吳岐珍，王文玲，李海鴻，唐中鋒，許曉英，張麗莉，周 敏

(甘肅省婦幼保健院圍產(chǎn)醫(yī)學中心，甘肅 蘭州 730050)

蘭州城區(qū)孕婦甲狀腺功能現(xiàn)況調(diào)查

吳岐珍，王文玲，李海鴻，唐中鋒，許曉英，張麗莉，周 敏

(甘肅省婦幼保健院圍產(chǎn)醫(yī)學中心，甘肅 蘭州 730050)

目的 了解蘭州城區(qū)孕婦甲狀腺功能的現(xiàn)狀及其影響因素。方法 隨機選擇2014年6月至2016年2月自愿在甘肅省婦幼保健院進行圍產(chǎn)保健，并長期居住在蘭州市城區(qū)的不同孕期孕婦1 127例，測定其空腹靜脈血甲狀腺功能，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平及空腹尿碘值。分析甲狀腺功能與孕婦年齡、孕周及孕前體質量指數(shù)的關系，以及尿碘值與甲狀腺功能是否存在聯(lián)系，各項甲狀腺功能指標之間是否存在聯(lián)系。結果 不同年齡孕婦的TSH值之間比較有統(tǒng)計學差異(F=3.202，P=0.007)，F(xiàn)T4值之間比較有統(tǒng)計學差異(F=2.508，P=0.029)，TPOAb值之間比較無統(tǒng)計學差異(H=2.268，P=0.811)。不同孕期孕婦的TSH值之間比較有統(tǒng)計學差異(F=4.173，P=0.016)，F(xiàn)T4值之間比較有統(tǒng)計學差異(F=20.290，P=0.000)，TPOAb值之間比較無統(tǒng)計學差異(H=0.136，P=0.934)。不同孕前體重指數(shù)孕婦的TSH值之間比較沒有統(tǒng)計學差異(F=0.936，P=0.423)，F(xiàn)T4值之間比較無統(tǒng)計學差異(F=2.309，P=0.075)，TPOAb值之間比較有統(tǒng)計學差異(H=12.333，P=0.006)。尿碘值與TSH值負相關(r=-0.070，P=0.016)；尿碘值與FT4值正相關(r=0.187，P=0.000)；尿碘值與TPOAb值負相關(r=-0.066，P=0.020)。TSH值與TPOAb值之間正相關(r=0.073，P=0.014)，F(xiàn)T4值與TPOAb值之間無相關性(r=-0.016，P=0.597)。結論 蘭州城區(qū)孕婦的甲狀腺功能與妊娠年齡、孕期、孕前體重指數(shù)、碘營養(yǎng)狀況之間存在聯(lián)系。應當加強這一地區(qū)孕婦尿碘及甲狀腺功能指標的監(jiān)測，為提高人口質量提拱了新的思路。

甲狀腺功能；孕婦；碘營養(yǎng)狀況；年齡；體質量指數(shù)；蘭州城區(qū)

甲狀腺激素是重要的內(nèi)分泌激素，參與人體新陳代謝、生長發(fā)育、生殖等多種組織器官的活動。甲狀腺功能對正常妊娠有較大影響。迄今為止，甲狀腺功能低下是妊娠期孕婦發(fā)病頻率最高的甲狀腺疾病。研究發(fā)現(xiàn)，與甲狀腺功能低下相關的妊娠并發(fā)癥有妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、低出生體重、胎盤早剝和產(chǎn)后出血等[1-2]。甲狀腺功能異常也是早期流產(chǎn)的危險因素[3]。孕26周前，胎兒自身合成甲狀腺素的功能尚不完全，母體合成的甲狀腺素是胎兒甲狀腺素的唯一來源。因此，妊娠期母體甲狀腺功能狀況對子代發(fā)育影響重大，可對其造成諸多近期或遠期的不良影響，如胎兒畸形、嬰兒精神發(fā)育障礙和智力落后[1]。本研究就蘭州城區(qū)孕婦甲狀腺功能的現(xiàn)狀及其影響因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

隨機選擇自愿在甘肅省婦幼保健院進行圍產(chǎn)保健的1 127例孕婦，需長期居住在蘭州市城區(qū)(涵蓋城關區(qū)、七里河區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)四區(qū)居民)，來蘭務工及流動人口除外。無年齡及孕產(chǎn)次限制，既往無甲狀腺疾病史，無近期服用激素史，無內(nèi)外科合并癥及內(nèi)分泌疾病，近期未特殊服用碘補充劑。對知情同意的孕婦入組并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1甲功檢測

