秘紅英 李紅蓉 李彩云 常麗萍 魏 聰

(河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050000)

從“五臟特性”探析冠心病的病因病機及治療

秘紅英1，2李紅蓉1,2李彩云3常麗萍4,5魏 聰4,5

(河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050000)

冠心病；整體觀念；五臟特性；病因病機；辨證論治

冠心病是由冠狀動脈循環(huán)改變引起冠脈血流和心肌需求間的不平衡而導致的心肌損害，又稱缺血性心臟病。胸悶、胸痛、氣短、心悸等為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“胸痹”、“猝心痛”、“真心痛”等病的范疇〔1〕，其發(fā)病部位主要在心。冠心病心絞痛癥狀的描述最早大約出現(xiàn)在公元前16世紀至11世紀，殷墟出土的甲骨文中記載了多種病名，公元前11世紀左右成書的《山海經(jīng)》中便有“心痛”一詞的記載。長沙馬王堆漢墓出土的約成書于公元前500年的帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》與《足臂十一脈灸經(jīng)》中首次描寫了“心痛”，是現(xiàn)存醫(yī)學文獻中有關(guān)“心痛”最早的記載〔2〕。《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，與背相控，善瘛(瘈)，如從后觸其心……心痛間，動作痛益甚”。類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的冠心病心絞痛。張仲景在《金匱要略》中的《胸痹心痛短氣病脈證治》篇中首次提出了“胸痹心痛”的病名〔3〕。近年來，隨著人們生活條件的改善和飲食的不合理，冠心病的發(fā)病率逐年上升，《中國心血管病報告2015》指出，2002年～2014 年冠心病發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。其中2014 年國內(nèi)冠心病死亡率城市為107.5/10萬，農(nóng)村為105.37/10萬〔4〕。冠心病已成為嚴重威脅人類生命健康的疾病之一。西醫(yī)學迅速發(fā)展，藥物、介入及搭橋等醫(yī)療手段緩解了很多患者的病痛，但其病死率仍居高不下。中醫(yī)界對于冠心病的研究治療也取得了很大的進度，現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)學“整體觀念”及“五臟特性”等對冠心病的診治作簡單的介紹。

1 從心論治

冠心病的病位在心與心絡，心主血脈，為陽中之陽，心氣不足、心陽不振則行血無力、心脈痹阻?！吨T病源候論》曰“心為諸臟主而藏神， 其正經(jīng)不可傷， 傷之而痛為真心痛， 朝發(fā)夕死， 夕發(fā)朝死”。《臨證指南醫(yī)案》指出“初為氣結(jié)在經(jīng)， 久則血傷入絡”及“痛久入血絡， 胸痹引痛”〔5〕。冠心病的病理表現(xiàn)主要在心，心氣虛乏、脈絡瘀阻及脈絡絀急是冠心病心絞痛的主要病機，根本病機為心氣虛乏，同時在胸痹心痛的發(fā)病及病機轉(zhuǎn)變過程中，心氣虛乏起著重要作用〔6〕。心為君主之官，統(tǒng)領十二臟腑，《醫(yī)原》指出“夫人周身經(jīng)絡，皆根于心”，《素問·痹論》曰“心痹者， 脈不通”，及“痹… 在于脈則 血凝而不流”，明確提出胸痹心痛是由于心脈痹阻不通，脈絡瘀阻是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而脈絡瘀阻的先導是氣虛。王清任在《醫(yī)林改錯》中論述到“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，指出氣虛則血液推動無力，血液運行澀滯、遲緩，進而血瘀使得血液運行不暢，脈管痹阻而成胸痹。翻閱文獻，參見各家對冠心病的治療大體上以益氣活血為主，吳以嶺院士以“脈絡學說”為指導提出了冠心病的有效治法為補益心氣、活血通絡、解痙止痛。臨床多用西洋參、桂枝、赤芍、丹參、降香、川芎、元胡、水蛭、全蝎等進行治療〔7〕。

2 從肺論治

心與肺同居上焦， 其位互為比鄰，心臟位于兩肺之間，心主一身之血，肺主一身之氣，血為陰，氣為陽，血為氣之母，氣為血之帥，心與肺須臾不相離，心血化生有賴于肺氣，肺氣還可推動心血運行，張景岳曰：“經(jīng)脈流動，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會”〔8〕，由此可見心與肺兩臟的關(guān)系密切。

