黃漢超

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

·急癥建設(shè)管理·

中醫(yī)急診，大有作為

黃漢超

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

回顧近30年的中醫(yī)急診發(fā)展道路，一系列突破性的急診成果都源于堅(jiān)持走“病證合參，洋為中用，古為今用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”的道路，筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，提出了今后中醫(yī)急診可能存在突破的六大領(lǐng)域。

中醫(yī)急診 危重癥評(píng)分 心肺復(fù)蘇 疾病預(yù)測(cè)

中醫(yī)治療急癥歷史悠久，理論體系完整而獨(dú)特，曾在世界醫(yī)學(xué)史上長(zhǎng)期處于領(lǐng)先地位。近代由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳入和戰(zhàn)亂等原因，中醫(yī)藥以及中醫(yī)急診的發(fā)展一度停滯不前，時(shí)至今日，許多人對(duì)中醫(yī)急診的發(fā)展仍有不少的質(zhì)疑與爭(zhēng)議。筆者回顧中醫(yī)急診事業(yè)發(fā)展歷程，結(jié)合自己的觀點(diǎn)，就中醫(yī)急診的發(fā)展方向、科研方向作了深入思考和探討，欲以此拋磚引玉，鳴鑼開道，為中醫(yī)急診的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的微薄之力。

1 近代中醫(yī)急診發(fā)展啟示錄

上世紀(jì)80年代開始，不少中醫(yī)院都陸續(xù)開設(shè)了急診科，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司也制定了相應(yīng)的發(fā)展計(jì)劃［1］：如成立全國(guó)中醫(yī)急癥協(xié)作組、促進(jìn)學(xué)術(shù)交流、制定中醫(yī)急救中成藥目錄、出版相應(yīng)的急診專著及刊物等，這些措施都有力地促進(jìn)了中醫(yī)急診的發(fā)展，但現(xiàn)時(shí)一些數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示中醫(yī)院急診之中有意義的中醫(yī)搶救手段只占30%左右，雖說中醫(yī)急診是中西醫(yī)并重，但中醫(yī)已實(shí)質(zhì)上淪為了一個(gè)配角，許多急診中醫(yī)師對(duì)中醫(yī)自信心不足?；仡欉@30年的中醫(yī)急診發(fā)展道路，筆者發(fā)現(xiàn)有不少的有意義的臨床研究［2-4］：溫病的截?cái)喁煼ā⒒钛龇ㄖ委烡IC、“三證三法”防治多器官功能衰竭、從瘀毒立論治療急性腦血管病等。仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn)，老前輩們之所以能取得系列突破性的成果，在于他們堅(jiān)持走“病證合參，洋為中用，古為今用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”的發(fā)展道路，筆者認(rèn)為，這條道路對(duì)于中醫(yī)急診的發(fā)展有很重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義，堅(jiān)持走這條道路，中醫(yī)急診將會(huì)有更大的突破，并將逐漸形成自己獨(dú)立的體系。