選取促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)，游離甲狀腺素(free thyoxine，F(xiàn)T4)，甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)作為代表孕婦甲狀腺功能的3個指標。

分別采集早孕期、中孕期、晚孕期研究對象與晨尿同期靜脈血約5mL，室溫靜置2h后3 000r/min離心，分離血清并置于-80°C低溫冰箱保存，統(tǒng)一采用同一臺羅氏公司提供的自動化學發(fā)光免疫測定儀及其診斷試劑，應用電化學免疫分析法檢測孕婦血清TSH、FT4、TPOAb。

1.2.2尿碘檢測

尿液采集及測定：分別收集早孕期、中孕期、晚孕期研究對象的空腹晨尿。由于尿碘受尿液比重影響，與天氣、飲食、出汗、采樣時間等個人因素相關，統(tǒng)一采集晨尿5mL，排除孕婦近期服用碘補充劑及特殊飲食，預防尿液濃縮或稀釋的影響，選取尿液比重1.010～1.030之間的尿液進行檢驗。將尿液置于清潔聚乙烯塑料管中，密封，-20℃保存，尿碘檢測統(tǒng)一采用過硫酸銨溶液在100℃條件下消化尿樣，利用碘對砷鈰氧化還原反應的催化作用原理，根據(jù)國家標準《尿中碘的砷鈰催化分光光度測定方法》方法WS/T107-2006檢測尿碘含量。

1.3統(tǒng)計學方法

1.4質量控制

為保證研究的準確性，樣本及資料收集由專人統(tǒng)一進行，且妥善保管。實驗在相同條件下統(tǒng)一進行，保證試劑及實驗環(huán)境的穩(wěn)定性。數(shù)據(jù)錄入采用雙盲法，盡可能避免統(tǒng)計誤差。

2結果

2.1不同年齡孕婦的甲狀腺功能

不同年齡孕婦的TSH值之間比較有統(tǒng)計學差異，年齡<19歲以及年齡>40歲的孕婦的TSH值較大(F=3.202，P=0.007)；不同年齡孕婦的FT4值之間比較有統(tǒng)計學差異，隨年齡增長FT4值有下降趨勢(F=2.508，P=0.029)；不同年齡孕婦的TPOAb值之間比較沒有統(tǒng)計學差異(H=2.268，P=0.811)，見表1。

表1 不同年齡孕婦的甲狀腺功能±S)

2.2不同孕期孕婦的甲狀腺功能

依據(jù)謝幸、茍文麗主編《婦產(chǎn)科學》第8版為準劃分孕期，其中早孕期(第13周末之前)、中孕期(孕14～27周末)、晚孕期(孕28周及其以后)。

不同孕期孕婦的TSH值之間比較有統(tǒng)計學差異(F=4.173，P=0.016)，TSH值隨孕期的增長不斷增大；不同孕期孕婦的FT4值之間比較有統(tǒng)計學差異(F=20.290，P=0.000)，F(xiàn)T4值隨孕期的增長不斷降低；不同孕期孕婦的TPOAb值之間比較無統(tǒng)計學差異(H=0.136，P=0.934)，見表2。

表2 不同孕期孕婦的甲狀腺功能±S)

2.3不同孕前體質量指數(shù)孕婦的甲狀腺功能

依據(jù)體質量指數(shù)(body mass index，BMI)中國標準：偏低：BMI<18.5kg/m2，正常：BMI為18.5～23.9kg/m2，偏高：BMI為24～27.9kg/m2，肥胖：BMI為≥28kg/m2，將孕婦按照孕前BMI進行劃分。

不同孕前BMI孕婦的TSH值之間比較沒有統(tǒng)計學差異(F=0.936，P=0.423)；不同孕前BMI孕婦的FT4值之間比較無統(tǒng)計學差異(F=2.309，P=0.075)；不同孕前BMI孕婦的TPOAb值之間比較有統(tǒng)計學差異(H=12.333，P=0.006)，隨孕前BMI增加，孕婦TPOAb值有上升趨勢，見表3。

表3 不同孕前體重指數(shù)孕婦的甲狀腺功能±S)

2.4碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺功能之間的關系

根據(jù)國際控制碘缺乏病委員會、國際兒童基金會、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合提出的評價孕婦碘營養(yǎng)水平的標準：嚴重碘缺乏(尿碘<20μg/L)，中度碘缺乏(尿碘20～50μg/L)，輕度碘缺乏(尿碘51～149μg/L)，碘充足(尿碘150～249μg/L)，碘超足量(尿碘250～499μg/L)，碘過量(≥500μg/L)。評價1 127例孕婦的尿碘水平，其中嚴重缺碘1例，占0.089%，中度缺碘0例，輕度缺碘790例，70.098%，總體碘缺乏率70.186%。碘充足的304例，占26.974%，碘超足量32例，占2.839%，碘過量0例。