《素問·痹論》曰“心痹者，脈不痛，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。大部分醫(yī)家“從肺治心”均由“肺氣虛”著眼，臨床實踐中，心肺同病，實證居多，《景岳全書·痰瘀》曰:“痰即人之津液，無非水谷之所化，……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎?！狈螝馐д{(diào)，敷布津液失司，津液停蓄致痰濁內(nèi)生?！胺螢橘A痰之器”，痰濁阻滯于肺，肺氣郁閉，氣機升降失?！?〕。有形之痰濁，也可直接阻塞脈道，血行因痰濁而滯。痰濁阻胸不通則出現(xiàn)胸悶痛如窒或心胸部瞀悶刺痛，咳唾痰濁，氣短喘促，痰多清稀或黃稠，肢體沉重，舌胖嫩，質(zhì)黯淡邊有齒痕，苔厚膩，脈濡滑或弦滑等病理表現(xiàn)〔10〕。臨床多用瓜蔞、薤白、半夏、桔梗、薄荷、蘇子、杏仁等藥物以化痰通肺，調(diào)暢氣機。

3 從肝(膽)論治

心、肝兩臟分別居于隔膜之上下，膽附于肝。經(jīng)脈循行方面足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)交匯于胸中。心藏神， 主神明，肝藏魂，主謀略，心與肝在主導意識、思維活動方面關(guān)系密切〔11〕。肝的生理功能是藏血，主疏泄，肝的疏泄功能包括疏泄氣機、暢調(diào)情志、調(diào)節(jié)血脈等。肝主疏泄是調(diào)暢氣機和推動血液運行的關(guān)鍵點。尤其是在血液運行方面， 《薛氏醫(yī)案·求病臟》載有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，心主血，肝藏血， 二者為母子相生關(guān)系，相互配合，共同完成血液的運行〔12〕?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“少為肝氣能上達，故能助心氣之宣通?！?肝臟導致冠心病的病理機制是肝的疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》載:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。臨床癥狀可見胸脅脹悶，多因情志因素誘發(fā)，心痛可加劇或脅痛加劇(右側(cè)為主)，善太息，舌淡苔紅，脈弦〔13〕。臨床上由肝引起的胸痹心痛癥狀多見心痛時輕時重，時痛時止，疼痛走竄不定，連及兩脅(右邊較重)肩背，噯氣，善太息，口干口苦，心煩易怒，心悸不安，寐差，惡心嘔吐，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦等。臨床多用柴胡、枳殼、香櫞、佛手以疏肝理氣〔14〕。

4 從脾(胃)論治

心與脾的關(guān)系：心主一身之血液，臟腑器官功能正常，各司其職有賴于心血的充盈，包括供養(yǎng)脾以維持其功能正常，而脾主統(tǒng)血，脾胃可運化水谷精微化生血液，為氣血生化之源，氣血運行之先導〔15〕。腎為先天之本，脾胃為后天之本，先天之本依賴后天之本的供養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“脾足太陰之脈，……其支者，別上隔，注心中”“足陽明胃經(jīng)……屬胃，散之脾，上通于心”。此外，心經(jīng)、心包經(jīng)與胃經(jīng)、脾經(jīng)都分布在“鳩尾以下至臍上二寸”的位置，可見心與脾胃以經(jīng)絡相關(guān)聯(lián)〔16〕。李東垣《脾胃論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病由生也”?？梢娖⑽腹δ苁д{(diào)氣機不暢會導致其他臟腑的疾病，脾居中焦，主運化水濕，調(diào)暢氣機，且為生痰之源，《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，若脾運化水液功能失常，導致水液內(nèi)停，濕濁彌漫上蒙于胸陽，胸陽不振，則發(fā)胸悶氣短，濕濁若聚集成痰，痰阻氣滯，日久則血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹心痛〔17〕。脾胃引起的胸痹心痛分為虛實兩種，實證多見胸部悶痛，伴胸脘痞悶，嘔惡納呆，形體肥胖，頭沉頭暈，便軟不爽，苔白膩或黃膩，脈滑〔18〕。虛證多見胸痛隱隱，胸悶，心悸不安，氣短乏力，眩暈，面色少華，唇甲色淡，飲食無味，舌淡，苔薄白，脈細弱。臨床多用黃芪、白術(shù)、葛根、代赭石、旋復花、焦三仙以調(diào)理脾胃的氣機及潤燥〔19〕。

