肖華 馬寧 施雪松 楊維軍 呂成余 曹紅勇 柳劍

早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響

肖華 馬寧 施雪松 楊維軍 呂成余 曹紅勇 柳劍

目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)對老年胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響。 方法 選取2013年8月至2015 年8月我院收治的80例老年胃癌患者(60～80歲)為研究對象,隨機(jī)分為EEN組和全腸外營養(yǎng)組(TPN組),每組各40例。2組病例分別于術(shù)前1 d和術(shù)后第1、3、7天早晨檢測營養(yǎng)學(xué)指標(biāo),包括血清白蛋白和前白蛋白水平,并檢測CD3+、CD4+、CD8+水平及 CD4+/CD8+比值等免疫學(xué)指標(biāo),同時記錄2組病例首次排氣排便時間,術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)后第3天和第7天EEN組患者血清白蛋白和前白蛋白水平,CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+比值均明顯高于TPN組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。EEN組和TPN組患者術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 EEN應(yīng)用于老年胃癌術(shù)后患者可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),調(diào)節(jié)免疫功能,促進(jìn)胃腸道早期恢復(fù),加速患者的康復(fù)。

腸內(nèi)營養(yǎng); 全腸外營養(yǎng); 老年人; 胃癌

胃癌是我國老年人常見的惡性腫瘤之一[1],隨著我國人口老齡化加劇,胃癌的患病率也在不斷升高,嚴(yán)重影響病人的健康和生活質(zhì)量。目前,手術(shù)仍然是胃癌主要的根治方法[2-3]。由于胃部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,手術(shù)往往涉及到消化道重建,因此多數(shù)病人在胃癌術(shù)后會出現(xiàn)營養(yǎng)失衡的狀況[4]。手術(shù)創(chuàng)傷加上后續(xù)的營養(yǎng)失衡將導(dǎo)致免疫功能抑制、生化代謝紊亂等惡性后果,極其不利于術(shù)后的恢復(fù)[5-6]。因此,合理的營養(yǎng)支持有助于改善胃腸功能營養(yǎng)情況及免疫能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,改善預(yù)后,提高患者生存質(zhì)量,對胃癌患者術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要。營養(yǎng)支持的方法有早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)和全腸外營養(yǎng)(TPN)2種方式。現(xiàn)對2013年8月至2015 年8月在我科接受胃癌根治術(shù)的老年患者的臨床資料進(jìn)行分析,比較術(shù)后給予EEN或TPN對改善術(shù)后病人營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能等方面的影響,旨在為今后老年胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持工作提供有益的參考。

1 資料和方法

1.1 病例選擇及分組 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡60～80歲;(2)術(shù)前胃鏡病理明確為胃癌;(3)可行根治性手術(shù); (4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(5)術(shù)前未經(jīng)過新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在明顯胃潴留癥狀;(2)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如糖尿病、心臟病等。

納入2013年8月至2015 年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院收治的80例老年胃癌患者,隨機(jī)分為EEN組和TPN組,每組各40例。所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行詢問病史、體格檢查和輔助檢查等,術(shù)前明確診斷,同時進(jìn)行一般狀況評估。2組患者在年齡、性別比、體質(zhì)量、術(shù)中出血情況上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組胃癌患者一般資料比較(n=40)

