陳 園 樊 攀 楊華瑞 鮑同柱

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科，湖北 宜昌 443000)

新鮮距骨頸骨折診療的研究進(jìn)展

陳 園 樊 攀 楊華瑞 鮑同柱

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科，湖北 宜昌 443000)

距骨頸骨折；CT檢查；血供

距骨骨折少見，占足部骨折的3.4%，在全身骨折中占0.32%〔1〕。在跗骨骨折中發(fā)病率第二，僅次于跟骨骨折〔2〕。由于高能機(jī)制，距骨骨折一半以上發(fā)生在頸部，通常為斜形骨折。由于距骨無獨立滋養(yǎng)血管，僅靠腓動脈、脛前動脈、脛后動脈形成血管穿通支供血，距骨頸復(fù)雜的解剖特點和特殊的解剖位置，距骨頸在距骨乃至下肢獨特的作用與骨折類型的多樣性，使缺血性壞死(AVN)、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等高并發(fā)癥發(fā)生率與功能受限常見，因此距骨頸骨折治療對外科醫(yī)生而言困難且具有挑戰(zhàn)性，合理治療非常重要〔3〕。近十年來，隨著外科技術(shù)發(fā)展、修復(fù)骨骼和血管合成材料的應(yīng)用，新鮮距骨頸骨折的治療得到改善。

1 距骨的解剖與血供

距骨位于脛骨、腓骨、跟骨之間，可認(rèn)為是一個萬向關(guān)節(jié)軸心，按解剖可被劃分為頭、頸、體、突4部分，其中距骨突包括內(nèi)側(cè)突、外側(cè)突及后突。距骨與鄰骨形成6個關(guān)節(jié)：脛距、距腓、距舟及3個跟距關(guān)節(jié)。其表面70%以上由軟骨覆蓋，無肌肉肌腱附著，因此骨折多因外力造成，而不易發(fā)生繼發(fā)性移位。

手術(shù)治療距骨頸骨折必須了解骨折塊的血液供應(yīng)，其血運(yùn)來自脛前動脈、脛后動脈和腓動脈的分支，主要概括如下：①跗骨竇動脈：起源不恒定，可由足背動脈、腓動脈穿支或二者的交通支組成，經(jīng)跗骨竇入跗骨管。②跗骨管動脈：在足底內(nèi)外側(cè)動脈分歧近側(cè)1 cm處(踝關(guān)節(jié)下方2 cm)由脛后動脈發(fā)出，沿距骨內(nèi)側(cè)面通過踇長屈肌與趾長屈肌腱鞘之間進(jìn)入跗骨管，在60%的病例中與跗骨竇動脈吻合，距骨頭頸部血供的2/3來源于二者。③三角動脈：起源于脛后動脈或跗骨管動脈，骨折或脫位后，該支可能為僅存的營養(yǎng)支。④脛后動脈與腓動脈分別發(fā)出跟支，在后結(jié)節(jié)處形成血管網(wǎng)，支配該處血供。⑤足背動脈的部分分支：如跗外側(cè)動脈可滋養(yǎng)距骨頭頸的外下部分，外側(cè)距骨動脈滋養(yǎng)距骨滑車前上面的中部等。

2 距骨頸骨折診斷方式

骨折的局部體征為腫脹、壓痛、活動受限，單純通過局部表現(xiàn)很難判斷距骨骨折損傷的部位與程度，選擇合適的影像學(xué)檢查，可避免隱匿性骨折的漏診、制定正確的術(shù)前計劃、評估復(fù)位質(zhì)量和療效。X線檢查應(yīng)攝踝部正、側(cè)位、Mortise 位(踝穴位)和足部正、側(cè)、斜位。Canale位(足內(nèi)旋15°，X 線與水平夾角 75°)片更容易觀察距骨頸骨折。由于X線重疊部分較多，難以準(zhǔn)確評估骨折范圍與程度，對于距骨頸的無移位骨折等容易漏診。CT以其分辨率高、無重疊和圖像后處理的優(yōu)點，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)X線檢查的不足。CT 檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查，可清晰顯示距骨頸骨折的移位變化、粉碎程度、立體結(jié)構(gòu)。三維重建的技術(shù)有助于了解微小骨碎片和距骨復(fù)雜的竇腔結(jié)構(gòu)等。磁共振在軟骨及韌帶損傷中有特異的診斷價值，對診斷距腓前韌帶撕脫的距骨頸骨折、骨壞死有重要作用。核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)可用于鑒定新鮮或陳舊性足踝骨折。以上技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用值得接診醫(yī)師的深入認(rèn)識及掌握。與任何軸向負(fù)重?fù)p傷一樣，應(yīng)對腰椎做徹底檢查。