5 從腎論治

《素問·五藏生成篇》記載:“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”。心居上焦屬火，為五臟六腑之大主，腎居下焦屬水，為一身陰陽之根本，心腎以經(jīng)絡相連接，同屬少陰經(jīng)，心藏神，腎藏精。精能化氣，氣可生精。心主血脈，腎主水液，腎水上濟于心火而使得心火不亢，心火下交于腎水使得腎水不寒。即水火既濟，心腎相交，互根互用，使得人體處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，二者在生理上密切相關(guān)聯(lián)〔20〕。

張仲景在《金匱要略》中對胸痹心痛的病機做了精辟的概括:“夫脈，當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”?，F(xiàn)中醫(yī)界多認為胸痹心痛的基本病機為本虛標實，本虛指各臟腑的功能失調(diào)，但臟腑虧虛，其根本原因在乎于腎虛，腎為先天之本，內(nèi)藏真陰，若腎氣虧虛，蒸騰氣化功能失司，則心臟運血無力，久而久之則氣滯血瘀，最終發(fā)作為胸痹心痛，腎氣虧虛，亦可影響其余臟器的虧損，引起氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等，導致脈絡痹阻，形成腎虛絡瘀〔21〕。

冠心病多發(fā)于40歲以上的中老年人，女性進入更年期以后發(fā)病率明顯升高，由于隨著年事的增高，腎氣逐漸虧虛，導致臟腑氣血陰陽發(fā)生了不同程度的衰減及紊亂。胸痹心痛發(fā)生率隨之升高，腎臟的虧損直接影響本病的發(fā)生〔22〕。從臨床表現(xiàn)來看，胸痹心痛患者大多數(shù)兼有腎虛的表現(xiàn)，如耳聾耳鳴，腰膝酸軟，記憶減退，頭暈頭蒙，肢冷畏寒，咳嗽，喘憋，小便頻數(shù)，夜間尤甚，甚至下肢浮動，動則氣促，女性絕經(jīng)，舌淡苔白，脈沉細弱等癥狀〔23〕。臨床多用附子、仙靈脾、枸杞子、菟絲子、桑寄生、生地、鹿茸以滋補腎之陰陽。

綜上所述，冠心病是以心臟癥狀為主的五臟病證共存的疾病，在患者身上以復雜證候群的形式表現(xiàn)出來。臨床上對冠心病的辨證治療，歷代醫(yī)家各有千秋，但本虛標實為胸痹心痛的基本病機已成共識，本虛為各臟腑之氣、血、陰、陽的不足，標實為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等單獨或相兼為患，致使心脈痹阻，遂發(fā)為胸痹心痛〔24〕。不少中醫(yī)學者及醫(yī)家對于冠心病從“五臟特性”相關(guān)的角度進行不少有益的探討，但尚缺乏冠心病發(fā)病與五臟相關(guān)的系統(tǒng)研究。吳以嶺院士提出以“脈絡學說”為指導，論治冠心病，認為胸痹心痛屬于心臟與營養(yǎng)心臟之脈絡的疾病，包括心之正經(jīng)及支別脈絡，并且治療冠心病非獨治心，而宜治從五臟，根據(jù)五臟特性來辨別冠心病的治療〔25〕。中醫(yī)基礎認為人體是一個有機的人體，五臟作為整體不可單獨存在，一臟病變可連及其他四臟，因此治心不能單純理解為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，宜著眼于整體，從根本上去防治心血管疾病，應該調(diào)肝理氣，養(yǎng)肺化痰，補益肝腎、調(diào)理脾胃等，才能收到應有的療效〔26〕。

1 劉嘉芬.鄧鐵濤診治冠心病學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗整理研究〔D〕.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2012.

2 李艷娟，王鳳榮，王 蕾.論五臟相關(guān)理論與冠心病〔J〕.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014;16(6)：189- 92.

3 孫 媛.試談活血化瘀法治療冠心病〔J〕.新中醫(yī),2011;43(12)：128- 9.

4 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2015〔J〕.中國循環(huán)雜志，2016；31(6):521- 8.

