黃婷婷 王佳賀

老年肺部真菌感染危險因素的研究進展

黃婷婷 王佳賀

王佳賀 教授

隨著社會人口老齡化的不斷加劇,老年糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤等疾病的增加,廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素等的廣泛使用,以及侵入性操作的普遍開展,使真菌感染,尤其是肺部真菌感染呈持續(xù)增長趨勢[1-3]。在組織器官呈退行性病變以及機體免疫力低下的老年人中,肺部真菌感染發(fā)病率居首位[4-5]。國外有研究顯示,91%的肺部真菌感染患者有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難、夜間盜汗、體質(zhì)量減輕等肺部癥狀,但無特異性[6],且老年肺部真菌感染易被已存在的感染所掩蓋,同時病原菌檢測不敏感,傳統(tǒng)培養(yǎng)陽性率低、可靠性差,影像學檢查也無特異性,因此早期診斷較困難,死亡率可達30%～80%[7]。老年肺部真菌感染嚴重威脅著老年人的生命健康。因此對老年肺部真菌感染危險因素的研究顯得尤為重要。

1 老年肺部真菌感染的一般情況

真菌感染有逐年增加的趨勢,其中肺部是真菌感染的主要部位。肺部真菌感染主要有3種情況:第1種是由酵母菌和曲霉菌引起的機會性感染,常感染免疫缺陷以及合并有基礎疾病的患者。第2種是由球孢子菌和組織胞漿菌導致的原發(fā)性真菌感染,常見于健康人群，臨床癥狀輕。第3種是由曲霉菌所導致的過敏反應。有研究表明,在我國老年患者肺部真菌感染以白色假絲酵母菌和白色念珠菌為主,其次是曲霉菌[10-11]，且有逐年增加的趨勢。白色假絲酵母菌易造成組織壞死,其致病性較強,對機體損傷較大，且易在人體內(nèi)植入的導管、骨科植入裝置等材料上形成生物膜,使其耐藥性增加。白色念珠菌通過蛋白水解酶降解宿主組織,逃避免疫保護,導致感染。曲霉菌通過孢子形式繁殖,在機體免疫力降低時易感染,侵襲性曲霉菌致死率可高達90%[12]。

2 老年肺部真菌感染的危險因素

2.1 自身因素 包括老化所致的器官功能減退,機體免疫力較差,營養(yǎng)不良,體質(zhì)較弱以及多種慢病共存等。在老年患者中,合并≥2種基礎疾病者可達93%[13]。老年患者隨著年齡的增加,呼吸系統(tǒng)的防御能力逐漸減退,對于入侵的病原菌反應以及抵抗力降低。加之老年患者大多數(shù)長期臥床,咳嗽、排痰能力減弱,生活不能自理,口腔衛(wèi)生差,致病菌易經(jīng)口腔進入呼吸道,因此增加了肺部真菌感染率。同時住院時間越長,發(fā)生下呼吸道感染的概率就越大,以住院7～14 d發(fā)生感染者最多見,這表明住院時間和真菌感染呈正相關(guān)。對于真菌感染,年齡雖然不是一個獨立危險因素,但隨著年齡的增加,各系統(tǒng)的生理功能隨之減弱,免疫功能降低,同時多種慢病的發(fā)生也和高齡存在著密切關(guān)聯(lián)[14],故老年患者為真菌感染的高危人群。

2.2 基礎疾病 老年患者肺部真菌感染往往伴隨著基礎疾病。肺部基礎疾病有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。COPD是呼吸系統(tǒng)常見的疾病之一,在老年人群中多發(fā),老年COPD患者免疫功能降低,T細胞增殖能力減弱,白細胞介素2產(chǎn)生減少,呼吸道防御能力下降,纖毛運動能力減弱,咳嗽、排痰能力降低,故易反復發(fā)生真菌感染。反復的真菌感染,在一定程度上會造成肺組織的損傷,從而減弱了機體的抗真菌能力,進一步加重真菌感染。晚期COPD患者具有發(fā)生侵襲性曲霉菌感染的高風險,致死率高達72%～95%[8]。

