王正林

肝血管平滑肌脂肪瘤的影像表現(xiàn)分析

王正林

肝臟血管平滑肌脂肪瘤(HAML)是一種較少見(jiàn)的肝臟良性腫瘤,病理上由平滑肌細(xì)胞、厚壁血管和脂肪組織組成。HAML各種構(gòu)成組織的比例差異性較大,影像表現(xiàn)多樣化,定性診斷較為困難,易誤診。文獻(xiàn)報(bào)道HAML易誤診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌或肝血管瘤、腺瘤、局灶性增生等。本次研究的目的是分析HAML的CT和MRI影像表現(xiàn)特征,為臨床提供更為準(zhǔn)確和有指導(dǎo)意義的參考,以期提高其影像診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2001年6月至2014年8月期間手術(shù)病理確診為HAML 8例患者的CT或MRI資料。其中女6例,男2例,年齡45～58歲,平均(52.8±8.6)歲。8例中4例接受CT掃描,3例接受MRI掃描,1例接受CT和MRI掃描。所有病例無(wú)肝硬化證據(jù)及家族史。

1.2 檢查方法 CT檢查采用 NeuViz 64i螺旋CT機(jī);掃描參數(shù):電壓為120 kV,電流為150 mA, 螺距為1.0,掃描范圍從患者膈頂?shù)礁闻K下緣,掃描層厚3 mm,層間距3 mm。非離子型碘對(duì)比劑碘海醇,經(jīng)患者肘靜脈采用高壓注射器以3 ml/s速度注入75～90 ml,于注射對(duì)比劑后25 s、60 s、180 s分別行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、延遲期掃描。平掃和增強(qiáng)掃描均以層厚為1.0 mm,間距為1.0 mm重建。做直方圖測(cè)量病灶內(nèi)感興趣區(qū)CT值。

MRI檢查采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T高場(chǎng)強(qiáng)MRI成像儀,腹部相控陣線(xiàn)圈。層厚6 mm，層間距1.2 mm，平掃序列包括軸位T1WI、T2WI和軸位、冠狀位脂肪抑制快速自旋回波T2WI;同時(shí)行化學(xué)位移成像T1WI正反相位掃描。增強(qiáng)T1WI掃描,采用容積式插入法屏氣檢查(VIBE)序列,層厚3 mm,經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)15 ml,掃描時(shí)相同CT。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的部位、大小、形態(tài)、境界 8例中6例為單發(fā),2例為多發(fā),其中1例在肝右葉及尾狀葉各1個(gè)病灶,另1例在肝右葉有3個(gè)病灶,一共11個(gè)病灶。病灶直徑2.4～5.4 cm,平均(4.6±2.3) cm。9個(gè)病灶呈圓形或橢圓形,2個(gè)病灶為不規(guī)則形。平掃9個(gè)病灶的境界欠清晰,增強(qiáng)界清。

2.2 HAML病理類(lèi)型 脂瘤型2例,血管瘤型2例、肌瘤型1例,混合型3例。2例脂瘤型影像學(xué)診斷與手術(shù)病理一致。2例誤診為血管瘤,1例誤診為局灶性增生,3例誤診為腺瘤。

2.3 CT影像表現(xiàn) HAML脂瘤型CT圖像觀(guān)察到大片脂肪密度,病灶動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化伴有中心血管征,2例診斷為HAML,與手術(shù)病理一致。回顧薄層重建另外3例,4個(gè)病灶密度不均勻,直方圖測(cè)量病灶內(nèi)含條片狀或小灶性少量脂肪密度,CT值-12～-46 HU。1例病灶有點(diǎn)條狀彎曲鈣化。病灶動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化,病灶包膜表現(xiàn)不明顯,沒(méi)有觀(guān)察到明顯的出血、囊變、壞死征象。見(jiàn)圖1。

注:1.肝右葉可見(jiàn)團(tuán)塊樣混雜密度影,邊界不清;2.動(dòng)脈期病灶邊緣強(qiáng)化明顯;3～4.病灶持續(xù)強(qiáng)化,病灶強(qiáng)化邊緣強(qiáng)化程度逐漸減弱圖1 HAML CT影像表現(xiàn)

2.4 MRI影像表現(xiàn) MRI檢查4例,1例T1WI和T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)為主的混雜信號(hào),用脂肪抑制,T1WI高信號(hào)消失;化學(xué)位移成像病灶T1WI高信號(hào)部分反相位信號(hào)明顯減低。1例T1WI和T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)為主的混雜信號(hào),脂肪抑制信號(hào)減弱不明顯,化學(xué)位移成像病灶T1WI高信號(hào)部分反相位信號(hào)減低。2例病灶T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)為主混雜信號(hào)。增強(qiáng)9個(gè)病灶動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化,其中3個(gè)病灶見(jiàn)強(qiáng)化血管影,7個(gè)病灶靜脈期及延遲期中等強(qiáng)化,2個(gè)病灶輕度強(qiáng)化。延遲期6個(gè)病灶邊緣強(qiáng)化程度逐漸減弱。3個(gè)病灶周?chē)挟惓９┭?2個(gè)病灶早期顯影的靜脈。見(jiàn)圖2。

注:1～2.肝尾狀葉可見(jiàn)團(tuán)塊樣混雜信號(hào),邊界清;3.脂肪抑制序列信號(hào)明顯減低;4.動(dòng)脈期病灶脂肪成分強(qiáng)化不明顯,強(qiáng)化血管圖2 HAML MRI表現(xiàn)

