，根據(jù)不同的辯證有不同的治療方法。但目前對此類關(guān)節(jié)痛仍知之甚少。本文分析總結(jié)這類關(guān)節(jié)痛的發(fā)病機制、臨床特點以及可能的加重因素，提高臨床醫(yī)生的認識。

3.1產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛發(fā)病機制

導致關(guān)節(jié)損害的因素可分為機械因素及炎癥介質(zhì)因素。妊娠女性在生理上發(fā)生巨大變化，這種變化涉及生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等[3-4]。其中，體內(nèi)激素的變化尤為顯著，特別是孕期松弛素及孕酮分泌旺盛[5]。這兩種激素的升高可使關(guān)節(jié)韌帶松弛，關(guān)節(jié)韌帶松弛增加了關(guān)節(jié)受力改變了關(guān)節(jié)受力的方向。這些變化可以導致關(guān)節(jié)損害，最后表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛[6-7]。目前尚無證據(jù)顯示有炎癥介質(zhì)參與了此類關(guān)節(jié)痛的發(fā)生。本文統(tǒng)計的38例患者中只有少數(shù)患者的炎癥指標升高，加上導致血沉、C-反應蛋白等炎性指標升高的原因較多，推測此類關(guān)節(jié)痛的發(fā)病機制涉及炎癥介質(zhì)因素較少。文獻報道關(guān)節(jié)痛也可以是焦慮抑郁患者的一種軀體化表現(xiàn)[8]。近些年分娩后抑郁癥發(fā)病率逐年增高，可發(fā)生多種軀體癥狀，危害產(chǎn)婦的心理及生理[9]。本研究顯示38例分娩后不明原因關(guān)節(jié)痛患者只有3例出現(xiàn)了產(chǎn)后焦慮抑郁(占7.89%)，這3例都是輕度焦慮抑郁。據(jù)此分析分娩后焦慮抑郁并不是此類關(guān)節(jié)痛發(fā)生的主要原因。綜上，妊娠女性體內(nèi)激素變化導致的關(guān)節(jié)韌帶松弛可能是導致分娩后不明原因關(guān)節(jié)痛的主要原因之一。

3.2產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛臨床特點及加重因素

本研究顯示分娩后不明原因關(guān)節(jié)痛可以在很大的年齡范圍內(nèi)發(fā)病，發(fā)病年齡在22～40歲，平均(30.20±4.10)歲。76.32%(29/38)的關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時間大于3個月，提示此類關(guān)節(jié)痛為一種慢性關(guān)節(jié)疼痛。這種關(guān)節(jié)痛在全身的許多大小關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)，出現(xiàn)最多的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)(65.79%)，有下肢負重關(guān)節(jié)疼痛的更是占了73.68%。這種情況的出現(xiàn)可能與上文提到的關(guān)節(jié)韌帶松弛使關(guān)節(jié)脆弱，而脆弱的關(guān)節(jié)在負重下更容易損傷有關(guān)。有68.42%的關(guān)節(jié)痛發(fā)生在產(chǎn)褥期內(nèi)，而這段時間只有6周。進行時間分段后，發(fā)生在分娩后前3個月的關(guān)節(jié)痛更是高達73.68%，明顯高于以后的時間段(P<0.05)，說明此類關(guān)節(jié)痛與妊娠分娩有較為密切的關(guān)系，如果分娩后3個月內(nèi)未發(fā)生此類關(guān)節(jié)痛，以后再發(fā)此類關(guān)節(jié)痛的機會將大大降低。產(chǎn)后部分患者伴有畏寒、乏力、倦怠、晨僵、麻木、胸悶等癥狀的一種或幾種表現(xiàn)。通過分析比較，多次妊娠患者的關(guān)節(jié)痛VAS評分更高、關(guān)節(jié)痛數(shù)目更多，既往有流產(chǎn)的患者關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目更多(P<0.05)，這種情況的出現(xiàn)與上文提到的此類關(guān)節(jié)痛可能的發(fā)生機制符合。因為妊娠期激素的變化能夠使關(guān)節(jié)韌帶松弛，而多次的妊娠勢必會使關(guān)節(jié)更加脆弱。在治療方面，傳統(tǒng)醫(yī)學中湯劑如黃芪桂枝五物湯、中成藥如復方雪蓮膠囊以及河車大造膠囊有較好的療效[1]。經(jīng)治療后大部分患者臨床癥狀有明顯改善。

綜上所述，妊娠女性體內(nèi)激素變化導致的關(guān)節(jié)韌帶松弛可能是導致分娩后不明原因關(guān)節(jié)痛的主要原因之一。大多數(shù)關(guān)節(jié)痛發(fā)生在分娩后前3個月內(nèi)，大多數(shù)患者有下肢負重關(guān)節(jié)疼痛，大多數(shù)有共同的伴隨癥狀。這些共同特點都支持此類關(guān)節(jié)痛為一種獨立臨床情況。本文通過分析此類關(guān)節(jié)痛的病例提高廣大臨床醫(yī)生對其的鑒別和認識。

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[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Clinical analysis of unexplained joint pain after delivery

LIU Wei1, WANG Xue-qing2, SONG Hui1, HUANG Yan-hong1, WANG Li-fang1, YAN Shu-min1

(1.Department of Immunology; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100096, China)

Objective To deepen understanding of postpartum unexplained joint pain by analyzing the clinical characteristics and possible factors of aggravating symptoms of it. Methods Between October 2014 and October 2015, clinical data of patients with postpartum joint pain were collected in department of immunology in Beijing Jishuitan Hospital and the clinical characteristics were analyzed. Results Thirty-eight patients aged 22-40 years old with average age of 30.20+4.10 years old. Course lasted from half a month to 6 years, and the median was 12 (3, 35) months. There were 73.68% (28/38) patients with joint pain occurring within 3 months after delivery, which was significantly different from other time periods (χ2value was 34.05, 37.30 and 28.33, respectively, allP<0.05). Patients with joint pain longer than 3 months occupied 76.32% (29/38) and 73.68% (28/38) patients had joint pain when lower limbs loaded weight. VAS scores and number of joint pain of patients with multiple pregnancy (2 times or more) were significantly higher than those with single pregnancy (Z=-2.15,t=-2.09,P<0.05). The number of joint pain in patients with previous history of abortion was significantly higher than that of patients without abortion (t=-1.98,P<0.05). Conclusion Most of joint pain occurs within 3 months after delivery. Most patients have joint pain when lower limbs load. History of multiple pregnancy and previous history of abortion are the risk factors of aggravating disease.

delivery; joint pain; clinical characteristics; aggravating factors

2016-07-11

劉 偉(1985-)，男，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事免疫風濕病研究。

宋 慧，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.029

R714.1

A

1673-5293(2016)11-1382-02