肺外基礎疾病包括腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、貧血、低蛋白血癥等,老年患者常見的是糖尿病、惡性腫瘤、慢性心功能不全、腦血管疾病、慢性腎臟疾病以及多臟器功能衰竭[15]。呼吸道深部真菌感染是糖尿病治療過程中較常見的并發(fā)癥[16]。糖尿病繼發(fā)真菌感染發(fā)病率比一般人群要高3～4倍[17]。老年糖尿病患者多存在白細胞趨化作用、巨噬細胞功能以及細胞內(nèi)殺傷作用減弱,血清補體缺陷,骨髓過氧化物酶缺乏,導致自身免疫力降低。同時,高血糖可減弱中性粒細胞的功能,進一步降低了機體的免疫力,且高血糖為真菌的生長提供了營養(yǎng),有利于真菌的繁殖,因此老年糖尿病患者更易發(fā)生真菌感染[18]。老年腫瘤患者由于腫瘤細胞侵犯機體多處組織、器官,需要長期、反復接受放化療,抑制了免疫系統(tǒng)且造成呼吸道的損傷,因此極易發(fā)生真菌感染。人體血漿白蛋白對于維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)以及維持機體免疫功能起著重要的作用。低蛋白血癥會導致機體內(nèi)環(huán)境紊亂,使老年患者的免疫力進一步下降,更易引起肺部真菌感染,且感染不易控制[14]。

2.3 藥物因素 抗生素的長期使用,使抗生素在體內(nèi)大量堆積,減少了中性粒細胞釋放過氧化物酶,抑制或殺滅了人體正常菌群,打破了機體正常菌群的平衡,減弱了機體免疫防疫系統(tǒng),增加了真菌感染的概率。有些抗生素甚至可促進真菌的生長,增加真菌的毒力,使一些非致病真菌出現(xiàn)內(nèi)源性增殖或外源性感染,引發(fā)二重真菌感染。臨床工作者往往聯(lián)合使用多種抗生素,也可引起二重感染[19]。糖皮質(zhì)激素的長期使用雖然在一定程度上可以緩解炎癥反應,但其可誘導淋巴細胞的核DNA降解以及淋巴細胞的凋亡,使淋巴細胞降解,同時可抑制淋巴細胞的生物合成以及轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)的活性,導致淋巴細胞代謝障礙,造成機體抗原抗體反應減弱,從而誘發(fā)真菌感染。激素還可以阻礙中性粒細胞的趨化以及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,降低中性粒細胞對真菌的吞噬與殺滅作用,使機體的抵抗力降低,導致真菌感染。臨床中大多數(shù)免疫抑制劑用于器官移植后的排異反應以及一些免疫反應性疾病,但免疫抑制劑的使用阻礙了淋巴細胞的增殖,減少了抗體的生成,降低了機體的抵抗力,增加了感染概率。

2.4 侵入性操作 凡是可造成局部不同程度的出血或損傷的操作,都可能導致真菌感染,再經(jīng)過血液、淋巴循環(huán)到達肺部,造成肺部真菌感染。同時侵入性操作造成院內(nèi)感染的報道也在逐年增加[13]。氣管插管和氣管切開破壞了支氣管的正常生理功能,使氣管的自凈能力與抵御能力降低,增加了下呼吸道與外界環(huán)境接觸的機會,增加了真菌定植和肺部感染的機會。有研究表明,老年患者進行機械通氣<7 d繼發(fā)呼吸機相關(guān)肺部感染的概率為20.7%,而>7 d則高達73.2%[19],這表明老年患者進行機械通氣的時間越長,導致肺部真菌感染的概率就越大。

老年肺部真菌感染多為隱匿性、多樣性、演變迅速、發(fā)病率高、治愈率低以及死亡率高。因此應該加強對老年肺部真菌感染的認識及警惕,進一步了解老年真菌感染的相關(guān)情況,同時在老年肺部真菌感染過程中應積極控制可能存在的危險因素,對于合并老年基礎疾病的患者,應積極治療基礎疾病。臨床工作中醫(yī)務人員也應該加強無菌觀念,減少交叉感染。老年肺部真菌感染的治療應以預防為主,積極治療原發(fā)病,盡量消除危險因素。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.003

2016-09-04)