錢云 程曦 陸小偉 陳偉賢

143例老年卒中相關(guān)性肺炎病原菌分析和耐藥性監(jiān)測

錢云 程曦 陸小偉 陳偉賢

目的 探討老年卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)患者肺部感染病原菌分布及耐藥性監(jiān)測情況。 方法 回顧性收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科近3年收治的老年SAP患者143例,進(jìn)行病原菌分離、培養(yǎng)和藥敏試驗,并對藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 從老年SAP患者痰標(biāo)本中共分離出174株病原菌,其中革蘭陰性菌占58.6%,主要是銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、鮑曼不動菌等;革蘭陽性菌占20.7%,主要是金黃色葡萄菌;真菌占20.7%,主要是白色念珠菌。革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率最高,革蘭陽性菌對萬古霉素的敏感性較高。真菌耐藥率很低。 結(jié)論 老年SAP患者肺部感染的主要致病菌為革蘭陰性菌,其次為革蘭陽性菌和真菌。病原菌對抗菌藥物存在多重耐藥性,臨床應(yīng)重視和加強(qiáng)患者的病原學(xué)檢查,指導(dǎo)臨床合理用藥,降低患者的死亡率。

老年人; 卒中相關(guān)性肺炎; 病原菌; 耐藥性

卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見難治性疾病,給患者帶來極大痛苦,使家庭和社會負(fù)擔(dān)加重。該病具有起病急、損傷重、致殘率高等特點(diǎn)[1]。老年卒中的危害性更嚴(yán)重,主要是由于老年患者本身的生理特點(diǎn)比較特殊,免疫系統(tǒng)等臟器功能減退,活動受限且多伴有吞咽障礙,常常伴發(fā)卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated peneumonia, SAP)。為了解老年SAP常見病原菌分布以及對抗菌藥物的耐藥情況,進(jìn)一步給臨床治療提供理論依據(jù),現(xiàn)對本科室近3年來收治的143例老年SAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討控制卒中后肺部感染的有效方法及診治對策。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年11月至2015年10月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的老年卒中患者491例,罹患SAP 143例,其中男104例,女39例;年齡60～95歲,平均(79.96±8.99)歲;既往有≥1種基礎(chǔ)病患者116例,其中以高血壓、糖尿病、冠心病居多;出血性卒中45例,缺血性卒中98例。急性卒中診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實,排除由于外傷、血管畸形、淀粉樣血管病、醫(yī)源性及瘤卒中所致的腦出血。

SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變,同時合并2個以上臨床感染癥狀:(1)發(fā)熱≥38 ℃;(2)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴胸痛;(3)肺實變體征,和(或)濕性啰音;(4)外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L,伴或不伴核左移[4]。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病,如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[5]。

1.2 標(biāo)本采集和檢測方法 容器采用無菌試管或一次性無菌平皿,留取晨痰,30 min內(nèi)送檢。氣管插管或切開患者用吸痰器吸取呼吸道分泌物于無菌試管中,即時送檢。首次標(biāo)本采集在應(yīng)用抗菌藥物前完成。對采集的標(biāo)本先行涂片,確定為合格后進(jìn)行接種,對不合格的標(biāo)本進(jìn)行重新取樣直到合格為止[6]。痰培養(yǎng)陽性且為優(yōu)勢菌者進(jìn)行分純,細(xì)菌鑒定和藥物敏感性試驗利用BD Phoenix100細(xì)菌自動鑒定藥敏分析儀進(jìn)行,藥敏試驗采用MIC法。菌種依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行種屬鑒定。病原菌按照衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第2版)進(jìn)行分離、培養(yǎng)。采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會2012年推薦的標(biāo)準(zhǔn)判定細(xì)菌耐藥性[7]。

1.3 質(zhì)控菌株 以銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷白菌ATCC13883、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄菌ATCC25923、白色念珠菌ATCC14053等進(jìn)行定期質(zhì)控檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布情況 143例老年SAP患者的呼吸道標(biāo)本中共分離出病原菌174株,痰培養(yǎng)陰性者49例。其中革蘭陰性菌102株,占病原菌總數(shù)的58.6%,其中最主要的是銅綠假單胞菌,占病原菌總數(shù)的16.1%,其次為肺炎克雷白菌、鮑曼不動菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌,分別占病原菌總數(shù)的12.1%、10.9%、5.7%、4.0%,其余菌株合計占9.8%;革蘭陽性菌36株,占病原菌總數(shù)的20.7%,其中最主要的是金黃色葡萄菌,占病原菌總數(shù)的13.8%,其余依次為溶血葡萄菌(2.3%)、表皮葡萄菌(1.7%)、糞腸菌(1.7%)、凝固酶陰性葡萄菌(0.6%)、頭狀葡萄菌(0.6%),其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占33.3%;真菌36株,占病原菌總數(shù)的20.7%,其中最主要的是白色念珠菌,占病原菌總數(shù)的12.1%,其次為光滑念珠菌(4.0%),其余總計占4.6%。