尿碘值與甲狀腺功能指標采用Pearson線性相關進行分析，其中尿碘值與TSH值負相關(r=-0.070，P=0.016)；尿碘值與FT4值正相關(r=0.187，P=0.000)；尿碘值與TPOAb值負相關(r=-0.066，P=0.020)，見表4。

表4 碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺功能的相關性分析

Table 4 Relationship between iodine nutritional status and thyroid function

注：TPOAb為取自然對數(shù)后的值。

2.5TSH值、FT4值與TPOAb抗體值相關性分析

TSH值與TPOAb值之間正相關(r=0.073，P=0.014)，F(xiàn)T4值與TPOAb值之間無相關性(r=-0.016，P=0.597)，見表5。

表5 TSH值、FT4值與TPOAb值的相關性分析

Table 5 Relationship among TSH, FT4 and TPOAb values

變量相關系數(shù)(Spearman)PTSH 0．0730．014FT4-0．0160．597

3討論

3.1孕婦年齡與甲狀腺功能

一般認為，女性的最佳生育年齡為25～30歲。隨著年齡的增長，各種妊娠并發(fā)癥的風險增高。本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡孕婦的TSH值之間比較有統(tǒng)計學差異，年齡<19歲以及年齡>40歲的孕婦的TSH值較大。不同年齡孕婦的FT4值之間比較有統(tǒng)計學差異，隨年齡增長FT4值有下降趨勢。分析原因可能為：世界衛(wèi)生組織規(guī)定青春期為10～19歲，因此<19歲仍處在青春期[4]。青春期的女性，由于生長發(fā)育所需，基礎代謝率較高，妊娠后可表現(xiàn)為TSH、FT4較高。隨著妊娠年齡的增大，>40歲的女性通常認為進入絕經(jīng)過渡期，此時卵巢功能逐漸衰退，機體其他組織器官也出現(xiàn)退行性改變，包括甲狀腺，妊娠后甲狀腺功能可表現(xiàn)為高TSH，低FT4水平。因此，女性應該強調(diào)在最佳生育年齡妊娠、分娩。妊娠年齡過小自身的生長發(fā)育尚未完成，年齡過大機體發(fā)生退行性改變，同樣增加各種妊娠并發(fā)癥的風險。本研究中不同年齡孕婦的TPOAb值之間比較沒有統(tǒng)計學差異，提示甲狀腺的自身免疫損傷與妊娠年齡無關。

3.2孕期甲狀腺功能的變化

TSH是判斷甲狀腺功能的最敏感指標。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)與TSH具有相同的α亞單位，可以與TSH受體結合發(fā)揮“TSH樣”作用，促進甲狀腺激素的合成和分泌，負反饋引起TSH的分泌減少。早孕期血清hCG濃度進行性增長，TSH較孕前降低，胚胎著床10周左右血清hCG濃度達到高峰隨后開始降低，故孕中晚期TSH水平逐漸上升。本研究發(fā)現(xiàn)，TSH隨孕周增加呈增長趨勢，三組間比較有統(tǒng)計學差異，這一結果與妊娠正常生理狀態(tài)相吻合。FT4值隨孕周增加不斷降低，三組間比較有統(tǒng)計學差異?？赡苁怯捎谠缭衅趆CG增加導致的“TSH樣”作用，使早孕期甲狀腺激素分泌增加；同時，妊娠期甲狀腺結合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)濃度增高，從而使血清總甲狀腺素(serum total thyroid，TT4)、血清總三碘甲狀腺原氨酸(serum total triiodothyronine，TT3)的濃度增加，而血清FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)的濃度減低；且隨著孕周增加，胎兒生長發(fā)育加快，孕婦體內(nèi)甲狀腺素通過胎盤供給胎兒生長發(fā)育增加所致。TPOAb值三組間比較沒有統(tǒng)計學差異。妊娠是一種同種異體移植，為了保護胎兒，母體的免疫系統(tǒng)做出妥協(xié)，采取了適度的免疫抑制，既往的研究表明：甲狀腺自身抗體TPOAb和TgAb在妊娠后滴度逐漸減低，分娩后反跳性增高。而本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這一趨勢，分析其中的原因可能為：本地區(qū)孕婦缺碘率較高，本次研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)缺碘率達70.186%。碘營養(yǎng)狀況與TPOAb之間存在一定的相關性。缺碘孕婦的TPOAb可能存在某種特殊規(guī)律，具體機制需要進一步研究證實。

