張夢，劉碩霖，吳娜瓊，高瑩，郭遠林，李建軍

病例報告

甲減患者辛伐他汀聯(lián)合非諾貝特藥物相關(guān)肌病一例

張夢，劉碩霖，吳娜瓊，高瑩，郭遠林，李建軍

1 臨床資料

患者男性，66歲。因“肌痛13天，肌酸激酶（CK）及轉(zhuǎn)氨酶升高1天”來我院就診。既往甲狀腺術(shù)后繼發(fā)甲狀腺功能減低病史4年，規(guī)律左甲狀腺素鈉治療、甲狀腺功能正常1年，高血壓、高脂血癥病史10年，規(guī)律非諾貝特0.2 g bid降脂治療10年，無肌肉不適癥狀及轉(zhuǎn)氨酶升高。無劇烈運動及外傷史。2017-03-01我院造影確診冠心病并行介入治療，規(guī)律口服拜阿司匹林靈 100 mg qd、硫酸氫氯吡格雷75 mg qd、富馬酸比索洛爾2.5 mg qd、鹽酸地爾硫卓15 mg tid、曲美他嗪片20 mg tid、杏靈分散片0.3 g、硝酸異山梨酯15 mg tid、匹伐他汀鈣4 mg qn，CK及轉(zhuǎn)氨酶水平正常，2017-03-16停用匹伐他汀鈣、改為辛伐他汀20 mg qn聯(lián)合非諾貝特0.1g bid口服降脂治療。2017-04-08出現(xiàn)雙下肢乏力伴肌肉酸痛，四肢皮溫、感覺、運動正常，無畏寒發(fā)熱、腹痛腹瀉、茶色尿、少尿等。2017-04-19我院復(fù)查CK 8280 IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 76 IU/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶151 U/L、總膽紅素20.9 μmol/L、甘油三酯（TG）2.04 mmol/L、總膽固醇3.61 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.97 mmol/L，甲狀腺功能正常，診斷為“他汀聯(lián)合貝特類藥物相關(guān)肌病、藥物性肝損傷可能性大”于2017-04-20收入院。入院予停用他汀及非諾貝特、水化、堿化尿液及保肝治療，2017-04-26 CK降至291 IU/L，肌肉癥狀消失，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素恢復(fù)正常，予加用匹伐他汀鈣4 mg qn，囑患者2017-05-10門診復(fù)查血生化檢查，指導(dǎo)降脂治療方案的調(diào)整。

2 討論

合理、有效及安全使用他汀類藥物對冠心病患者的轉(zhuǎn)歸有重要意義。然而，他汀類藥物不良反應(yīng)并不少見。2015年歐洲動脈粥硬化協(xié)會發(fā)布的他汀相關(guān)肌損傷的專家共識顯示7%～29%他汀用藥者曾有相關(guān)肌肉癥狀?？赡懿∫虬ǎ海?）高強度他汀治療。PRIMO研究指出高強度他汀治療相關(guān)肌病發(fā)生率5.1%～18.2%，辛伐他汀80 mg/d肌病發(fā)生率最高（18.2%），出現(xiàn)肌肉癥狀的中位時間是1個月。（2）他汀聯(lián)合貝特類藥物治療。貝特類藥物能抑制他汀葡萄糖醛酸化作用，使他汀類藥物的活性酸型濃度增加，加重他汀相關(guān)肌病危險。（3）經(jīng)CYP3A4同工酶代謝的藥物如環(huán)孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗病毒藥物等或食物如西柚汁，與他汀合用時增加肌病風(fēng)險。（4）甲減是他汀和/或貝特類藥物相關(guān)肌病發(fā)生的危險因素，報道顯示用藥期間可出現(xiàn)肌損傷、橫紋肌溶解、急性腎衰竭。

經(jīng)驗與教訓(xùn)：第一，補充甲狀腺激素治療甲減病情控制平穩(wěn)、甲狀腺功能正常的患者仍存在肌損傷風(fēng)險。第二，他汀及貝特類藥物聯(lián)合降脂治療指征需明確。ASCVD極高危人群在他汀藥物治療后TG或HDL-C水平仍未達標(biāo)時，有他汀聯(lián)合貝特類藥物降脂治療指征，而本患者在他汀治療期間TG僅輕度升高，無聯(lián)合用藥指征，應(yīng)停用非諾貝特。同時，本患者為ASCVD極高危人群，有強化他汀用藥指證，中等強度匹伐他汀治療期間無不適癥狀，非諾貝特聯(lián)合辛伐他汀25天誘發(fā)肌病，停藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，考慮非諾貝聯(lián)合辛伐他汀相關(guān)肌病，因此，建議在監(jiān)測CK同時繼續(xù)匹伐他汀4 mg/d治療。第三，有甲減病史的冠心病患者，當(dāng)存在輕度TG升高時，不宜應(yīng)用貝特類藥物；無甲減病史的冠心病患者，若存在中重度TG升高，應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用他汀及貝特類藥物降脂治療。第四，有甲減病史的冠心病患者應(yīng)用他汀聯(lián)合貝特類藥物治療期間，出現(xiàn)肌病時，立即停用他汀及貝特類藥物、對癥治療后，肌病損傷是可逆性的。

2017-05-05）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 血脂異常與心血管疾病診治中心

張夢 住院醫(yī)師 碩士 主要從事血脂異常與動脈粥樣硬化研究 Email： mengzhang0071@163.com 通訊作者:李建軍 Email:13901010368@163.com

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1000-3614（2017）09-0849-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.004