郭 一 李曉紅

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

·綜 述·

近五年中醫(yī)藥治療非糜爛性胃食管反流病臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展*

郭 一 李曉紅△

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

非糜爛性胃食管反流病屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘈雜”等范疇，目前其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，質(zhì)子泵抑制劑作為其臨床治療首選藥物，療效并不理想。本文就近五年中醫(yī)藥在治療非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）方面取得的成就進(jìn)行歸納、總結(jié)。

非糜爛性胃食管反流病 中醫(yī)藥 研究進(jìn)展

非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）是指存在典型胃食管反流癥狀管反流癥狀，而內(nèi)鏡下無(wú)可見(jiàn)黏膜損傷的反流病，又稱(chēng)內(nèi)鏡陰性反流病，其是胃食管反流病的重要組成部分，約占胃食管反流病的50%～70%［1-2］。目前NERD的治療以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作為首選藥，但部分患者對(duì)PPI的反應(yīng)性差，研究表明：應(yīng)用PPI僅能治愈50%NERD患者的反流癥狀［3］。臨床上，對(duì)PPI反應(yīng)差的患者，即使換用多種PPI，仍不能有效控制癥狀，對(duì)于伴有焦慮抑郁狀態(tài)的患者尤為明顯。而以個(gè)體化治療為主要特點(diǎn)的中醫(yī)藥針對(duì)NERD患者復(fù)雜的癥狀表現(xiàn)起到了全面調(diào)節(jié)作用，療效明確?，F(xiàn)綜述如下。

1 臨床研究

王紀(jì)云等醫(yī)家分別應(yīng)用半夏瀉心湯作為基礎(chǔ)方加減，進(jìn)行NERD的臨床研究，與PPI比較較，兩者在改善患者反流癥狀方面差異并不明顯，但在改善生活質(zhì)量、緩解焦慮抑郁情緒等方面，半夏瀉心湯具有一定優(yōu)勢(shì)［4-7］。張秀蓮等從肝失疏泄，肝氣犯胃的角度，采用疏肝和胃方（柴胡、炒枳殼、黃連、吳茱萸、焦山梔、旋覆梗、代赭石、川楝子、延胡索等）治療60例NERD患者，以?shī)W美拉唑作為對(duì)照，治療周期為8周，通過(guò)Zung氏焦慮抑郁自評(píng)量表以及SF-36量表評(píng)估后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本方與對(duì)照組比較，在改善患者生存質(zhì)量，且可緩解焦慮抑郁狀態(tài)具有優(yōu)勢(shì)（P<0.05）［8-11］。王睿等采用《醫(yī)學(xué)心悟》驗(yàn)方清中湯（山梔子10 g，川黃連3 g，青皮 6 g，陳皮 6 g，茯苓 10 g，法半夏 6 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù)10 g，厚樸10 g，浙貝母10 g）為主方加減治療104例NERD患者，以埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利作為對(duì)照，療程4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的反流性疾病問(wèn)卷（RDQ）積分及中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）［12］。 傅睿等分別采用自擬寧神清膽湯（炒柴胡、炒黃芩、姜半夏、炒枳實(shí)、延胡索各10 g，炒黃連6 g）加減與黃連溫膽湯加味（黃連 10 g，法半夏 10 g，竹茹 15 g，枳實(shí) 10 g，甘草5 g，陳皮 5 g，茯苓 20 g，柴胡 10 g，郁金 15 g，佛手15 g，代赭石 15 g，白芍 15 g）治療 NERD，與 PPI對(duì)照治療8周后發(fā)現(xiàn)中藥不僅可有效改善NERD患者臨床癥狀，且在半年隨訪(fǎng)周期中，中藥相較于PPI可降低該病復(fù)發(fā)率［13-14］。此外，半夏厚樸湯、枳術(shù)湯、烏梅丸、四逆散在治療NERD中也有一定療效［15-18］。