2 中醫(yī)急診臨床六個(gè)新方向

2.1 以傳統(tǒng)色脈診為基礎(chǔ)，建立中醫(yī)危重癥評(píng)分體系

隨著急診臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前已出現(xiàn)了越來越多的評(píng)分系統(tǒng)，例如英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分 （NEWS評(píng)分）、序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分（SOFA評(píng)分）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）等，這些評(píng)分能較為客觀而準(zhǔn)確地反映患者的病情，對(duì)于迅速分級(jí)處理、判斷預(yù)后很有意義。評(píng)分體系的制定過程是通過篩選、比較各種臨床觀點(diǎn)并通過實(shí)踐檢驗(yàn)后進(jìn)一步升華形成的，這點(diǎn)對(duì)于發(fā)掘整理、發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)理論很有意義。上述提到的各種評(píng)分體系雖然有客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，但由于過分依賴儀器檢測(cè)，常會(huì)有一些干擾因素：院前由于患者顫抖、救護(hù)車或車床搖晃等情況，雖患者已有休克的表現(xiàn)如脈搏細(xì)數(shù)無力、出冷汗、意識(shí)不清等表現(xiàn)，但電子血壓計(jì)有時(shí)仍顯示為正常血壓值；由于誤抽靜脈血、標(biāo)本溶血等因素，血液檢查結(jié)果時(shí)會(huì)受影響。相比之下中醫(yī)對(duì)急危重癥其實(shí)亦有許多豐富的論述，尤其以脈診、色診論述得比較多，由于不用借助機(jī)器檢測(cè)，只要光線充足，反而能更快捷、方便、客觀地獲取數(shù)據(jù)。筆者就以《內(nèi)經(jīng)》《醫(yī)宗金鑒》中有關(guān)的色脈診理論構(gòu)建了國(guó)內(nèi)首個(gè)中醫(yī)危重癥評(píng)分系統(tǒng)［5］，結(jié)果表明中醫(yī)危重癥評(píng)分5～7分者，20、30 d內(nèi)死亡率顯著增高，和 2～4 分組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），評(píng)分＞7分者，總死亡率超過80%，其曲線擬合度和與西醫(yī)NEWS評(píng)分曲線擬合度高度一致，表明中醫(yī)危重癥評(píng)分同樣具有很好的預(yù)測(cè)效能。筆者認(rèn)為中醫(yī)危重癥評(píng)分如能納入發(fā)病時(shí)節(jié)與所病臟腑的生克關(guān)系、病脈生克關(guān)系等信息，或?qū)⒏苡行ьA(yù)測(cè)疾病的預(yù)后。

2.2 以“心腦同治”為方向，打造有中醫(yī)特色的心肺復(fù)蘇理論 心肺復(fù)蘇是常用的急救技能之一，筆者在臨床急救中發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)生命支持之中如能在每次靜推腎上腺素時(shí)同步靜推大劑量（1.6 mg以上）納洛酮，對(duì)于提高心肺復(fù)蘇的成功率很有意義，國(guó)內(nèi)一些臨床與實(shí)驗(yàn)研究也支持在心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用納洛酮［6-7］。但是由于大劑量使用納洛酮可能會(huì)誘發(fā)惡性心律失常，因此目前對(duì)心肺復(fù)蘇早期使用納洛酮依然存在一定的爭(zhēng)議，故具體的用量與時(shí)機(jī)仍未有定論。既往的中醫(yī)臨床研究表明中醫(yī)針刺例如內(nèi)關(guān)、百會(huì)、人中、神門等穴位對(duì)催醒、腦復(fù)蘇及改善心肌缺血有一定的作用［8-10］，但是由于傳統(tǒng)針灸補(bǔ)瀉運(yùn)針操作耗時(shí)且不能多個(gè)穴位同步刺激，加之心肺復(fù)蘇搶救時(shí)空間有限，故針刺作為一種傳統(tǒng)的搶救手段一直未能真正用起來，中醫(yī)的急救優(yōu)勢(shì)尚未能完全發(fā)揮出來。如能優(yōu)化設(shè)計(jì)針灸器材，通過一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究進(jìn)行觀察，可能會(huì)有更大的發(fā)現(xiàn)。