3 分型與治療

3.1 分型 距骨頸骨折并發(fā)癥常見，主要表現(xiàn)為骨壞死〔4〕。單純距骨頸骨折引起的缺血性骨壞死概率不大，骨壞死與骨折脫位、軟組織損傷、動脈閉塞及是否為開放性骨折有關(guān)。因此根據(jù)骨折移位和關(guān)節(jié)脫位的程度而制定的Hawkins- Canale分型成為主流的分型方式〔5，6〕。Ⅰ型為無移位骨折、Ⅱ型為骨折伴有距下關(guān)節(jié)半脫位或脫位、Ⅲ型為骨折伴有距下關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)脫位、Ⅳ型為骨折伴有距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)脫位。距骨頸骨折壞死率及功能轉(zhuǎn)歸隨該分型等級增加而有所變化〔7〕，Halvorson等〔8〕對848例距骨頸病人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)壞死率高達(dá)33.30%，對735例病人分型統(tǒng)計壞死率，分別為Ⅰ型5.7%，Ⅱ型18.4%，Ⅲ型44.7%，Ⅳ型12.1%。該研究較之前研究認(rèn)為Ⅳ型壞死率達(dá)100%有很大差別〔9〕，推測與IV型發(fā)生率逐漸減少有關(guān)。近年來也有學(xué)者對Hawkins- Canale分型補(bǔ)充：Vallier等〔10〕研究認(rèn)為Ⅱ型骨折不合并距下關(guān)節(jié)脫位不會引起骨壞死，將Ⅱ型分為骨折移位合并距下關(guān)節(jié)半脫位(ⅡA)與骨折移位合并距下關(guān)節(jié)脫位(ⅡB)；Inokuchi等〔4〕將距骨頭骨折塊移位但踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)無脫位定為Ⅴ型骨折。

3.2 治療 保守治療適用于無移位閉合性骨折，在嚴(yán)格排除骨折微小移位或距下關(guān)節(jié)微小骨塊后，選擇小腿石膏前后托固定8～12 w，去石膏后不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動4～6 w。

距腓前韌帶撕脫所致的距骨頸是撕脫骨折一種特殊類型，骨折塊通常小而不規(guī)則，易漏診。早期應(yīng)壓迫冰敷治療。手術(shù)治療適用于所有類型距骨頸骨折，伴有脫位的距骨頸或距骨頭骨折通常需要手術(shù)治療。Ⅰ型，對于無移位閉合性骨折也可選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定或有限切開騎縫釘固定〔11〕，開放性骨折或距下關(guān)節(jié)腔內(nèi)有微小骨塊的Ⅰ型骨折可選擇克氏針、空心釘、可吸收釘?shù)扔珊笙蚯奥葆敼潭?。螺釘與克氏針有兩種固定方向，一般根據(jù)骨折線所在部位和走行來選擇，①由前向后螺釘固定，優(yōu)點是直接顯示骨折復(fù)位，避免關(guān)節(jié)軟骨損傷，指明壓力螺釘方向。但強(qiáng)度方面相比由后向前螺釘、鋼板固定要小，且難直接進(jìn)入骨折線，壓力不當(dāng)會造成骨折排列紊亂。②由后向前螺釘固定通常垂直骨折線固定，可將固定物置于骨密度最高的區(qū)域，達(dá)到生物力學(xué)的最佳值。因此比由前向后固定強(qiáng)度更強(qiáng)，容易插入骨折線，對軟組織損傷小。但不直接顯示骨折復(fù)位，有損傷距骨后關(guān)節(jié)面及神經(jīng)的危險?？晌蔗敿翱耸厢樄潭ㄐg(shù)后需行小腿石膏固定6～8 w，注意足弓塑形，如骨折臨床愈合，可不負(fù)重主動功能練習(xí)，3個月后逐漸負(fù)重練習(xí)。如未有臨床愈合，需要固定3～6個月,待骨折愈合后方可負(fù)重。對于Ⅱ型骨折，首選閉合手法或撬撥復(fù)位，過去認(rèn)為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)翻<5°，移位<5 mm，目前要求達(dá)到完全解剖復(fù)位。復(fù)位不理想可選擇踝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定或C臂透視下有限切開復(fù)位內(nèi)固定等微創(chuàng)診治，可達(dá)到直視下復(fù)位的效果，相對切開手術(shù)復(fù)位對血供的破壞少。復(fù)位后由前或后打入2～3枚螺釘，起到防旋、固定的作用。術(shù)后踝關(guān)節(jié)中立位固定患肢。Ⅲ型、Ⅳ型及復(fù)位失敗的Ⅱ型應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。過去認(rèn)為早期手術(shù)復(fù)位能減輕移位骨塊對皮膚壓迫和血管神經(jīng)束的張力，提倡6 h內(nèi)急診手術(shù)，最近研究認(rèn)為〔10，12，13〕，早期和延期手術(shù)的對比結(jié)果沒有差異，延期內(nèi)固定治療并不會增加骨壞死的風(fēng)險。甚至有計劃地?fù)衿谇虚_復(fù)位內(nèi)固定治療比急診手術(shù)有更好的長期效果〔14〕。