3.3孕前體重指數(shù)與甲狀腺功能

通過檢測甲狀腺自身抗體水平有助于診斷甲狀腺疾病的病因，并且對甲狀腺疾病的預后有預測價值。在甲狀腺自身抗體中，TPOAb被認為是最靈敏和特異的標記物。甲狀腺抗體是甲狀腺組織自身免疫的反映，孕婦TPOAb升高與流產(chǎn)的發(fā)生具有相關性[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)：TPOAb升高可能與早產(chǎn)、死產(chǎn)、出生嬰兒智力發(fā)育相關。孕婦出現(xiàn)TPOAb陽性與不良妊娠結局存在顯著關聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)：隨孕前體重指數(shù)的增加，孕婦TPOAb值有上升趨勢?？梢哉J為，孕前體重指數(shù)增加是妊娠期甲狀腺疾病的高危因素，對孕前超重和孕前肥胖者，孕前及孕早期要加強甲狀腺功能的篩查，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時干預。

3.4碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺功能

碘是合成甲狀腺激素的原料，碘攝入量與甲狀腺疾病的關系呈U字型，碘攝入量過低或過高都會導致甲狀腺疾病增加，適宜碘營養(yǎng)水平對控制甲狀腺疾病的發(fā)生十分重要。尿碘是反映人群碘營養(yǎng)水平的理想指標，在相對穩(wěn)定的條件下，人體排除的碘相當于攝入的碘。通過本研究發(fā)現(xiàn)：本地區(qū)孕婦缺碘嚴重，缺碘率達70.186%，孕期的碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺功能存在一定的聯(lián)系。其中，尿碘值與TSH值負相關，尿碘值與FT4值正相關，尿碘值與TPOAb值負相關。也就是說，缺碘會導致TSH值升高，F(xiàn)T4值降低以及TPOAb值升高。由于在本研究中，碘超足量及碘過量的孕婦人數(shù)過少，所以由于碘攝入過多導致的甲狀腺功能改變在本文中沒有體現(xiàn)。

孕婦甲狀腺素對胎兒的生長發(fā)育至關重要，尤其是神級系統(tǒng)的發(fā)育更為關鍵，缺碘會導致甲狀腺激素合成減少，進而影響胎兒的發(fā)育。大量的研究已經(jīng)證實：孕期缺碘會影響胎兒智力的發(fā)育，尤其是早孕期的缺碘可對胎兒智力造成不可逆的損害[6-7]。然而，缺碘的影響不是不可糾正的，已有研究證實，在輕中度缺碘地區(qū)，孕早期給孕婦補碘可改善子代神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[8]。2010年高巍、黃醒華曾報道：對尿碘水平低下的孕婦給予補碘治療，并于治療4～6周后復查尿碘，有2/3的患者低碘狀態(tài)得到糾正。另有研究發(fā)現(xiàn)：隨孕期增長孕婦對碘的需求量亦有所增加，強調(diào)應加強孕期碘營養(yǎng)狀況的監(jiān)測，根據(jù)尿碘水平來調(diào)整碘的攝入量[9]。

3.5孕期TSH、FT4水平與TPOAb的相關性

本研究結果顯示，孕期TSH值與TPOAb值之間正相關。FT4值與TPOAb值之間沒有相關性。一項關于中國孕婦的研究表明，與TSH水平正常的孕婦相比，高TSH水平孕婦有較高的TPOAb水平，同時高TPOAb水平孕婦的TSH水平也較高。高TPOAb水平是血清TSH水平升高的危險因素[10]。Negro 等發(fā)現(xiàn)[11]TPOAb陽性孕婦的TSH水平高于TPOAb陰性孕婦的TSH水平。這些發(fā)現(xiàn)均與本研究結果一致。有部分TPOAb陽性孕婦在妊娠早期其甲狀腺功能指標尚在正常范圍內(nèi)，但隨著孕周的增加，其甲狀腺功能會發(fā)生隱匿性的改變[12]?？梢哉J為，對于孕早期高TPOAb水平而甲狀腺功能正常的孕婦，孕期持續(xù)隨訪TPOAb水平和甲狀腺功能是非常必要的。

