馬曉菊，陳 藝，李 苑

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

去乳糖飲食對(duì)嬰幼兒輪狀病毒腹瀉治療效果的Meta分析

馬曉菊，陳 藝，李 苑

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

目的 評(píng)價(jià)以去乳糖飲食為主要措施對(duì)輪狀病毒腸炎腹瀉的臨床治療效果。方法 檢索Medline、EMbase、CNKI等中英文數(shù)據(jù)庫。納入以去乳糖飲食治療等綜合干預(yù)措施的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并追索已納入的參考文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)與資料提取，使用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 在檢出的574篇文獻(xiàn)中，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中621例為干預(yù)組，615例為對(duì)照組。分析結(jié)果顯示干預(yù)組嘔吐消失時(shí)間(MD=-5.20，95%CI：-7.88～ -2.52)、止瀉時(shí)間(MD=-1.08，95%CI：-1.50～ -0.67)、總體有效率(OR=3.85，95%CI：2.13～6.95)均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 去乳糖飲食治療能有效減輕輪狀病毒腹瀉患兒的癥狀，促進(jìn)其盡早康復(fù)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

輪狀病毒腹瀉；去乳糖飲食；治療效果；Meta分析

輪狀病毒(rotavirus，RV)是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原體之一，具有較強(qiáng)傳染性，主要經(jīng)糞-口途徑傳播[1]；在6個(gè)月～3歲嬰幼兒中高發(fā)，與嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃腸道免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善而來自母體的抗體降至最低有關(guān)[2]。幾乎所有5歲以下的兒童均感染過輪狀病毒[3]。全世界每年約2 400萬人次因輪狀病毒感染腹瀉而就診，240萬人次住院，約52.7萬兒童因輪狀病毒感染腹瀉而死亡[4]。據(jù)估計(jì)，我國(guó)每年約有2.7萬例5歲以下兒童死于輪狀病毒腹瀉[5]。輪狀病毒導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸道癥狀，造成不同程度脫水，嚴(yán)重者可引起呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有較高的死亡率[6]。輪狀病毒感染所致的腸炎無特效治療藥物，通過對(duì)癥支持治療與綜合護(hù)理減輕癥狀、縮短病程對(duì)于治療效果有著重要意義[7]。輪狀病毒可使小腸雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，而致繼發(fā)性乳糖不耐受癥，因此輪狀病毒性腸炎患兒如進(jìn)食乳糖豐富的食物會(huì)使腹瀉加重或遷延。近年，臨床醫(yī)師對(duì)于嬰幼兒輪狀病毒腸炎主張鼓勵(lì)進(jìn)食，但對(duì)其導(dǎo)致的乳糖不耐受癥認(rèn)識(shí)不足。本文將通過對(duì)近年針對(duì)輪狀病毒治療相關(guān)研究的整理，探究去乳糖治療對(duì)輪狀病毒腸炎預(yù)后的意義，以期為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

檢索國(guó)內(nèi)外主要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，包括Medline、EMbase、CNKI、萬方。檢索年限為2004年1月到2015年12月。檢索關(guān)鍵字包括輪狀病毒、腹瀉、腸炎、乳糖不耐受、去乳糖治療，將關(guān)鍵字進(jìn)行不同組合進(jìn)行搜索。檢索語言為中文和英文。

1.2文獻(xiàn)篩選方法

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)；②干預(yù)方法是去乳糖治療；③研究對(duì)象為5歲以下輪狀病毒腸炎嬰幼兒。對(duì)于同一樣本人群的研究文獻(xiàn)只選擇信息量最大的一篇，文獻(xiàn)語種不限。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象患非輪狀病毒所致的腹瀉；③干預(yù)方法不統(tǒng)一，即無法辨別治療效果的改變由去乳糖飲食所致；④重復(fù)、信息不全的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(Version 5.1.0)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容：隨機(jī)方法是否正確，是否做到分配隱藏，是否做到盲法，是否報(bào)道退出或失訪，失訪的例數(shù)或原因，是否采用意向性(ITT)分析，基線的可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性較小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高度，為C級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Review Manager 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用平均值差(mean difference，MD)、優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)描述去乳糖治療組與常規(guī)治療組之間的治療效果差異。異質(zhì)性檢驗(yàn)通過卡方檢驗(yàn)和I2進(jìn)行分析，當(dāng)卡方檢驗(yàn)P≥0.1并且I2<50%時(shí)，表示文獻(xiàn)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析均計(jì)算95%可信區(qū)間。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出文獻(xiàn)574篇，英文152篇，中文422篇，其中538篇為非隨機(jī)研究予以排除。獲取全文后進(jìn)一步評(píng)估，其中23篇不符合隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)對(duì)象研究要求，2篇為對(duì)同一人群的研究，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)5篇，中文文獻(xiàn)7篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

