遲莉

摘要：醫(yī)案分析是中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)教學(xué)中的必要內(nèi)容和常用手段，應(yīng)緊緊圍繞教學(xué)目的，分別從傳承與創(chuàng)新、理論與實(shí)踐、教與學(xué)等不同維度和層面篩選醫(yī)案，體現(xiàn)學(xué)派治療特點(diǎn)、醫(yī)家的獨(dú)到見(jiàn)解和辨證論治精神，并力求有較強(qiáng)趣味性，引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)、全面深刻掌握各派醫(yī)家的思想精髓。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)；醫(yī)案；教學(xué)

中圖分類號(hào)：R2-4；G424.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5707（2016）06-0059-03

Abstract： Medical cases analysis is the necessary content and commonly used means of teaching of theories of TCM schools， which should focus on the teaching purpose， and screen medical records from different dimensions and levels， such as inheritance and innovation， theory and practice， teaching and learning. Medical cases analysis should embody treatment characteristics of TCM schools， the unique insights of doctors and syndrome differentiation treatment， which should also be interesting. Good Medical cases analysis can guide students to grasp the essence of TCM schools actively， comprehensively and profoundly.

Key words： theories of TCM schools； medical cases； teaching

中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)是闡明和研究中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展過(guò)程中的主要醫(yī)學(xué)流派和歷代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想、學(xué)術(shù)成就的一門學(xué)科[1]。中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)在中醫(yī)專業(yè)本科教學(xué)中屬于臨床提高課，教學(xué)目的是要學(xué)生掌握歷代著名醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，增加學(xué)生專業(yè)知識(shí)的深度和廣度，醫(yī)案分析是教學(xué)中的主要內(nèi)容和常用手段。中醫(yī)醫(yī)案浩如煙海，醫(yī)案如何選擇值得不斷總結(jié)提高。

1 突出學(xué)派風(fēng)格與學(xué)術(shù)傳承

在古代，師承授受是學(xué)習(xí)中醫(yī)的主要手段。熟悉中醫(yī)發(fā)展過(guò)程中主要醫(yī)學(xué)流派的思想特點(diǎn)，對(duì)深入地認(rèn)識(shí)歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，是非常必要的。醫(yī)案是醫(yī)家學(xué)術(shù)思想在臨床的具體反映，是醫(yī)家思想的結(jié)晶。好的醫(yī)案可以激發(fā)學(xué)生興趣，也能使學(xué)生領(lǐng)會(huì)醫(yī)家的思想精華[2]。在教學(xué)醫(yī)案的選擇上要體現(xiàn)出學(xué)派的思想特點(diǎn)和學(xué)術(shù)傳承關(guān)系。首先，醫(yī)案選擇要圍繞學(xué)派思想的中心內(nèi)容進(jìn)行。醫(yī)案所體現(xiàn)的學(xué)術(shù)思想要能使學(xué)生認(rèn)識(shí)到學(xué)派的創(chuàng)新思想在臨床應(yīng)用的價(jià)值和意義。其次，在同一學(xué)派中，不同醫(yī)家的學(xué)術(shù)主張也有所不同，往往既有區(qū)別又有聯(lián)系，醫(yī)案選擇時(shí)，既要體現(xiàn)出他們學(xué)術(shù)思想上的傳承，也要體現(xiàn)出他們學(xué)術(shù)思想上的創(chuàng)新和爭(zhēng)鳴。

比如，溫補(bǔ)學(xué)派強(qiáng)調(diào)脾胃和腎命陽(yáng)氣對(duì)生命的主宰作用，善用溫養(yǎng)補(bǔ)虛法辨治虛損病證。溫補(bǔ)學(xué)派的創(chuàng)始人薛已治療“一儒者，失于調(diào)養(yǎng)”一案，患者主要癥狀為飲食難消，但使用行氣類藥物后加重病情，薛己辨證非為氣滯而是脾肺腎俱虛，采用“朝用補(bǔ)中益氣湯加姜、附，夕用金匱腎氣丸加骨脂、肉果各數(shù)劑”，最后“再佐以八味丸，兩月乃能步履，卻服補(bǔ)中、八味，半載而康”。溫補(bǔ)學(xué)派的中流砥柱張景岳治療“省中周公者，山左人也”一案，患者以“通宵不寐”“尿頻尿濁”“神困食減”為主要癥狀，景岳診后并未以失眠論治，卻以“歸脾湯去木香及大補(bǔ)元煎之屬”治療，“至三百余劑，計(jì)人參二十斤”，患者得愈。在這兩個(gè)醫(yī)案中，薛己和張景岳均采用溫補(bǔ)之劑脾腎雙補(bǔ)治愈虛損疾病，但薛己采用的是其獨(dú)創(chuàng)的朝用補(bǔ)中益氣夕用金匱腎氣法，補(bǔ)中有升。而張景岳則用藥更專于滋補(bǔ)，大量使用人參、熟地黃等藥，餞行了他以附子、人參、熟地黃、大黃為“藥中四維”的思想。二案對(duì)比，溫補(bǔ)學(xué)派醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的異同立現(xiàn)。

為選擇恰當(dāng)醫(yī)案，教師要廣讀博覽，從多條途徑入手。中國(guó)古代醫(yī)家大都非常重視臨證經(jīng)驗(yàn)的積累，一般由其本人或弟子門人記錄、整理臨床病例，使醫(yī)案問(wèn)世并流傳于世，這是獲取醫(yī)案的主要出處；后人整理的醫(yī)案集，如《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》等，內(nèi)有很多歷代名醫(yī)醫(yī)案，也可作為教學(xué)醫(yī)案的來(lái)源；教師本人或熟識(shí)的其他醫(yī)師醫(yī)療實(shí)踐中的醫(yī)案，可信性更強(qiáng)，也可作為課堂舉例的醫(yī)案；此外，也可從各類型數(shù)據(jù)庫(kù)，如中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等，采用關(guān)鍵詞檢索等方法查找合適的醫(yī)案。

