周小會，史艷豐，汪麗杰，杜旭峰

(1.華東療養(yǎng)院婦科，江蘇 無錫 214065；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 無錫 214023)

上海地區(qū)女性宮頸人乳頭狀瘤病毒型別分布的Meta分析

周小會1，史艷豐1，汪麗杰1，杜旭峰2

(1.華東療養(yǎng)院婦科，江蘇 無錫 214065；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 無錫 214023)

目的 分析人乳頭狀瘤病毒(HPV)在我國上海地區(qū)女性中的感染情況及型別分布，為地區(qū)宮頸癌防治提供依據(jù)。方法 檢索The Cochrane Library(2016年第3期)、PubMed、Ovid、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)，查找有關(guān)上海地區(qū)女性宮頸HPV感染的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為2000年1月至2015年12月。由兩位評價(jià)者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)納入研究后，采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入的研究對象共165 432例，總HPV感染率為32.5%(95%CI：0.289～0.361)。高危HPV感染中居前六位的是HPV 16、52、58、53、33、18，感染率分別為9.0%、4.5%、4.0%、2.1%、2.0%、1.7%；低危型HPV感染中居前三位的是HPV81、11、6，感染率分別為2.0%、1.8%、1.5%。有明確宮頸組織病理學(xué)結(jié)果的研究對象共21 587例，總HPV感染率為41.9%(95%CI：0.276～0.562)，宮頸HPV的感染率在低級別宮頸病變組居前五位的是HPV16、58、52、18、33；在高級別宮頸病變組感染率居前五位的是HPV16、58、33、18、52。其中HPV16、18、31、33、58在高級別宮頸病變組的感染率高于低級別宮頸病變組。結(jié)論 HPV16、52、58、53、33、18是上海地區(qū)女性宮頸HPV感染的優(yōu)勢型別，HPV 型別分布在不同級別宮頸病變組之間存在差異。

人乳頭瘤病毒；宮頸病變；高危型別；Meta分析

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，F(xiàn)erlay J于2010年研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第三位，死亡率位居女性惡性腫瘤的第四位，全球估計(jì)每年發(fā)生530 000例新病例和275 000例死亡個(gè)案，中國大陸每年約有75 500例新發(fā)病例和34 000例死亡個(gè)案。在上世紀(jì)90年代中期，大量的流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)高危型人乳頭狀瘤病毒(high risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)發(fā)生的必要條件[1]。

HPV感染具有很強(qiáng)的地域性，世界范圍內(nèi)不同國家或同一國家的不同地區(qū)HPV的感染率及型別分布均存在差異。本研究擬通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，采用Meta分析法綜合評價(jià)上海地區(qū)女性宮頸HPV的感染狀況，從而了解上海地區(qū)女性宮頸HPV的型別分布，以期為制定有效的地區(qū)宮頸癌防治策略提供科學(xué)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型

隊(duì)列研究、橫斷面調(diào)查研究。

1.1.2研究對象

研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究人群來源于中國上海地區(qū)，研究對象包括普通體檢人群、婦科門診及宮頸門診患者；②為了保持研究的一致性，本文只納入PCR方法檢測HPV型別的文章，所檢測的HPV型別至少包含16、18、31、33、52、58等常見型別中的五種；③ 研究例數(shù)≥100 例的資料；④如果同一研究數(shù)據(jù)在不同刊物上發(fā)表，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析；⑤納入分析的數(shù)據(jù)均來自橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.1.3暴露因素

用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)檢測女性宮頸HPV的型別分布。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)

為了保持研究的一致性，所檢測的HPV型別至少包含16、18、31、33、52、58等常見型別中的五種。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)

①缺乏原始數(shù)據(jù)的綜述文獻(xiàn)；②研究數(shù)據(jù)不全，經(jīng)聯(lián)系作者也無法獲得者；③非中、英文文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

在The Cochrane Library(2016年第3期)、PubMed、Ovid、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc，CBMdisc)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和中國知網(wǎng)(China national knowledge internet，CNKI)，查找上海地區(qū)女性宮頸HPV型別分布的相關(guān)研究，檢索時(shí)限為2000年1月-2015年12月，采用主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

中文檢索詞包括人乳頭瘤病毒、子宮頸病變、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、宮頸癌、基因型、上海；英文檢索詞包括Human papilloma virus(HPV)、cervical lesion、cervical intraepithelial neoplasia(CIN)、cervical cancer、genotyping、Shanghai。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略

#1 Human papilloma virus(HPV)

#2 cervical lesion

#3 Cervical intraepithelial neoplasia(CIN)

#4 Cervical cancer

#5 Genotyping

#6 Shanghai

#7 #1 AND #2(OR #3 OR #4)AND #5 AND #6

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取與質(zhì)量評價(jià)

