陳晶晶 趙宗珉

老年患者泌尿系感染的診治進(jìn)展

陳晶晶 趙宗珉

趙宗珉 副教授

老年人因其自身因素,較年輕人更易患泌尿系感染，又稱尿路感染(urinary tract infection,UTI)。目前針對(duì)老年泌尿系感染診治進(jìn)展的研究日益增多,本文將概括性加以介紹。

1 概述

UTI是指尿路受到病原微生物侵襲而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)[1]。根據(jù)部位不同,可分為上尿路感染和下尿路感染。按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類,可分為單純性UTI、復(fù)雜性UTI、尿膿毒血癥及男性生殖系統(tǒng)感染[2]。無(wú)癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria,ASB)是指無(wú)任何UTI的臨床癥狀或體征,女性連續(xù)2次或男性1次清潔中段尿培養(yǎng),培養(yǎng)出同一細(xì)菌,菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml[3]。癥狀性菌尿是指患者有UTI的癥狀和體征,以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性(菌尿≥105CFU/ml,膿尿≥10個(gè)白細(xì)胞/高倍鏡視野)[4]。單純性UTI是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染,短期抗感染藥物治療可治愈,通常不對(duì)腎臟功能造成影響[2]。復(fù)雜性UTI是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病[2]。

2 流行病學(xué)

UTI是居第2位的常見感染性疾病，僅次于肺炎。在美國(guó),每年因UTI就診的門診患者>700萬(wàn),住院患者約100萬(wàn),因UTI休克死亡者在所有因感染致死者中居第3位;在我國(guó)UTI占院內(nèi)感染的20.8%～37.7%[5]。調(diào)查顯示UTI的發(fā)生率隨著年齡的增大而增加,且>70%的高齡患者插導(dǎo)尿管時(shí)會(huì)發(fā)生尿路感染[6]。

在美國(guó)，UTI占每年急診>65歲老年人就診率的5%[7]。尤其是絕經(jīng)后老年女性，由于局部微環(huán)境的改變,加之女性泌尿系統(tǒng)原有的解剖特點(diǎn),使其UTI患病率更高。老年人患UTI多無(wú)典型癥狀,可表現(xiàn)為ASB。ASB的患病率在>60歲女性是6%～10%,>65歲的男性大約是5%[8]。在需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人中,ASB的患病率更高,在無(wú)留置尿管的老年人中,女性的患病率大約為18%～57%,男性的患病率為19%～38%[9]。這就要求臨床醫(yī)生增加對(duì)老年UTI的認(rèn)識(shí),并加強(qiáng)對(duì)老年人ASB的警惕性。

3 病原學(xué)及耐藥性

2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出:急性單純性上、下尿路感染病原菌>80%為大腸埃希菌;而復(fù)雜性UTI的病原菌除仍以大腸埃希菌多見(30%～50%),也可為腸球菌、變形桿菌屬、克雷白菌屬、銅綠假單胞菌等;獲得性UTI的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等[10]。

老年人基礎(chǔ)疾病多、一般狀況差,尤其是需要長(zhǎng)期護(hù)理的病人,多需要行留置導(dǎo)尿操作。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示:留置尿管的患者,培養(yǎng)分離病原菌依次為大腸埃希菌、真菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌,其中大腸埃希菌明顯多于其他菌種[11]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)老年女性UTI病原體分布及藥敏結(jié)果的研究顯示:主要病原菌為革蘭陰性菌,占67.9%,前3位的是大腸埃希菌(構(gòu)成比為48.6%)、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽(yáng)性菌占22.1%,真菌占10%。其中革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感性為100%,對(duì)磺胺類藥物有較嚴(yán)重的耐藥性,為65%～68%,對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨曲南耐藥性偏高,為40%～63%,腸球菌及凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感性為100%,對(duì)其他抗菌藥物耐藥性普遍較高[12]。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)于社區(qū)老年女性UTI病原體的耐藥性研究也顯示,32%的大腸埃希菌對(duì)甲氧芐氨嘧啶(TMP)/磺胺甲惡唑(SMX)耐藥,17%對(duì)氟喹諾酮類耐藥。ASB的老年女性的耐藥性更高,42%的病原菌對(duì)TMP/SMX耐藥,35%對(duì)氟喹諾酮類耐藥[13]。