綜上所述，孕婦的甲狀腺功能減退增加不良妊娠結局的風險，對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也有不良影響。越來越多的研究將目光放到了這一領域，期望通過對孕期甲狀腺功能的監(jiān)測、甲狀腺疾病的治療來改善妊娠結局，提高人口素質。一項關于成本效益的全球分析指出：全球性妊娠甲狀腺疾病篩查優(yōu)于不篩查或僅對高危人群篩查[13]。但由于受到經(jīng)濟條件、認知程度及實驗條件的制約，我國目前還不可能進行全面篩查。通過此項研究看到了蘭州城區(qū)孕婦的甲狀腺功能與妊娠年齡有關，尤其是高齡妊娠。同時孕前的體重指數(shù)增加也是甲狀腺疾病高發(fā)的危險因素。目前，我國已全面放開二胎。二胎放開后，隨之而來的是高齡孕婦增多、高危妊娠增加。因此在高齡孕婦中孕早期篩查甲狀腺功能就顯得尤為重要，而體重偏高及肥胖者更是篩查的重點人群。本地區(qū)孕婦缺碘率高，70.186%的孕婦的碘攝入量還達不到世界衛(wèi)生組織推薦的標準，且通過研究發(fā)現(xiàn)碘營養(yǎng)狀況對甲狀腺功能有影響，所以在孕前或孕早期進行尿碘的監(jiān)測并進行科學補碘是十分重要的。研究發(fā)現(xiàn)TPOAb水平與TSH值之間具有一定的聯(lián)系，所以對孕婦及育齡期婦女的甲狀腺功能檢測必需包括TPOAb的檢測才會更有預測價值。我們建議加強這一地區(qū)孕婦的甲狀腺功能及尿碘檢測，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常及碘攝入不足，早期干預，進一步降低妊娠期合并癥的發(fā)生，提高子代智力水平。

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[專業(yè)責任編輯：呂淑蘭]

Investigation on current situation of thyroid function of pregnant women in Lanzhou City

WU Qi-zhen, WANG Wen-ling, LI Hai-hong, TANG Zhong-feng, XU Xiao-ying, ZHANG Li-li, ZHOU Min

(Perinatal Medicine Certer, Maternal and Child Health Care Hospital of Gansu Province, Gansu Lanzhou 730050, China)

Objective To understand current situation of thyroid function of pregnant women in Lanzhou urban area and its influence factors. Methods Altogether 1 127 cases of pregnant women in various gestational age living in Lanzhou urban district were randomly selected, all of whom received perinatal service in Maternal and Child Health Care Hospital of Gansu Province from June 2014 to February 2016 . Fasting venous thyroid function including thyroid stimulating hormone (TSH), free thyroxine (FT4), thyroid peroxidase antibody (TPOAb) and fasting urine iodine were measured. Analysis was carried out on relation between thyroid function and maternal age, gestational week and prepregnant body mass index (BMI), and whether there was relation between urinary iodine value and thyroid function and links among different thyroid function indexes were also studied. Results For pregnant women with different age, difference in TSH values (F=3.202,P=0.007) and FT4 values (F=2.508,P=0.029) had statistical significance, while difference in TPOAb values was not significant (H=2.268,P=0.811). For pregnant women in different pregnancy age, difference in TSH values (F=4.173,P=0.016) and FT4 values (F=20.290, P=0.000) had statistical significance, while difference in TPOAb values had no statistically significance (H=0.136,P=0.934). For pregnant women with different prepregnant BMI, difference in TSH values (F=0.936,P=0.423) and FT4 values (F=2.309,P=0.075) had no statistical significance, while TPOAb values were significantly different (H=12.333,P=0.006). Urinary iodine value was negatively related to TSH value (r=-0.070,P=0.016) and TPOAb value (r=-0.066,P=0.020), while it was positively related to FT4 value (r=0.187,P=0.000), TSH value was positively related to TPOAb value (r=0.073,P=0.014), but FT4 value was not related to TPOAb value (r=-0.016,P=0.597). Conclusion Thyroid function of pregnant women is associated with age, gestational age, prepregnant BMI and iodine nutritional status in Lanzhou urban area. Monitoring of urine iodine and thyroid function of pregnant women in the region should be strengthened to provide some new ideas to improve population quality.

thyroid function; pregnant women; iodine nutritional status; age; body mass index (BMI); Lanzhou urban area

2016-05-11

甘肅省科技支撐計劃-社會發(fā)展類資助項目(目編號：144FKCA068)

吳岐珍(1983-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事高危妊娠及圍產(chǎn)保健的研究。

周 敏，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.013

R714.1

A

1673-5293(2016)11-1328-04