Fig.1 Literature screening process

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12篇研究屬于文獻(xiàn)質(zhì)量較高的RCT研究，其中10篇文獻(xiàn)采用了恰當(dāng)?shù)碾[藏方法，所有文獻(xiàn)對(duì)失訪或退出情況做了描述，全部文獻(xiàn)均對(duì)不同組別的基線狀況進(jìn)行了對(duì)比分析，且基線可比，有7篇文獻(xiàn)未提及盲法，見表1。

表1 12篇隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

12篇文獻(xiàn)累計(jì)有621例患兒接受了去乳糖飲食干預(yù)措施，作為干預(yù)組，615例患兒接受了常規(guī)護(hù)理，作為對(duì)照組，主要配合治療方式為靜脈補(bǔ)液，常規(guī)藥物治療，見表2。

表2 納入各研究各項(xiàng)指標(biāo)具體結(jié)果

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

納入研究文獻(xiàn)年份組別有效例數(shù)(n/N)嘔吐消失(h)止瀉時(shí)間(d)對(duì)照組45/5616．25±7．385．26±0．49任玉蓉等[15]2013干預(yù)組55/6237．92±15．02．31±1．15對(duì)照組47/6253．76±14．43．50±1．20王紅軍[16]2006干預(yù)組39/454．83±1．33對(duì)照組28/455．84±1．54周晶等[17]2013干預(yù)組59/6517．25±9．763．23±1．41對(duì)照組28/5419．37±10．444．51±1．21Simakachorn[18]2004干預(yù)組16/1912．16±8．762．68±1．66對(duì)照組14/2016．18±9．853．83±1．80Luyer等[19]?2010干預(yù)組29/3411．38±7．314．74±1．29對(duì)照組22/3615．24±8．796．83±2．01Mao等[20]2008干預(yù)組108/11213．74±6．735．78±2．34對(duì)照組83/11218．21±9．325．93±2．65

2.3.1嘔吐消失時(shí)間

在12篇文獻(xiàn)中有10篇報(bào)道了從接受干預(yù)治療至嘔吐消失的時(shí)間，10篇文獻(xiàn)中累計(jì)531例RV腹瀉患者接受了去乳糖飲食治療，作為干預(yù)組，473例患者接受了常規(guī)治療，作為對(duì)照組。異質(zhì)性分析I2=77%，P<0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)比分析，干預(yù)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.20，95%CI：-7.88～ -2.52)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)是(test for overall effect)Z=3.80，P=0.0001，見圖2。結(jié)果顯示，以去乳糖飲食治療措施能有效減少患兒嘔吐時(shí)間，減少脫水風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 嘔吐消失時(shí)間

Fig.2 The disappearance time of vomiting

2.3.2止瀉時(shí)間

在12篇文獻(xiàn)中全部報(bào)道了從接受干預(yù)治療至腹瀉消退的時(shí)間，累計(jì)621例RV腹瀉患者接受了去乳糖飲食治療，作為干預(yù)組；615例患者接受了常規(guī)治療，作為對(duì)照組。異質(zhì)性分析I2=85%，P<0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)比分析，干預(yù)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.08，95%CI：-1.50～ -0.67)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)是(test for overall effect)Z=5.14，P<0.001，見圖3。結(jié)果顯示，以去乳糖飲食治療措施能有效減少患兒腹瀉時(shí)間，改善癥狀。

圖3 止瀉時(shí)間

Fig.3 The disappearance time of diarrhea

2.3.3總體有效率

在12篇文獻(xiàn)中全部報(bào)道了總體有效情況，總體有效率主要從腹瀉、嘔吐、脫水、酸中毒、病程時(shí)間綜合指標(biāo)進(jìn)行考察。異質(zhì)性分析I2=70%，P<0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)比分析，干預(yù)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.85，95%CI：2.13～6.95)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)是(test for overall effect)Z=4.48，P<0.001，見圖4。結(jié)果顯示，對(duì)于RV腹瀉患兒，去乳糖治療干預(yù)組有效率高于對(duì)照組，去乳糖飲食能有效促進(jìn)RV腹瀉患兒康復(fù)。

圖4 總體有效率

Fig.4 Overall efficiency rate

2.4偏倚分析

用漏斗圖評(píng)價(jià)本次研究的發(fā)表偏倚。3個(gè)漏斗圖顯示各研究基本呈對(duì)稱分布，可認(rèn)為本次Meta分析發(fā)表偏倚較小，見圖5。