4 診斷

老年UTI診斷要有UTI的癥狀和炎癥反應(yīng)如膿尿或分離出病原菌。老年UTI的癥狀包括:排尿困難、尿頻、尿急、恥骨上壓痛和血尿[14]。由于老年人缺乏典型的癥狀或體征,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。UTI尿生化檢驗(yàn)的常用指標(biāo)包括亞硝酸鹽、白細(xì)胞酯酶、尿蛋白。有研究建議尿液白細(xì)胞酯酶及亞硝酸鹽均陰性可排除老年UTI,但敏感性差,且有10%～20%的假陰性率[15]。

治療前的清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果是診斷UTI最可靠的指標(biāo)。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染病學(xué)會(huì)規(guī)定的UTI細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為:急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml;急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml;女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性UTI尿標(biāo)本培養(yǎng)≥104CFU/ml[2]。

對(duì)于意識(shí)清楚并有UTI癥狀的老年人,尿液分析中的亞硝酸鹽及白細(xì)胞酯酶的結(jié)果能夠很好地評(píng)價(jià)患者是否有膿尿的存在,而尿培養(yǎng)結(jié)果更能提示菌尿的存在,并給出藥敏結(jié)果[15]。但在ASB老年人群中,尿培養(yǎng)及尿檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值都是有限的,而且因?yàn)槔夏耆说哪蚴Ы?、認(rèn)知障礙,可能導(dǎo)致尿標(biāo)本很難采集,即使獲取了尿標(biāo)本也可能是被污染的,或藥敏結(jié)果反映的是之前應(yīng)用過抗感染藥物的結(jié)果[16]。因此目前對(duì)于老年UTI的診斷是困難的。2009年一所英國(guó)的綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示:265例診斷為UTI的老年住院患者,其中43.4%的病人未能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),并指出應(yīng)該將更可靠的標(biāo)準(zhǔn)增加到老年住院患者的UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)中[17]。

對(duì)于需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人,因其基礎(chǔ)疾病多,大多需留置尿管,對(duì)UTI的診斷存在諸多困難,包括交流障礙、高發(fā)的慢性泌尿系癥狀(排尿困難、尿急、尿頻、夜尿癥),而且缺少一個(gè)確切的臨床ASB的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。2012年美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)對(duì)于無(wú)留置尿管的需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人的UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)做出更新。標(biāo)準(zhǔn)包括1和2。標(biāo)準(zhǔn)1:至少有以下1項(xiàng)癥狀或體征:(1)急性排尿困難,或睪丸、附睪或前列腺痛、腫脹或壓痛;(2)發(fā)熱或尿白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性,和至少下列1項(xiàng)泌尿系局部癥狀:急性肋脊角痛或壓痛;恥骨上痛;肉眼血尿;新出現(xiàn)的或加重的尿失禁、尿急或尿頻。(3)沒有發(fā)熱或尿白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性時(shí),須有≥2項(xiàng)的UTI癥狀:恥骨上痛;肉眼血尿;新出現(xiàn)的或加重的尿失禁、尿急或加重的尿頻。標(biāo)準(zhǔn)2:具有以下1項(xiàng)的微生物學(xué)次要標(biāo)準(zhǔn):(1)在同一尿標(biāo)本中菌落數(shù)≥105CFU/ml,同時(shí)<2種微生物;(2)在非留置的尿管中收集的尿標(biāo)本中存在任何>102CFU/ml的微生物[19]。

5 治療

UTI的治療原則因病原菌及耐藥性的變換而改變。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2010年治療指南推薦,對(duì)可疑UTI者治療前應(yīng)采集尿培養(yǎng)標(biāo)本,以避免因不適當(dāng)使用廣譜抗生素而導(dǎo)致病原體耐藥性的增加[20]。