中成藥與中藥復(fù)方湯劑比較，具有服用方便、價(jià)格便宜的優(yōu)勢(shì)，沈雯雯等分別在PPI的基礎(chǔ)上加用枳術(shù)寬中膠囊以治療NERD，療程8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在臨床癥狀的改善，尤其是在緩解NERD患者焦慮狀態(tài)方面，較對(duì)照組有一定優(yōu)勢(shì)［19-20］。孫莎莎等臨床收集52例NERD患者，采用六味安消治療，以莫沙必利作為對(duì)照藥物，療程4周，發(fā)現(xiàn)六味安消可以有效改善NERD患者的反流癥狀，改善食管蠕動(dòng)功能并減少酸反流；與對(duì)照組差別不大［21］。李保雙等采用院內(nèi)制劑（紫蘇梗、香附、黃連、吳茱萸、炒枳殼、烏賊骨等）與奧美拉唑進(jìn)行對(duì)照，治療NERD肝胃不和證患者128例，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在改善患者反酸癥狀，緩解焦慮抑郁情緒方面優(yōu)于對(duì)照組［22］。

針刺在NERD的治療中也起到了重要作用，劉謙等采用自身前后對(duì)照的方法，針刺內(nèi)關(guān)、太沖、公孫、中脘、足三里治療32例NERD患者，療程4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺可有效改善NERD患者臨床癥狀，且通過(guò)高分辨率食管測(cè)壓發(fā)現(xiàn)針刺可部分改善食管運(yùn)動(dòng)障礙［23］。豐金香等采用督脈經(jīng)針刺法，取脈經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，大椎，百會(huì)針刺治療60例NERD患者，以雷貝拉唑作為對(duì)照，治療4周后發(fā)現(xiàn)針刺可有效地改善NERD患者泛酸、燒心、非心源性胸痛、反食等臨床癥狀，且對(duì)改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)以及生活質(zhì)量也有明顯作用，療效優(yōu)于雷貝拉唑［24］。此外，電針結(jié)合推拿在NERD的臨床治療中也有一定作用［25］。

2 名家經(jīng)驗(yàn)

楊靖等總結(jié)李培教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在NERD的臨床治療中應(yīng)病證結(jié)合，而七情內(nèi)傷、素虛過(guò)勞、飲食偏嗜引起的肝郁、脾虛、濕熱三者相兼為病是NERD的病機(jī)核心。中土虛弱，運(yùn)化無(wú)力，津液失于輸布，則停聚為濕；木失條達(dá)，郁結(jié)不疏，則氣機(jī)停滯。久郁則從熱化，化熱之氣與濕搏結(jié)，遂成濕熱。濕熱內(nèi)蘊(yùn)于中焦，更礙斡旋之力，氣滯為甚，一則肝郁難解，二則濕濁難消，濕困脾甚。此外，土虛則木乘，木旺則抑土，總歸氣機(jī)不調(diào)，失于運(yùn)化升降，肝郁脾虛互為因果。針對(duì)此病機(jī)自擬柴胡香附方（柴胡 15 g，香附25 g，茯苓 25 g，炒白術(shù) 25 g，川楝子 15 g，延胡索 25 g，炙甘草 6 g，陳皮 15 g，黃連 6 g，枇杷葉 15 g，枳實(shí) 25 g，法半夏15 g，竹茹 15 g，射干 15 g，肉桂 5 g，蘇梗 15 g）加減治療 NERD，療效顯著［26］。