2.3 以“固陽通竅”為方向，提高急性血栓性疾病的救治成功率 急性心肌梗死、急性腦梗死、急性肺栓塞3種血栓栓塞性疾病是急診科常見的急危重癥之一，在伺機(jī)行PCI或藥物溶栓時(shí)，部分患者容易出現(xiàn)大汗淋漓、低血壓、氣促等陽氣虛脫的表現(xiàn)，因此搶救時(shí)必須要重視固陽法的應(yīng)用，而且筆者發(fā)現(xiàn)倘若陽氣得固，接下來的系列溶栓、取栓治療成功率會(huì)提高，惡性事件發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)減少，但目前中醫(yī)急診固陽法的體現(xiàn)多局限在靜滴參附針、參麥針、黃芪針上，一些有特色的固陽療法例如溫灸關(guān)元、命門等療法由于操作不便、火源近氧氣等因素，尚難以實(shí)施，中醫(yī)固陽理論未能完全體現(xiàn)出來。另外在解除栓塞的急救診療中，除了針刺特定穴位外［11］，還應(yīng)重視通竅法的使用，因?yàn)楣俑[之間有密切的聯(lián)系，而且西醫(yī)的理論研究也表明舌、鼻等臟器布有豐富的神經(jīng)和血管通路。舌底含服硝酸甘油是傳統(tǒng)的改善急性心肌缺血方法，不僅如此，舌下給藥由于吸收效率快、無首過效應(yīng)，在很多急救之中都有應(yīng)用［12-13］。經(jīng)鼻腔給藥對(duì)于改善腦缺血很有意義。由此可見官竅給藥法也是有一定的理論和實(shí)踐依據(jù)［14-16］，但舌下含服藥片在急救時(shí)有一定的不便，如能開發(fā)合適的中成藥噴霧劑進(jìn)行舌下或鼻腔給藥，對(duì)開通血管、爭(zhēng)取搶救時(shí)間或許會(huì)有積極的作用功效。

2.4 以運(yùn)氣學(xué)為基礎(chǔ)，構(gòu)建中醫(yī)疾病預(yù)測(cè)理論 中醫(yī)的五運(yùn)六氣理論是中醫(yī)學(xué)的精髓，能體現(xiàn)天人合一思想的整體理論，對(duì)于疾病的大體預(yù)測(cè)尤其是烈性傳染病的預(yù)測(cè)有一定的指導(dǎo)意義，但是對(duì)于具體時(shí)節(jié)的疾病的預(yù)測(cè)并無太多的實(shí)踐總結(jié)記載。筆者把這套理論運(yùn)用到急診年度疾病的預(yù)測(cè)上，發(fā)現(xiàn)這是一套很有意義的預(yù)測(cè)理論［17］。以2014年為例，是年廣州市出現(xiàn)了登革熱流行的情況。疫情的流行發(fā)生于二火加臨之時(shí)（三之氣，5月份左右），成于濕土當(dāng)令之日（四之氣，當(dāng)年的8月底）而盛于風(fēng)火相熾之際（五之氣，當(dāng)年的9月中下旬）。到當(dāng)年的10月中下旬，隨著臨近在泉金運(yùn)，燥氣來復(fù)，加之寒水運(yùn)太過，之前賴以流行的木運(yùn)，火氣被克，疫情受到控制。分析烈性傳染病的流行多有發(fā)生、發(fā)展、盛行3個(gè)階段。一般來說在溫暖、濕潤(rùn)的季節(jié)是萬物生長(zhǎng)最佳時(shí)刻，因此氣運(yùn)之中如有客主疊加的火、濕的時(shí)刻，加之時(shí)運(yùn)有太過相助之時(shí)，可能就是瘟疫發(fā)生、發(fā)展的絕好時(shí)機(jī)，當(dāng)遇到木運(yùn)太過、風(fēng)木當(dāng)令之時(shí)，瘟疫便會(huì)達(dá)峰。又如今年2017年是丁酉年，步入春分二之氣后，運(yùn)與氣均為火，因此外感病邪很容易傳里化熱，一些體虛的患者一旦合并感染更容易出現(xiàn)感染性休克的情況，都是和火熱之邪致病有關(guān)的。對(duì)運(yùn)氣理論的深入觀察和思考有助于構(gòu)建中醫(yī)特色的疾病預(yù)測(cè)系統(tǒng)，發(fā)掘整理并重新闡釋運(yùn)氣學(xué)理論。