3 討論

HAML是肝臟間葉組織的良性腫瘤,多單發(fā)、可多發(fā),女性多發(fā),5%～10%可合并結(jié)節(jié)硬化。本組有6例女性,2例男性,這與之前的報(bào)道相接近[1]。

HAML由平滑肌、厚壁血管及成熟脂肪組織組成。Tsui等[2]將HAML分為:脂瘤型、血管瘤型、肌瘤型和混合型,其中混合型常見(jiàn)。HAML影像表現(xiàn)取決于脂肪、平滑肌和異常血管3種成分的比例,不同病理組織學(xué)類(lèi)型HAML的CT和MRI表現(xiàn)有所不同[3]。

3.1 脂瘤型 脂肪成分占瘤體≥70%,多表現(xiàn)為邊緣清楚的混雜病灶,局灶或彌漫分布的脂肪密度或信號(hào),CT值一般<-20 HU,增強(qiáng)掃描脂肪成分內(nèi)見(jiàn)到點(diǎn)狀血管影,則更具診斷意義[4]。MRI脂肪抑制序列對(duì)脂肪成分敏感。脂肪成分無(wú)強(qiáng)化,軟組織強(qiáng)化明顯。2例病灶觀(guān)察到脂肪密度或信號(hào),擬診HAML,與手術(shù)病理一致。鑒別診斷:(1)肝脂肪瘤及脂肪肉瘤:肝脂肪瘤表現(xiàn)為類(lèi)圓形均勻一致的明顯低密度或短T1稍長(zhǎng)T2信號(hào),不強(qiáng)化;脂肪肉瘤體積較大,邊界不清,明顯異常強(qiáng)化及腫瘤血供。(2)肝細(xì)胞癌,80%有肝炎及肝硬化背景,甲胎蛋白升高,增強(qiáng)掃描“快進(jìn)快出”為特點(diǎn),癌栓和假包膜較常見(jiàn)。

3.2 血管瘤型 由大量畸形厚壁血管及平滑肌細(xì)胞組成,脂肪含量少。CT薄層掃描可以發(fā)現(xiàn)點(diǎn)條狀細(xì)小鈣化,這是血管瘤型較為常見(jiàn)特征。8例中有1例病灶有點(diǎn)條狀彎曲鈣化。由于該類(lèi)型畸形血管成分更多,因此增強(qiáng)動(dòng)脈期強(qiáng)化更明顯,并且呈條狀、斑片狀強(qiáng)化,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),即存在早期顯影為靜脈。血管造影證實(shí)其內(nèi)的管狀結(jié)構(gòu)為大的靜脈湖,可持續(xù)強(qiáng)化,但無(wú)血管從外周漸漸充填的特點(diǎn)[5]。本組11個(gè)病灶增強(qiáng)動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化,CT薄層重建其中3個(gè)病灶有線(xiàn)樣血管影,2個(gè)病灶早期顯影為靜脈。鑒別診斷:肝血管瘤,強(qiáng)化呈“早出晚歸”,動(dòng)脈期病灶周邊結(jié)節(jié)樣向中心推進(jìn)充填,延遲掃描呈等密度。

3.3 肌瘤型 主要是平滑肌和血管為主成分,脂肪成分少。由于畸形血管壁較厚,且較完整,造影劑進(jìn)入腫瘤實(shí)質(zhì)速度慢,因此門(mén)脈期仍呈稍高于同期肝實(shí)質(zhì)密度或信號(hào),這是肌瘤型特征性強(qiáng)化。由于周?chē)鼋M織的強(qiáng)化,微量脂肪在CT增強(qiáng)掃描時(shí)可被掩蓋。通常,為顯示微量脂肪,宜采用薄層平掃,并做直方圖來(lái)測(cè)量CT值[6]。本組病例中有4個(gè)薄層重建病灶內(nèi)含條片狀或小灶性脂肪密度,直方圖測(cè)量CT值范圍在-12 HU～-46 HU。少量脂肪成分MRI常規(guī)序列難以顯示的,MRI脂肪抑制亦無(wú)法發(fā)現(xiàn),應(yīng)采用化學(xué)位移成像技術(shù),確認(rèn)病灶內(nèi)是否含有少量或微量脂肪成分[7]。本組1例病灶T1WI高信號(hào)部分反相位信號(hào)明顯減低。鑒別診斷:局灶性增生:動(dòng)脈強(qiáng)化明顯,以中央瘢痕放射狀分布為特征,瘢痕有延遲強(qiáng)化,瘢痕T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。

3.4 混合型 最常見(jiàn),脂肪和血管均較豐富,MRI顯示脂肪和血管的敏感性和特異性高。增強(qiáng)強(qiáng)化明顯,表明其血供豐富,延遲期強(qiáng)化顯著。鑒別診斷:細(xì)胞腺瘤:血供豐富,動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化,門(mén)靜脈期呈略高或等密度,延遲期主要表現(xiàn)為等密度或稍低密度。

關(guān)于部分HAML病灶強(qiáng)化邊緣減弱征象,可能是病灶周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)和擴(kuò)張的小膽管而形成的[3]。這一征象在分析的6例病灶可以觀(guān)察到,可能對(duì)HAML具有一定意義。但本組病例少,還需要進(jìn)一步跟蹤研究證實(shí)。

綜上所述，脂肪和血管成分是HAML CT和MRI影像的2個(gè)特征,采用CT薄層掃描或薄層重建,定量測(cè)量分析,MRI脂肪抑制序列和化學(xué)位移成像,增強(qiáng)檢查技術(shù)有利于發(fā)現(xiàn)少量脂肪和血管成分,對(duì)HAML定性診斷有重要意義。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.025

2016-03-29)