我國(guó)2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出:給予抗菌藥物前留取清潔中段尿,做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)按常見病原菌給藥;獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情調(diào)整;急性單純性下尿路感染初發(fā)患者,首選口服用藥,宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物,療程通常為3～5 d;急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應(yīng)靜脈注射給藥,熱退后可改為口服用藥,療程一般為2周。反復(fù)發(fā)作患者療程需更長(zhǎng),并應(yīng)特別關(guān)注預(yù)防措施;對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查,若發(fā)現(xiàn)存在復(fù)雜因素,應(yīng)給予矯正或相應(yīng)處理;尿管相關(guān)性UTI,宜盡早拔除或更換導(dǎo)尿管;絕經(jīng)后婦女反復(fù)尿路感染,應(yīng)注意是否與婦科疾病相關(guān),酌情請(qǐng)婦科協(xié)助治療[10]。

雖然指南對(duì)于UTI的治療給出了明確指導(dǎo),但對(duì)于老年UTI的治療沒能給出進(jìn)一步的方案。老年患者抗感染藥物的選擇,不僅應(yīng)根據(jù)病原體、藥敏結(jié)果、不良反應(yīng),還需結(jié)合患者的合并基礎(chǔ)疾病,而對(duì)于老年患者的最佳療程尚不明確[4]。

老年人ASB的患病率較高,但對(duì)老年人沒有顯示出危害性,對(duì)ASB治療也未能減少UTI的復(fù)發(fā)或提高療效。2011年《泌尿系感染診斷治療指南》指出:不推薦對(duì)非妊娠婦女和老年人的ASB進(jìn)行治療[2]。

在應(yīng)用抗感染治療的同時(shí)應(yīng)給予對(duì)癥治療、多飲水及生活方式調(diào)整,且在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對(duì)感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療[2]。

6 預(yù)防

可對(duì)患者進(jìn)行健康教育,通過患者對(duì)自己進(jìn)行管理干預(yù),提高患者的自我保護(hù)能力,最終達(dá)到預(yù)防UTI的目的[21]。保持或提高老年人的活動(dòng)能力,可減少因UTI的住院治療。一項(xiàng)回顧性研究表明:能夠獨(dú)立行走或行走能力逐漸增強(qiáng)的患者可減少53%因UTI住院治療的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生及行為習(xí)慣也可預(yù)防UTI。生理性膀胱沖洗對(duì)于預(yù)防UTI有重要意義,應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,對(duì)于可正常進(jìn)食者,建議每天飲水>2000 ml,保持尿量>2000 ml[23]。

留置尿管是引起老年患者UTI的主要原因,臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征,通過選擇良好材質(zhì)的導(dǎo)尿管、控制尿管留置時(shí)間、科學(xué)安排尿袋更換時(shí)間、保證引流通暢、做好導(dǎo)尿患者護(hù)理、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等方面預(yù)防UTI[11]。

老年女性絕經(jīng)后雌激素水平下降,導(dǎo)致陰道pH值升高且尿道病原菌如大腸埃希菌在陰道繁殖。Perrotta等[24]回顧總結(jié)發(fā)現(xiàn)陰道雌激素替代治療,使有反復(fù)UTI和陰道萎縮癥狀的絕經(jīng)后婦女能夠獲得潛在收益,盡管目前支持這一建議的證據(jù)有限?？诜樗釛U菌也被證實(shí)可預(yù)防絕經(jīng)后婦女反復(fù)發(fā)生UTI[25]。蔓越莓原花色素能夠抑制大腸埃希菌在上皮細(xì)胞的粘附[26],以其為活性成分的蔓越莓制品已經(jīng)被用來(lái)預(yù)防老年UTI,在其預(yù)防UTI的效果上,國(guó)外一些研究之間存在矛盾結(jié)果[27]。

7 小結(jié)

老年UTI仍以抗感染治療為主,先給予經(jīng)驗(yàn)治療,待病原學(xué)及藥敏結(jié)果出來(lái)后進(jìn)一步調(diào)整用藥,但最佳療程目前尚不明確。對(duì)于老年UTI的預(yù)防需從易患因素入手,對(duì)于絕經(jīng)后老年女性,有報(bào)道可給予雌激素替代、口服乳酸桿菌治療預(yù)防。

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