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食禁飲8 h。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前留置胃管。所有患者均接受胃癌根治術(shù),行全胃切除-食管空腸R-Y吻合。排除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯其他器官無法根治切除或損傷周圍器官的病例。手術(shù)前30 min和術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用相同的抗生素。手術(shù)后應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 營養(yǎng)支持方法 2組病例給予不同營養(yǎng)支持方式共7 d,均給予非蛋白質(zhì)熱量供給25 kcal/(kg·d)。(1)EEN組:術(shù)中將鼻腸管放置于空腸和空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)端20～30 cm。術(shù)后12 h鼻飼溫鹽水250 ml,術(shù)后第1天鼻飼5%糖鹽水250 ml后采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑25 ml/h,總量500 ml(能全力,每500 ml含能量500 kcal);術(shù)后第2天根據(jù)患者腸道的耐受狀況逐漸加量至40～60 ml/h,總量1000 ml;術(shù)后第3天給予70～90 ml/h,總量1200～1500 ml;術(shù)后4～6天逐漸增至全量100 ml/h。能全力輸注時用加熱器加熱至37 ℃左右,避免刺激引起腸痙攣或腸蠕動加快導(dǎo)致腹痛、腹脹和腹瀉等并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)全量支持之前不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。(2)TPN組:通過深靜脈置管給予腸外營養(yǎng)支持:總液體入量為50 ml/(kg·d),總熱量按非蛋白質(zhì)熱量25 kcal/(kg·d)供給。氮由復(fù)方氨基酸注射液提供。30%～40%非蛋白質(zhì)熱量由20%中長鏈脂肪乳劑供給。60%～70%由葡萄糖供給,同時補(bǔ)充各種電解質(zhì)和微量元素。2組患者術(shù)后第8天可開始進(jìn)食流質(zhì)飲食,第9天改全流質(zhì)飲食。早期EEN組拔除鼻腸管,第10天半流質(zhì)飲食。研究期間2組病例其他處理措施相同。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄術(shù)后首次肛門排氣排便時間和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥,重點觀察消化道功能恢復(fù)情況、消化道瘺、感染相關(guān)并發(fā)癥(如肺部感染、切口感染等)和營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥(如腹脹、腹瀉等),其中胃腸道功能恢復(fù)以患者術(shù)后首次排氣排便為準(zhǔn)。所有患者均于術(shù)前和術(shù)后第1、3、7天早晨抽取空腹靜脈血。采用流式細(xì)胞儀測定 CD3+、CD4+、CD8+水平及 CD4+/CD8+比值,比較2組患者細(xì)胞免疫功能;利用全自動生化儀檢測血清白蛋白和前白蛋白水平,比較2組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況和免疫功能指標(biāo) 術(shù)前2組的營養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后第1天,2組血清白蛋白、血清前白蛋白、CD4+水平及 CD4+/CD8+比值與手術(shù)前比較均有明顯下降,但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第3天和第7天EEN組血清白蛋白和血清前白蛋白水平恢復(fù)較快,與TPN組比較明顯升高(P<0.05),患者CD3+、CD4+T細(xì)胞水平及 CD4+/CD8+比值與TPN組相比也都有明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后消化道功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況 EEN組消化道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院天數(shù)較TPN組短，并發(fā)癥發(fā)生率較TPN組低(P均<0.05)。EEN組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例,其中切口感染1例,通過清創(chuàng)換藥后出院;腹脹、腹痛2例,通過降低腸內(nèi)營養(yǎng)液滴速后癥狀緩解。TPN組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例,其中吻合口瘺2例,分別于術(shù)后第8天和第9天在數(shù)字減影造影下置入鼻空腸營養(yǎng)管改為TPN,分別保守治療14 d和20 d后出院;肺部感染2例,經(jīng)過加強(qiáng)抗感染和霧化吸入藥物后出院。腹瀉1例,經(jīng)調(diào)節(jié)腸道菌群后緩解,切口感染1例,給予清創(chuàng)換藥后出院。見表3。

指標(biāo)EEN組TPN組術(shù)前血清白蛋白(g/L)351±42357±44前白蛋白(mg/L)1492±1421506±160CD3+(%)463±54474±56CD4+(%)356±50362±57CD8+(%)260±34252±41CD4+/CD8+139±015141±018術(shù)后1d血清白蛋白(g/L)302±43316±45前白蛋白(mg/L)1283±1641302±168CD3+(%)352±33?376±28CD4+(%)307±48309±51CD8+(%)297±32285±41CD4+/CD8+103±013105±015術(shù)后3d血清白蛋白(g/L)342±42?296±46前白蛋白(mg/L)1457±173?1330±167CD3+(%)461±30?410±31CD4+(%)348±45?270±50CD8+(%)238±31?269±39CD4+/CD8+132±016?099±015術(shù)后7d血清白蛋白(g/L)363±49?312±47前白蛋白(mg/L)1503±153?1367±165CD3+(%)472±53?434±49CD4+(%)367±44?311±54CD8+(%)218±32?260±38CD4+/CD8+158±013?126±017