2.2 主要致病菌的耐藥情況 革蘭陰性菌的耐藥性結(jié)果如下:銅綠假單胞菌對頭孢類抗菌藥物的耐藥性最高,其次是青霉素類;對亞胺培南、美羅培南的耐藥率最低，分別為10.7%、7.1%。肺炎克雷白菌對頭孢類、青霉素類抗菌藥物的耐藥性最高,其次是氨基糖苷類抗菌藥物、復(fù)方新諾明,對美羅培南、亞胺培南耐藥性極低。鮑曼不動菌多為多藥耐藥,對慶大霉素的耐藥性最低。見表1。

對革蘭陽性菌而言,金黃色葡萄菌對青霉素的耐藥性最高,其次是紅霉素和克林霉素,對萬古霉素幾乎無耐藥性。溶血葡萄菌、表皮葡萄菌和糞腸菌對萬古霉素幾乎無耐藥性。見表1。

白色念珠菌對氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑等藥物均非常敏感。

2.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 143例患者經(jīng)過積極治療后,106例患者感染在7～10 d內(nèi)得到控制,治療好轉(zhuǎn)或痊愈出院;死亡37例,均死于卒中伴發(fā)多臟器功能衰竭,病死率為25.9%。

3 討論

肺炎是卒中后常見的內(nèi)科并發(fā)癥,發(fā)生率約為7%～22%,是卒中死亡的重要危險因素之一。由于老年卒中患者年齡大、合并基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體臟器功能及免疫功能衰退,為病原菌的生長繁殖提供了便利。病原菌對于此類疾病治療的抗菌藥物又會產(chǎn)生多藥耐藥性、繼發(fā)菌群失調(diào)和發(fā)生二重感染,使治療難以順利進(jìn)行[8],因此對于老年SAP患者常見病原菌的分布和藥物敏感性研究迫在眉睫。

本研究發(fā)現(xiàn),老年SAP發(fā)生率為29.1%,高于國內(nèi)郝俊杰等[9]報道的12.3%,可能與入選患者年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病較多有關(guān)。在臨床工作中,一旦懷疑SAP,就應(yīng)該經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療。初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素。

本研究結(jié)果顯示,老年SAP病原菌主要以革蘭陰性菌為主,主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌和鮑曼不動菌;其次是革蘭陽性菌,主要為金黃色葡萄菌;真菌所占比例與革蘭陽性菌相似,以白色念珠菌為主。

表1 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

本研究還顯示，老年SAP病原菌分布亦有其自身特點(diǎn):(1)混合感染率高。本研究顯示混合感染率高達(dá)28.7%,具體致病菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌或金黃色葡萄菌合并真菌為主,提示在選用抗菌藥物時需選用對革蘭陰性菌敏感的碳青霉烯類藥物、對革蘭陽性菌敏感的萬古霉素,必要時聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物。(2)耐藥率高。本研究顯示銅綠假單胞菌和肺炎克雷白菌對頭孢類抗菌藥物高度耐藥,鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥,對碳青霉烯類藥物敏感,提示碳青霉烯類藥物可以作為治療革蘭陰性菌引起的老年SAP的首選抗菌藥物。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素、紅霉素和克林霉素高度耐藥,均對萬古霉素敏感,表明萬古霉素可推薦為治療革蘭陽性菌所致老年SAP的首選抗菌藥物。卒中患者意識水平多有下降,卒中誘發(fā)免疫功能抑制,一旦發(fā)生肺部感染,可誘發(fā)譫妄,病情進(jìn)展迅速,且易合并心功能不全和腎功能衰竭,所以對老年SAP患者而言,我們推薦使用強(qiáng)效抗菌藥物盡快控制感染,避免病程延長使患者出現(xiàn)營養(yǎng)耗竭及多臟器功能衰退,從而使患者可以盡早開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,減少再次發(fā)生肺部感染的風(fēng)險。

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Analysis of the distribution and drug resistance of pathogens in 143 elderly inpatients with stroke-associated pneumonia

QIAN Yun, CHENG Xi, LU Xiao-wei, CHEN Wei-xian.

Department of Geriatrics, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

Objective To explore the distribution and drug resistance of pathogens in elderly inpatients with stroke-associated pneumonia (SAP). Methods Clinical data of 143 elderly patients with SAP in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University in the last three years were collected. Pathogens were isolated from sputum and underwent antimicrobial susceptibility test. The results of the test were retrospectively analyzed. Results Among 174 strains of pathogens isolated, gram-negative bacteria occupied 58.6%, and the main strains of which were Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii; Gram-positive bacteria occupied 20.7%, and the main strain was Staphylococcus aureus; Fungi occupied 20.7%, and the main strain was Candida albicans. The most sensitive drug for the gram-negative bacteria was antibiotic carbapenem. In addition, vacomycin was the most useful antibiotic for the gram-positive bacteria. The drug resistance rate for the fungi was quite low. Conclusions The main pathogens of SAP in the elderly are gram-negative bacteria, followed by gram-positive bacteria and fungi. These pathogens show multi-drug resistance. Therefore, it is impressive to focus on the etiology examination to provide guidance for rational use of antibiotics so as to reduce the mortality of the patients.

aged; stroke-associated pneumonia; pathogen; drug resistance

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金(81100858)

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)科

陸小偉，Email: njluxiaowei@163.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.018

2016-02-16)