兩位研究者按照設(shè)計(jì)好的資料提取表分別提取數(shù)據(jù)資料，最后交叉核對資料提取情況。如遇分歧，通過討論，必要時(shí)尋求同行專家解決。提取的內(nèi)容包括：研究對象、研究地點(diǎn)、樣本類型、樣本量、陽性例數(shù)、感染率及年齡等。

摘錄信息包括：①研究人群所在區(qū)或所屬醫(yī)院，來源包括普通婦科門診、宮頸門診和社區(qū)健康體檢；②DNA標(biāo)本來源，包括組織活檢標(biāo)本和脫落細(xì)胞標(biāo)本；③文獻(xiàn)發(fā)表年限；④每一篇文獻(xiàn)摘錄樣本量、總HPV感染率、各型別HPV感染率、單一感染率和多重感染率。多重感染分別納入各自型別HPV感染率中進(jìn)行計(jì)算。然后采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表及美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)檢局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別對納入的隊(duì)列研究和橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[2-3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata/SE 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量采用比值比(OR)及其95%CI表示。采用CochraneQ檢驗(yàn)和I2對異質(zhì)性進(jìn)行分析，I2介于1%～100%，I2大于50%時(shí)，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性[4]。無異質(zhì)性的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；有異質(zhì)性的文獻(xiàn)，首先尋找其原因，如果沒有合適的原因解釋，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。采用χ2檢驗(yàn)對不同組別感染率的差異進(jìn)行比較，并繪制森林圖。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)所選的檢索詞，初檢出文獻(xiàn)1 300篇，經(jīng)逐層篩選最終納入20篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)。所以本系統(tǒng)評價(jià)實(shí)際上是基于20個(gè)研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

Fig.1 Flow chart and results of literature screening

2.2納入研究的基本特征

納入的20個(gè)研究分別來自不同的研究中心，共165 432例，年齡15～92歲。其中6個(gè)研究對象有明確宮頸組織學(xué)病理結(jié)果，分為低級別宮頸病變(CIN Ⅰ)和高級別宮頸病變組(包括CIN Ⅱ～Ⅲ及宮頸癌)。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

作者年份研究對象(區(qū))宮頸組織類別樣本例數(shù)(n)HPV感染陽性數(shù)年齡(歲)李海川等[10]2012長寧區(qū)脫落細(xì)胞40511299(32．1)18～68樓微華等[11]2013仁濟(jì)醫(yī)院脫落細(xì)胞+組織108381712(15．8)未指出舒慧敏等[12]2013浦東新區(qū)脫落細(xì)胞+組織515399(77．5)19～64周宏等[13]2013普陀區(qū)脫落細(xì)胞659340(51．6)15～70秦廣益等[14]2014交大六院脫落細(xì)胞1082379(35．0)17．5～61．8袁愛萍等[15]2014松江區(qū)脫落細(xì)胞1042532(51．1)21～68佴科軍等[16]2014一院脫落細(xì)胞280104(37．1)19～81李曉嬌等[17]2014奉賢區(qū)脫落細(xì)胞181942986(16．4)15～92萬曉春等[18]2014交大腫瘤醫(yī)院脫落細(xì)胞+組織413352(85．2)30～77項(xiàng)璐璐等[19]2014仁濟(jì)醫(yī)院脫落細(xì)胞+組織86401873(21．7)17～76繆應(yīng)新等[20]2015華東醫(yī)院脫落細(xì)胞+組織846250(29．6)未指出孫曄等[21]2015六院奉賢分院脫落細(xì)胞586121(20．7)21～77周愛枝等[22]2015浦東新區(qū)脫落細(xì)胞9362117723(18．9)20～65朱怡等[23]2015七院脫落細(xì)胞5230649(12．4)22～46施文平等[24]2015八院脫落細(xì)胞2701909(33．7)16～79

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

隊(duì)列研究和橫斷面研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2和表3。表2、表3是評價(jià)納入研究的質(zhì)量，分值越高說明納入研究質(zhì)量越高，代表性越強(qiáng)，結(jié)果更可信。

2.4上海地區(qū)女性宮頸HPV的感染率及型別分布

納入的研究對象共165 432例，HPV陽性例數(shù)32 812例，總HPV感染率為32.5%(95%CI：0.289～0.361)，高危HPV感染中居第一位的是HPV16，之后依次為HPV 52、HPV 58、HPV 53、HPV 33、HPV 18。低危型HPV感染中居第一位的是HPV 81，之后依次為HPV 11、HPV 6，見表4。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)(隊(duì)列研究)

Table 2 Quality assessment of the included study (cohort study)