2 凸顯醫(yī)家思想的創(chuàng)新與臨床治法的守成

醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想是指其獨(dú)創(chuàng)性的學(xué)術(shù)主張，但絕非醫(yī)家的唯一治法。辨證論治是中醫(yī)的靈魂所在，各學(xué)派代表醫(yī)家除了要有創(chuàng)新性思維，也都是辨證論治的大家。僅以學(xué)派分析醫(yī)家的成就，往往有以偏蓋全之弊。此時(shí)，醫(yī)案就可以作為醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的補(bǔ)充，讓學(xué)生更加全面地了解醫(yī)家的治療思想。故在教學(xué)過(guò)程中，也應(yīng)選擇一些能夠全面反映醫(yī)家疾病診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)案，典型性和普遍性兼顧。

例如，學(xué)習(xí)寒涼派的代表醫(yī)家劉完素時(shí)，教師會(huì)給學(xué)生點(diǎn)明劉完素在《宣明論方》里也大量使用溫補(bǔ)類方藥[3]；學(xué)習(xí)溫病學(xué)派的巔峰代表醫(yī)家葉桂時(shí)，也以他在雜病治療學(xué)上的成就“胃陰學(xué)說(shuō)”“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)說(shuō)”和“久病入絡(luò)說(shuō)”等為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，在《臨證指南醫(yī)案》等書(shū)中選擇能體現(xiàn)這些思想成就的醫(yī)案。

又如，朱丹溪以滋陰法見(jiàn)長(zhǎng)，善用寒涼藥物，但亦有很多采用溫補(bǔ)法治療疾病的醫(yī)案。《名醫(yī)類案》中記載：“一老人饑寒傷勞……自服參蘇飲取汗，汗大出而熱不退”，丹溪診斷為“饑而胃虛，加以作勞”，認(rèn)為要“大補(bǔ)其虛，俟胃氣充實(shí)，必自汗而解”，以參、芪、歸、術(shù)、陳皮、炙甘草、附子治療5日，“間以肉汁粥，及鎖陽(yáng)粥與之”，后以“濃煎椒蔥湯浸下體”治療大便秘結(jié)，再后以“前藥倍加參、芪”治療小便不利，如此多次處方，方才痊愈。此案中，患者服參蘇飲即引發(fā)大汗，反映患者體質(zhì)極度陽(yáng)虛，而丹溪?jiǎng)t參、芪、附、鎖陽(yáng)等藥俱用，繼而又溫?zé)嶂畡┙獬嘶颊叩亩阒?。通過(guò)此案的學(xué)習(xí)，能使學(xué)生認(rèn)識(shí)到丹溪用補(bǔ)益脾陽(yáng)法解除患者病痛的精妙，也體會(huì)到辨證論治是臨床治療永遠(yuǎn)不變的主題。

3 增加醫(yī)案趣味性，提高學(xué)習(xí)積極性

給本科生授課，增加課堂的趣味性很有必要。在首都醫(yī)科大學(xué)，中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)往往安排連上4節(jié)課，如何能使學(xué)生注意力始終集中于課堂上是有挑戰(zhàn)性的。教學(xué)中，多使用情節(jié)曲折生動(dòng)的醫(yī)案是一個(gè)策略[4]。中國(guó)古代很多醫(yī)案具有很強(qiáng)的故事性，患者的起病原因及從醫(yī)經(jīng)歷、醫(yī)家的診治過(guò)程等等，都生動(dòng)活潑地用語(yǔ)言記錄下來(lái)。學(xué)生讀此類醫(yī)案，如親臨其境，興趣頗濃。

這類醫(yī)案也可分為幾類，第一類是趣味性和深刻性均佳的醫(yī)案，授課時(shí)要盡量?jī)?yōu)先選擇；第二類是趣味性很強(qiáng)，深刻性欠佳的醫(yī)案，授課時(shí)可機(jī)動(dòng)使用；第三類是趣味性很強(qiáng)但無(wú)思想性，屬于嘩眾取寵的醫(yī)案，要堅(jiān)決摒棄?！睹t(yī)類案》中，“朱丹溪治白云許先生，始因飲食作痰成脾疼”，記錄了朱丹溪給老師許謙治病的過(guò)程，歷經(jīng)月余，屢有驚險(xiǎn)，終于取得良效，屬于第一類的醫(yī)案?！度彘T事親》中，張從正從情志治病的醫(yī)案，其中有很多醫(yī)案可讀性很強(qiáng)，學(xué)生從這類醫(yī)案中既能看出張從正作為民間醫(yī)生的機(jī)動(dòng)靈活，也可以體會(huì)到五志相克法治病效果的立竿見(jiàn)影，屬于第二類的醫(yī)案。教師要建立自己的醫(yī)案庫(kù)，分門別類，臨場(chǎng)視教學(xué)情況而適當(dāng)選擇。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)教學(xué)既需要能體現(xiàn)學(xué)派的特點(diǎn)和學(xué)術(shù)傳承的醫(yī)案，也需要能體現(xiàn)醫(yī)家獨(dú)特治療思路的醫(yī)案，同時(shí)，醫(yī)案還要盡量情節(jié)曲折生動(dòng)，趣味性強(qiáng)。教師要博覽群書(shū)，方能在醫(yī)案選擇上有的放矢，游刃自如，達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)

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