距骨頸骨折的傳統(tǒng)手術(shù)入路有兩種：①前內(nèi)側(cè)入路，較常用，顯露距骨頸內(nèi)側(cè)骨折塊并在直視下復(fù)位距骨頸，可同時固定內(nèi)踝骨折，切口自內(nèi)踝近端前方起，弧形遠(yuǎn)端走向足底，止于舟骨體的內(nèi)側(cè)壁，利用脛前、后肌肌腱間隙顯露距骨頭和頸，該入路應(yīng)避免損傷內(nèi)側(cè)的三角支動脈，因此應(yīng)保證手術(shù)野足夠大，必要時可選擇內(nèi)踝截骨。②前外側(cè)入路，用來暴露距骨跖側(cè)的外側(cè)面及跗骨竇動脈，距骨頸合并距骨體外側(cè)骨折常用此切口。對于距骨頸內(nèi)側(cè)的骨折塊難以判斷對線和復(fù)位情況，或前內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定難以操作時，可選擇前內(nèi)側(cè)前外側(cè)聯(lián)合入路。切口始于踝關(guān)節(jié)近側(cè)約5 cm，腓骨前緣前方2 cm處，切口弧形向下，在外踝尖2 cm處越過踝關(guān)節(jié)，止于第四跖底。骨折暴露不滿意可選擇腓骨遠(yuǎn)端截骨。

對于距骨體脫出的骨折，單純切除效果通常不樂觀，后期會出現(xiàn)負(fù)重時疼痛，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)?？勺鋈缦绿幚恚孩佘浗M織條件好，排除嚴(yán)重感染，可選擇距骨體置換術(shù)。②清創(chuàng)并徹底清洗脫出骨塊，將骨塊還原，用跨踝關(guān)節(jié)外固定架固定，若術(shù)后出現(xiàn)骨壞死或骨不連，采用脛距跟髓內(nèi)融合術(shù)(IMTCA)〔15〕。

對于合并軟組織及骨質(zhì)缺損的患者，顯微外科治療也可獲得滿意的治療效果，骨移植替代物技術(shù)可能促進(jìn)骨的血管重建〔16〕，對于合并較大骨缺損遠(yuǎn)期療效優(yōu)于踝關(guān)節(jié)融合〔17〕。

綜上，距骨是足部最重要的骨折之一，距骨頸骨折是棘手的損傷，距骨頸骨折的治療選擇和預(yù)后的隨機(jī)實驗與臨床措施的對比鮮見報道。目前爭論大多集中手術(shù)入路選擇、螺釘固定方向、手術(shù)時機(jī)等方面。臨床醫(yī)生在明確手術(shù)指征及治療方案時應(yīng)考慮骨折具體部位的實際情況、是否開放性、軟組織損傷情況及患者對手術(shù)的期望值。有針對性地選擇合適治療方法，最大程度減少壞死率和恢復(fù)功能是治療的總趨勢。踝關(guān)節(jié)假體及術(shù)后康復(fù)治療等方面仍有許多的問題待解決。

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〔2016- 03- 06修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

湖北省衛(wèi)生計生西醫(yī)類重點資助項目(No. WJ2015MA025)

鮑同柱(1963- )，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事足踝部損傷、骨關(guān)節(jié)炎研究。

陳 園(1990- )，男，在讀碩士，主要從事足踝部損傷研究。

R683.42

A

1005- 9202(2017)15- 3907- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.117