注：①嘔吐消失時(shí)間漏斗圖；②止瀉時(shí)間漏斗圖；③總體有效率漏洞圖

圖5 漏斗圖

Fig.5 Funnel plot

3討論

3.1輪狀病毒感染與乳糖不耐受癥的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，輪狀病毒感染使小腸雙糖酶尤其是乳糖酶的活性降低，而致繼發(fā)性乳糖不耐受癥，導(dǎo)致滲透性腹瀉[20]。招鉅泉等[21]對(duì)200名輪狀病毒腹瀉的嬰幼兒研究發(fā)現(xiàn)，患兒糞便糞乳糖≥++、pH<5.5者138例，占69.0%，提示輪狀病毒性腸炎容易導(dǎo)致繼發(fā)乳糖不耐受癥。輪狀病毒性腸炎是一種全球性疾病，人群易感者以5歲以下多見，以6個(gè)月～2歲為發(fā)病高峰，該年齡段嬰幼兒仍以乳糖豐富的乳類為主食，未消化的乳糖到達(dá)末端回腸和結(jié)腸，一部分被細(xì)菌代謝為乳酸、乙酸和氫氣，有機(jī)酸進(jìn)一步增加了腸腔滲透壓，促進(jìn)腹瀉發(fā)生，嚴(yán)重者可有脫水酸中毒。

3.2去乳糖治療能有效促進(jìn)輪狀病毒腹瀉患兒康復(fù)

本次研究發(fā)現(xiàn)，在嬰幼兒發(fā)生輪狀病毒腹瀉后，去乳糖治療對(duì)于患兒的康復(fù)有著較好的促進(jìn)作用。去乳糖飲食的患者在嘔吐、腹瀉等方面的癥狀明顯緩解，止吐與止瀉時(shí)間較對(duì)照組縮短，同時(shí)住院天數(shù)也得到較大幅度減少；以腹瀉、嘔吐、脫水等綜合指標(biāo)(有效率)的改善提示去乳糖飲食對(duì)于輪狀病毒腹瀉的康復(fù)有著積極的促進(jìn)作用。盡管對(duì)于輪狀病毒嬰幼兒腹瀉治療康復(fù)過程仍需鼓勵(lì)進(jìn)食，但應(yīng)減少含乳糖豐富食物的喂養(yǎng)。

3.3本研究的意義與存在的局限性

既往少有文獻(xiàn)綜述綜合分析去乳糖飲食對(duì)于輪狀病毒腹瀉患兒康復(fù)的意義與價(jià)值。目前，臨床醫(yī)生在進(jìn)行嬰幼兒輪狀病毒腹瀉治療時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)食，但常忽略去如糖治療的意義。國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)去乳糖治療對(duì)于輪狀病毒腹瀉預(yù)后的認(rèn)識(shí)也未見統(tǒng)一，因此有必要通過文獻(xiàn)綜述對(duì)既往研究進(jìn)行循證評(píng)價(jià)，以期能為臨床提供理論依據(jù)。本文較好地為輪狀病毒腹瀉患兒康復(fù)治療提供了指導(dǎo)與借鑒，但由于本次分析只檢索了中英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)可能收錄不全；同時(shí)，中文文獻(xiàn)部分存在質(zhì)量較低的情況，部分研究的干預(yù)措施并未得到統(tǒng)一。因此，本次研究結(jié)論還有待進(jìn)一步進(jìn)行多中心的臨床研究，以期為臨床治療提供充分的研究證據(jù)。

綜上，輪狀病毒腹瀉是乳糖不耐受癥誘發(fā)因素之一，去乳糖治療能有效緩解腹瀉癥狀，縮短腹瀉病程，可在輪狀病毒腹瀉的臨床治療中得到推廣及應(yīng)用。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 王寶西]

Meta-analysis on effect of lactose-free dietary on rotavirus diarrhea

MA Xiao-ju, Chen Yi, LI Yuan

(Chengdu University of TCM, Sichuan Chengdu 611137, China)

Objective To evaluate the clinical effect of lactose-free fomula in dietary on rotavirus enteritis diarrhea. Methods Chinese and English databases including Medline, EMbase and CNKI were searched. Randomized controlled trials (RCT) of lactose-free fomula for rotavirus diarrhea were recruited, and recruited references were recoursed. Literatures were evaluated and data were extracted to conduct Meta-analysis with Rev Man 5.3 software. Results Of 574 searched references only 12 were included, with 621 cases in intervention group and 615 cases in control group. Analysis results showed that disappearance of vomiting (MD=-5.20, 95%CI:-7.88-2.52), stopping of diarrhea (MD=-1.08, 95%CI:-1.50-0.67) and overall efficiency rate (OR=3.85,95%CI:2.13-6.95) were superior in intervention group than in control group. Conclusion Lactose-free dietary can alleviate the symptoms of rotavirus diarrhea effectively, promote patients early recovery and reduce mortality risk.

rotavirus diarrhea; lactose-free dietary; therapeutic efficacy; Meta-analysis

2016-05-09

馬曉菊(1980-)，女，講師，碩士研究生，主要從事特殊人群營(yíng)養(yǎng)的研究。

陳 藝，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.009

R723

A

1673-5293(2016)11-1315-04