2.5 以經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，打造內(nèi)外結(jié)合的中西醫(yī)急癥處理方案 傳統(tǒng)的中醫(yī)治病以口服中藥為主，由于口服藥物存在煎藥費(fèi)時(shí)、口感一般等問題，不利于凸顯中醫(yī)藥治療急癥的優(yōu)勢(shì)，民間素有“一針二灸三服藥”的說法，因此筆者認(rèn)為中醫(yī)處理急癥應(yīng)該依托經(jīng)絡(luò)學(xué)，大力發(fā)展中醫(yī)的外治法，配合西藥，對(duì)于迅速緩解癥狀，穩(wěn)定生命體征都很有意義。筆者臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的放血療法對(duì)于急性化膿性扁桃體炎以及咽喉腫痛、外感發(fā)熱有較好的輔助療效［18］，如能配合西藥抗感染治療，對(duì)于縮短疾病療程有積極作用；又如對(duì)于急性疼痛諸癥，除了傳統(tǒng)的針刺特效穴和辨證選穴外［19］，浮針、平衡針、腹針等對(duì)某些類型的疼痛也有比較顯著的止痛效果［20-22］；支氣管哮喘發(fā)作時(shí)若能同時(shí)配合合適的穴位注射，對(duì)于平喘將很有幫助［23］。又如急診常見的突發(fā)高血壓情況，這時(shí)如能在口服或靜滴降壓藥物的同時(shí)配合耳尖放血或耳穴貼壓，對(duì)于平穩(wěn)降壓有一定的幫助［24-25］；對(duì)于急性吐瀉的患者，常合并出現(xiàn)陽虛、正氣不足的情況，這時(shí)予溫灸法對(duì)于固護(hù)陽氣很有幫助［26］，但溫灸法實(shí)施有一定難度，能否改進(jìn)有關(guān)的工藝？如果溫灸法能成為中醫(yī)急診最有價(jià)值的外治法之一，對(duì)于提高整體搶救療效將極具意義。

2.6 以臨床辨證以及療效為導(dǎo)向，進(jìn)一步開發(fā)和提純中成藥針劑 中藥針劑是急診中醫(yī)療效體現(xiàn)的重要手段之一，目前中醫(yī)的針劑有不少，但是存在與臨床證型不夠配套的特點(diǎn)。例如對(duì)于外感病，常見的有喜炎平、炎琥寧、雙黃連、熱毒寧等數(shù)個(gè)風(fēng)熱類針劑，但對(duì)于風(fēng)寒證的針劑卻幾乎沒有，又如對(duì)于心腦血管病，活血化瘀類的針劑有十多個(gè)品種，但疏肝理氣、化痰類的針劑卻幾乎沒有，根據(jù)臨床辨證需要開發(fā)新型中成藥針劑潛力空間還很大。另外，中成藥針劑由于原料藥質(zhì)量、制劑工藝、不合理選擇溶劑配伍等原因［27］，臨床不良事件屢見不鮮，有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示中成藥針劑的不良事件占了中成藥不良事件的3/4，因此，以臨床療效為導(dǎo)向?qū)χ兴庒槃┑纳钊胩峒冄芯亢苡斜匾?。筆者認(rèn)為，提純中藥針劑不僅關(guān)系到急診用藥安全，而且對(duì)于開發(fā)新藥也很有意義。例如筆者在搶救休克患者時(shí)，使用黃芪針聯(lián)合去甲腎上腺素較單純用去甲腎上腺素更能有效地提升血壓，患者神志恢復(fù)情況也會(huì)有改善，這種效果比回陽救逆的代表藥參附針還要好。從中醫(yī)的角度來看，黃芪的主要功效是升陽、固脫，在感染性休克、心源性休克的時(shí)候，心肌往往受到損傷，其機(jī)制可能與心肌細(xì)胞膜的破損及溶酶體破裂有關(guān)，黃芪這時(shí)候能與去甲腎上腺素發(fā)揮協(xié)同作用是否與穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān)，也即是所謂的“固”有關(guān)？這背后真正起作用的是黃芪的哪一種成分？這是很值得研究的，如果能研究下去，或者能開發(fā)出新的抗休克、抗心衰新藥。

近年來國(guó)家對(duì)中醫(yī)的重視程度有增無減，特別是2016年年底《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》的頒布，使得中醫(yī)藥的發(fā)展有了法律的保障，可以說中醫(yī)藥的發(fā)展已站在了一個(gè)新的歷史高度，中醫(yī)急診醫(yī)生們應(yīng)該重拾自信，只要堅(jiān)持走正確的臨床方向，中醫(yī)急診的明天必將是美好的。

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2017-05-24）