張秀蓮等總結(jié)朱生樑教授臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為NERD病位在食管，與肝脾胃關(guān)系密切，而肝郁是本病的發(fā)病關(guān)鍵，肝木失于疏泄，或木乘脾土，脾胃受傷，胃失和降、胃氣上逆，臨證中以“疏肝理氣、和胃降逆”治療大法，強(qiáng)調(diào)“肝脾同調(diào)”，臨床中善用四逆散加減，并注重寒溫并用以治療NERD［27］。邱新萍等總結(jié)馬萬(wàn)千教授臨證經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)病位與疾病相關(guān)臟腑發(fā)表了相似的認(rèn)識(shí)，但其認(rèn)為“胃氣上逆，濁邪上泛”為NERD病機(jī)關(guān)鍵，臨證中善用柴胡疏肝理氣，枳實(shí)、厚樸和胃降逆，肝脾同調(diào)；以黃連清脾胃之火，梔子泄三焦之熱，佩蘭芳香化濁，開(kāi)胃和中，陳皮健脾順氣，蒼術(shù)燥濕健脾、清熱化濁、脾胃分治；臨床亦注重寒溫并用在NERD治療中的作用［28］。杜義斌等在總結(jié)龍祖宏教授治療NERD經(jīng)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)：龍教授在常規(guī)應(yīng)用疏肝和胃法治療NERD的同時(shí)，重視養(yǎng)血與活血的辨證關(guān)系；脾胃肝膽病久患者常血虛與血瘀同見(jiàn)，血虛多因脾失運(yùn)化，氣血生化不足，肝無(wú)血藏所致，血瘀則是肝脾功能失調(diào)的結(jié)果；因此臨證中多選用丹參、當(dāng)歸等藥物，活血而不傷正氣，此外宗當(dāng)歸補(bǔ)血湯方意，在其中配伍太子參、黃芪、黨參等益氣生血［29］。

3 基礎(chǔ)研究

目前，NERD發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與食管內(nèi)臟高敏感性、食管動(dòng)力異常、食管黏膜抵抗力下降等多種因素有關(guān)［30］。而缺乏穩(wěn)定公認(rèn)的NERD模型是目前制約其基礎(chǔ)研究開(kāi)展的首要問(wèn)題，中醫(yī)藥關(guān)于NERD的基礎(chǔ)研究較少，張秀蓮等通過(guò)基礎(chǔ)致敏聯(lián)合酸關(guān)注法建立NERD的食管-內(nèi)臟高敏感性模型，以疏肝和胃方灌胃治療兩周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本方可分別降低腦、脊髓背角nc NOS、c-Fos蛋白表達(dá)以及食管組織中P物質(zhì)及CGRP表達(dá)，從而影響中樞以及外周敏感化機(jī)制，達(dá)到改善食管-內(nèi)臟高敏感性的目的［31-32］。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

近年來(lái)，諸多醫(yī)家對(duì)NERD的病因病機(jī)進(jìn)行了研究，雖然不同醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)，但多種致病因素傷及脾胃，導(dǎo)致脾不升清，胃失和降，胃氣上逆已經(jīng)成為諸多醫(yī)家對(duì)NERD的病機(jī)共識(shí)，本病與肝、脾、胃諸臟關(guān)系密切，以痰、濕、熱為主要的病理因素，但值得注意的是，由于人群生活水平的不斷提高以及飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，寒熱錯(cuò)雜證在NERD中所占的比例已不容忽視。臨床研究方面，中醫(yī)藥在改善NERD患者反流等臨床癥狀，緩解焦慮抑郁情緒，以及降低復(fù)發(fā)率等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)［33］，但目前仍缺乏針對(duì)中醫(yī)藥治療NERD的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，證據(jù)等級(jí)不足。實(shí)驗(yàn)研究方面，中醫(yī)藥針對(duì)NERD的作用機(jī)制尚不明確，而缺乏穩(wěn)定可靠的動(dòng)物模型是面臨的重要問(wèn)題。迄今為止，NERD尚無(wú)確切的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，而泛酸、燒心的臨床癥狀是NERD診斷的重要參考指標(biāo)［34］，這也為NERD動(dòng)物模型的建立與療效評(píng)價(jià)帶來(lái)了困難［35］。因此進(jìn)一步明確中醫(yī)藥在NERD治療中的應(yīng)用范圍，優(yōu)化提高證據(jù)等級(jí)，建立科學(xué)穩(wěn)定的NERD動(dòng)物模型是今后中醫(yī)藥治療NERD的研究方向。

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R573.7

A

1004-745X（2017）11-1980-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.029

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題中青年教師項(xiàng)目（2015-JYB-JSMS-117）

△通信作者（電子郵箱：lxhsmile@163.com）

2017-03-31）