注:與TPN組比較,*P<0.05

表3 2組老年胃癌患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較±s,n=40)

3 討論

自20世紀(jì)60年代以來,腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)相繼應(yīng)用于外科臨床營養(yǎng)支持。臨床營養(yǎng)支持方式不斷地變化,對營養(yǎng)支持的目的的認(rèn)識也在不斷地改變。目前已經(jīng)認(rèn)識到,營養(yǎng)支持已經(jīng)不是單純提供充足的能量,更重要的還是對機(jī)體的免疫調(diào)節(jié),減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能,降低炎性反應(yīng),從而維護(hù)組織器官的功能,促進(jìn)患者康復(fù)[7-9]。而術(shù)后EEN可盡早促進(jìn)腸蠕動及腸道激素分泌,維護(hù)腸黏膜功能,減少腸道菌群易位,可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時間[10]。

本次研究中,EEN組術(shù)后12 h鼻飼溫鹽水,開始恢復(fù)腸道功能,術(shù)后第1天給予腸內(nèi)制劑“能全力”,并遵循由少到多、由慢至快的原則。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EEN組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間明顯縮短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05),說明EEN可以加速胃癌患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。此外,EEN組CD3+、CD4+T細(xì)胞水平及CD4+/CD8+比值均高于TPN組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明EEN支持治療在提高免疫功能方面也較TPN更有優(yōu)勢,對胃癌患者術(shù)后康復(fù)有積極的意義。

此外,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不僅可以提供營養(yǎng)物質(zhì)與腸黏膜的接觸,維持腸黏膜的活性和屏障,減少腸道菌群易位,而且還可以促進(jìn)門靜脈循環(huán),有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝。檢測血清中由肝臟合成的血清白蛋白和前白蛋白水平,可以及時客觀地反映胃癌患者的營養(yǎng)狀況[11]。本研究EEN組患者術(shù)后第3天和第7天血清白蛋白和前白蛋白水平升高較快,均顯著高于TPN組(P<0.05),說明術(shù)后EEN可以顯著改善老年胃癌患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述,術(shù)后EEN可以促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù),改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),降低對免疫功能的影響,加速患者的康復(fù)。

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Effects of early enteral nutrition on nutritional status and immune function in the elderly patients with gastric cancer after gastrectomy

XIAO Hua, MA Ning, SHI Xue-song, YANG Wei-jun, LV Cheng-yu, CAO Hong-yong.

Department of General Surgery; LIU Jian. Department of Archives, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

Objective To investigate the effects of early enteral nutrition (EEN) on nutritional status and immune function in the elderly patients with gastric cancer after surgery. Methods Eighty patients (aged 60-80 years old) with gastric cancer undergoing gastrectomy in our hospital from August 2013 to August 2015 were involved in this study and randomly divided into EEN group and total parenteral nutrition (TPN) group, with 40 cases in each group. Nutritional biomarkers of two groups were detected on the pre-operative day and 1, 3, 7 d after ourgery, including serum albumin and prealbumin levels, as well as immunological indicators such as CD3+, CD4+and CD8+levels and the ratio of CD4+/CD8+. The first exhaust defecation time, postoperative hospital stay and postoperative complications were recorded simultaneously. Results The serum albumin and prealbumin levels, CD3+, CD4+and CD8+levels and the ratio of CD4+/CD8+were obviously higher in EEN group than those in TPN group 3 d and 7 d after operation (P<0.05). The differences in first exhaust defecation time, postoperative hospital stay and postoperative complications between EEN group and TPN group were also significant (P<0.05). Conclusions EEN can improve trophic status and immune function, promote early recovery of gastrointestinal tract, and improve recovery in elderly patients with gastric cancer undergoing gastrectomy.

enteral nutrition; total parenteral nutrition; aged; gastric cancer

210006江蘇省南京市,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)普外科(肖華,馬寧,施雪松,楊維軍,呂成余,曹紅勇);病案室(柳劍)

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.017

2015-12-08)