注：①暴露隊(duì)列的代表性如何(1分)；②非暴露組的代表性如何(1分)；③暴露的確認(rèn)方法(1分)；④是否有證實(shí)在研究開始時(shí)所關(guān)注結(jié)果確實(shí)還沒有出現(xiàn)(1分)；⑤以設(shè)計(jì)和分析為基礎(chǔ)的隊(duì)列之間的可比性(2分)；⑥研究對于結(jié)果的評價(jià)是否充分(1分)；⑦結(jié)果發(fā)生后隨訪是否足夠長(1分)；⑧隊(duì)列群體隨訪是否充分(1分)。

表3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)(橫斷面研究)

注：結(jié)果“是”得1分， “否與不清楚”不得分。①是否明確了資料的來源(調(diào)查，文獻(xiàn)回顧)；②是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對照)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物；③是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段；④如果不是人群來源的話，研究對象是否連續(xù)；⑤評價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況；⑥描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評估(如對主要結(jié)局指標(biāo)的檢測/再檢測)；⑦解釋了排除分析的任何患者的理由；⑧描述了如何評價(jià)和(或)控制混雜因素的措施；⑨如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；⑩總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；⑾如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。

表4 上海地區(qū)女性宮頸HPV感染的型別分布

Table 4 The distribution of cervical HPV infection types in Shanghai area

2.5不同宮頸病變婦女宮頸HPV型別的Meta分析

有明確宮頸組織學(xué)病理結(jié)果的研究對象共21 587例，HPV陽性例數(shù)12 330例，總HPV感染率為41.9%(95%CI：0.276～0.562)。低級別宮頸病變組中HPV16居感染率第一位，之后依次為HPV 58、52、18、33；高級別宮頸病變組中感染率居第一位的是HPV 16，之后依次為HPV 58、33、18、52，見表5。

其中HPV 16、HPV 18、HPV 31、HPV 33、HPV 58的感染率在兩組之間有差異，HPV 16在高級別宮頸病變組的感染率高于低級別宮頸病變組，見圖2；HPV 18在高級別宮頸病變組的感染率高于低級別宮頸病變組，見圖3；HPV 31在高級別宮頸病變組的感染率高于低級別宮頸病變組，見圖4；HPV 33在高級別宮頸病變組的感染率高于低級別宮頸病變組，見圖5；HPV 58在高級別宮頸病變組中的感染率高于低級別宮頸病變組，見圖6。

表5 不同宮頸病變婦女宮頸HPV型別的感染率

Table 5 Infection rate of cervical HPV type in different cervical lesions

圖2 HPV 16在不同級別宮頸病變比較的Meta分析

Fig. 2 Comparison of HPV 16 in different grades of cervical lesions using Meta-analysis

圖3 HPV 18在不同級別宮頸病變比較的Meta分析

Fig. 3 Comparison of HPV 18 in different grades of cervical lesions using Meta-analysis

圖4 HPV 31在不同級別宮頸病變比較的Meta分析

Fig. 4 Comparison of HPV 31 in different grades of cervical lesions using Meta-analysis

圖5 HPV 33在不同級別宮頸病變比較的Meta分析

Fig. 5 Comparison of HPV 33 in different grades of cervical lesions using Meta-analysis

圖6 HPV 58在不同級別宮頸病變比較的Meta分析

Fig. 6 Comparison of HPV 58 in different grades of cervical lesions using Meta-analysis

3討論

3.1上海地區(qū)女性宮頸HPV感染情況

流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究均已證實(shí)HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生的必要病因[1]，因此HPV的檢測是篩查和預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵之一。

本研究收錄了2000年1月至2015年12月上海地區(qū)女性宮頸HPV感染率及型別分布的相關(guān)研究，納入的文獻(xiàn)從2006年開始有報(bào)道，至2013年起關(guān)于本地區(qū)女性宮頸HPV感染的文章逐漸增多，說明對宮頸癌的早期診治更加重視。納入的研究對象來自于健康體檢、婦科門診及宮頸門診就診的女性，其中6篇文獻(xiàn)有明確宮頸組織病理學(xué)結(jié)果。本研究所納入的文獻(xiàn)均采用PCR方法檢測HPV型別分布，結(jié)果有較高的可信度。

研究結(jié)果表明上海地區(qū)女性宮頸HPV總感染率為33.6%，高危型HPV感染中居前六位的依次是HPV 16、52、58、53、33、18，低危型HPV感染中居前三位的依次是HPV 81、11、6。岑堯等[25]報(bào)道HPV在我國普通女性中的感染率為15.71%，宮頸病變患者的感染率為82.43%。崔亞杰等[26]報(bào)道西安地區(qū)女性宮頸HPV感染的高危型主要是16、58、18、31，低危型主要是11、43、42、6、44。本研究女性HPV的總感染率高于之前所報(bào)道的，分析其原因，首先本研究包括普通婦女及宮頸病變婦女，其次與本研究同時(shí)檢測了低危型HPV，另外隨著HPV檢測方法的改進(jìn)，其檢出率亦逐漸提高。