5 何信用，王俊巖，賈連群，等.淺談從“心脾論治”防治冠心病〔J〕.中醫(yī)藥導報，2016；22(16)：12- 4.

6 賈一青，韓 濤，郭 煒，等.冠心病心絞痛氣滯血瘀證與血瘀氣滯證辨析〔J〕.山東中醫(yī)藥大學學報，2012；36(2)：95- 6.

7 吳以嶺.從絡病學說論治冠心病心絞痛〔J〕.中醫(yī)雜志，2001；7(4)：71- 4.

8 張 玉.冠心病胸痹發(fā)病相關(guān)因素與五臟關(guān)系初探〔D〕.北京：北京中醫(yī)藥大學，2016.

9 孫 浩.冠心病從肺論治〔J〕.長春中醫(yī)藥大學學報，2011;27(1)：49- 50.

10 車方遠，陳 卓，徐 浩.近現(xiàn)代13位名老中醫(yī)冠心病診療特色探析〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2016；31(6)：2068- 71.

11 耿繼飛.從肝論治冠心病探析〔J〕.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010;24(4)：37- 8.

12 黃小燕，劉中勇.從肝論治冠心病心絞痛〔J〕.江西中醫(yī)藥大學學報，2014；26(1)：19- 22.

13 馮 勇，張?zhí)N慧.淺談從肝脾論治冠心病心絞痛〔J〕.云南中醫(yī)中藥雜志，2015；36(3)：104- 5.

14 康慧君，蘆劍峰，賈云芳.論治冠心病不可忽視肝胃的作用〔J〕.河北中醫(yī)藥學報，2014；29(3):14- 6.

15 張 秀.從脾論治功能性消化不良、冠心病近10年中醫(yī)現(xiàn)代文獻研究〔D〕.沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2015.

16 顧 平.冠心病證候要素研究—論“脾陽虛”在冠心病發(fā)病中的作用〔D〕.沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2011.

17 張會永，崔家鵬，楊關(guān)林.從《內(nèi)經(jīng)》脾病“脈道不利”探討“從脾論治”冠心病〔J〕.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013；19(11)：1256- 8.

18 吳小翠.胸痹心悸從脾論治的臨床研究〔D〕.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

19 謝盈彧，張軍平，李 明，等.阮士怡從脾腎立論治療冠心病經(jīng)驗〔J〕.中醫(yī)雜志，2016；57(3)：193- 5.

20 劉 宇，劉如秀.劉志明老中醫(yī)從腎論治冠心病的機制探析〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012；10(11)：1376- 8.

21 高 暢，張明雪.從腎論治冠心病合并高血壓發(fā)病機制〔J〕.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2016；18(2)：58- 60.

22 羅陸一，孫蘭軍.從腎論治冠心病經(jīng)驗〔J〕.河南中醫(yī)，2011；31(12)：1365- 6.

23 黃 芪，趙志強，王賢良.冠心病從腎虛痰瘀論治淺議〔J〕.天津中醫(yī)藥，2015；32(9)：549- 51.

24 吳建萍，吳煥林，徐丹蘋，等.以“五臟相關(guān)”學說論冠心病的發(fā)生發(fā)展及診治〔J〕.中國中醫(yī)藥信息雜志，2015；22(2)：111- 2.

25 吳以嶺.絡病治療原則與通絡藥物〔J〕.疑難病雜志， 2005；4(4):213- 5.

26 黨曉晶，吳煥林，羅文杰，等.運用五臟相關(guān)學說分期論治冠心病思路探討〔J〕.中醫(yī)雜志，2014；55(12)：1015- 7.

〔2017- 01- 23修回〕

(編輯 李相軍)

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)資助項目(2012CB518606)；河北省科技計劃(國際科技合作專項)資助項目(16397784D)；河北省人才培養(yǎng)工程資助項目(A201500539)

魏 聰(1979- )，女，教授，博士，主要從事心腦血管、糖尿病研究。

秘紅英(1987- )，女，博士在讀，主要從事心腦血管研究。

R541

A

1005- 9202(2017)15- 3874- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.105

1 絡病研究與創(chuàng)新中藥國家重點實驗室

2 河北省絡病重點實驗室 3 河北以嶺醫(yī)院

4 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡病學重點學科

5 國家中醫(yī)藥管理局重點研究室(心腦血管絡病)