3.2不同宮頸病變婦女HPV感染的型別分布

有病理組織學(xué)結(jié)果的宮頸病變組HPV總感染率為41.9%，其中低級別宮頸病變組高危型HPV感染中居前五位的依次是HPV 16、58、52、18、33，高級別宮頸病變組高危型HPV感染中居前五位的依次是HPV 16、58、33、18、52。其中，HPV 16、18、31、33、58在兩組間差異有顯著性。

HPV 16感染率居于首位與世界其他地區(qū)及國內(nèi)報(bào)道的較一致，HPV 58、33、52的檢出率較高與非洲、歐洲、美洲不同，但與亞洲的分布較一致。來自于非洲的報(bào)道指出，HPV 16在普通婦女感染率4.4%，其中不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells，ASC-US)12%、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)14.5%、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial neoplasia，HSIL)31.2%、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，ICC)49.7%[27]。張東紅等[28]報(bào)道HPV在我國婦女宮頸病變中平均感染率為46.51%，全國范圍內(nèi)前5位常見高危型HPV分布依次為HPV 16、58、18、52、33。

3.3本研究的優(yōu)勢及局限性

本研究的優(yōu)勢：①納入文獻(xiàn)較新，結(jié)果有時(shí)效性；②研究對象所在地區(qū)分布范圍較廣。本研究也存在一定的局限性：①年齡是宮頸HPV感染的重要混雜因素，然而受納入原始研究對年齡分層的不一致，導(dǎo)致本研究無法對年齡因素進(jìn)行分層分析；②本Meta分析關(guān)于宮頸癌患者的研究3篇，因此把宮頸癌歸于高級別宮頸病變組，具體宮頸癌患者HPV感染情況仍需今后進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證；③部分納入研究的樣本量較小，可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述，HPV感染有明顯的地域性，HPV 16、52、58是本地區(qū)女性常見的優(yōu)勢感染型別，其對本地區(qū)女性的致癌作用不容忽視。受納入研究樣本量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論需進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張忠明]

Meta-analysis of cervical human papillomavirus type distribution in Shanghai

ZHOU Xiao-hui1, SHI Yan-feng1, WANG Li-jie1, DU Xu-feng2

(1.Department of Gynecology, Huadong Sanatorium, Jiangsu Wuxi 214065, China;2.DepartmentofDermatology,People’sHospitalofWuxiAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,JiangsuWuxi214023,China)

Objective To analyze infection situation and type distribution of human papilloma virus (HPV) in Shanghai women so as to provide basic data for local prevention of cervical cancer. Methods Databases including Cochrane Library (Issue 3, 2016), PubMed, Ovid, EMbase, CBM, WanFang Data and CNKI were searched to collect studies concerning female cervical HPV infection in Shanghai. Document retrieval time was from January 2000 to December 2015. According to inclusion and exclusion criteria, related studies were screened, data were extracted, and the quality of included studies was evaluated by two reviewers independently. Then meta-analysis was conducted using Stata 12.0 software. Results Altogether 165 432 cases were studied, among which overall HPV infection rate was 32.5% (95%CI: 0.289-0.361). The top six high-risk types of HPV were HPV16, 52, 58, 53, 33, 18 and the infection rates were 9.0%, 4.5%, 4.0%, 2.1%, 2.0%, 1.7% respectively. The top three low-risk types of HPV were HPV81, 11, 6 and the infection rates were 2.0%, 1.8%, 1.5% respectively. There were 21 587 cases with definite cervical histopathological results. Overall HPV infection rate was 41.9% (95%CI: 0.276-0.562). The top five were HPV 16, 58, 52, 18, 33 in the low-grade cervical lesion group and the top five were HPV 16, 58, 33, 18, 52 in the high-grade cervical lesion group. The HPV prevalence of HPV16, 18, 31, 33, 58 in the high-grade cervical lesion group was higher than that in the low-grade cervical lesion group. Conclusion HPV16, 52, 58, 53, 33,18 are dominant types in Shanghai area for cervical HPV infection. The distribution of HPV types has differences in different grade cervical lesion groups.

human papillomavirus ; cervical lesion; high-risk type; meta-analysis

2016-10-24

周小會(1977-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤的早期篩查工作。

杜旭峰，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.018

R737.3

A

1673-5293(2016)11-1348-06