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        氣陽(yáng)虛弱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的內(nèi)因理論思考

        2017-01-17 07:34:01李修元彭素嵐
        中國(guó)中醫(yī)急癥 2017年11期
        關(guān)鍵詞:心陽(yáng)溫陽(yáng)陽(yáng)虛

        李修元 彭素嵐 唐 倩

        (西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川 瀘州 646000)

        氣陽(yáng)虛弱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的內(nèi)因理論思考

        李修元△彭素嵐 唐 倩

        (西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川 瀘州 646000)

        關(guān)于慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的病機(jī)論述,目前大多主張以肺脾腎虛為本,以痰濁水飲血瘀為病理因素,感外邪誘使病情發(fā)作或加劇,主張慢阻肺急性加重以痰熱蘊(yùn)肺或痰濁阻肺為主,對(duì)急性期虛證的認(rèn)識(shí)則不足,扶正固本的重要性認(rèn)識(shí)亦不夠。本文作者認(rèn)為氣陽(yáng)虛弱,衛(wèi)氣不足是慢阻肺急性加重期的根本內(nèi)因,主張益氣溫陽(yáng)貫穿慢阻肺急性加重期治療始終。慢阻肺在不同階段有肺氣陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛弱、腎陽(yáng)虛弱,心陽(yáng)虛衰的側(cè)重不同,在不同階段,益氣溫陽(yáng)考慮肺脾腎氣陽(yáng)虧虛的側(cè)重性,其療效卓著。

        慢阻肺 急性加重期 氣陽(yáng)虛弱 益氣溫陽(yáng)

        慢性阻塞性肺疾?。璺危┮钥取⑻?、喘、滿、悶、腫、紺為主要表現(xiàn)。目前,對(duì)于慢阻肺急性加重期,多認(rèn)為以痰熱蘊(yùn)肺、痰濁阻肺、水飲內(nèi)停、血瘀內(nèi)阻,臟腑功能失調(diào)為主要病機(jī)。以清熱化痰、祛瘀利水為臨床常治之法,但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證及觀察,療效有限,甚至?xí)霈F(xiàn)變證、壞證。

        筆者倡導(dǎo)氣陽(yáng)虛弱是慢阻肺急性加重期的重要內(nèi)因,主張益氣溫陽(yáng)貫穿慢阻肺急性加重期治療始終[1]。在慢阻肺不同階段有肺氣陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛弱、腎陽(yáng)虛弱、心陽(yáng)虛衰側(cè)重不同,益氣溫陽(yáng)要辨證肺、脾、腎、心具體何臟氣陽(yáng)虧虛,并進(jìn)行針對(duì)性的溫補(bǔ)或論治[2]。筆者從以下幾個(gè)方面思考。

        1 肺氣陽(yáng)虛為慢阻肺形成的初始

        慢阻肺是因多種肺系疾病反復(fù)罹患,遷延不愈,耗損肺之陽(yáng)氣,最終出現(xiàn)肺氣脹滿,久則傷脾及腎、心,終則氣不能斂降,發(fā)為以咳、喘、滿、悶、腫、紺為主要表現(xiàn)的病證[3]。先天稟賦不足,或后天長(zhǎng)期吸煙、環(huán)境污染、工作粉塵及有毒顆粒吸入等傷肺,致肺氣虛弱,衛(wèi)外不固,邪氣常由外襲,入里反復(fù)損肺,致使肺宣降失常,治節(jié)不利而出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶氣喘等癥。病情長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,一則氣虛損及陽(yáng)虛;二則六淫邪氣以風(fēng)寒為主,風(fēng)寒為陰邪,反復(fù)感受風(fēng)寒之邪,易傷及陽(yáng)氣,導(dǎo)致陽(yáng)虛,最終出現(xiàn)肺氣陽(yáng)虛。肺氣陽(yáng)虛,肺失治節(jié),津凝為痰,久則生瘀,有形質(zhì)的痰瘀之邪內(nèi)伏,作為病理產(chǎn)物進(jìn)一步傷及陽(yáng)氣,進(jìn)而更易感受外邪,出現(xiàn)惡性循環(huán)。巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸侯·咳逆短氣候》云“肺虛為微寒所傷,則咳嗽,嗽則氣還于肺間,則肺脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短氣也”;《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳”。以上都體現(xiàn)肺氣陽(yáng)虛對(duì)慢阻肺的發(fā)生及發(fā)展的影響。因此肺氣陽(yáng)虛是慢阻肺形成的重要初始。

        2 脾氣陽(yáng)虛為慢阻肺病情惡化的關(guān)鍵

        痰濁、水飲、瘀血互為影響,兼見(jiàn)同病,是慢阻肺發(fā)病的重要病理因素。筆者認(rèn)為慢阻肺患者,久病肺虛,治節(jié)不利,布津失常,津聚痰生,病久及脾,盜其母氣,脾陽(yáng)虛弱,運(yùn)化失司,氣不化津,飲濁內(nèi)生,迫肺凌心,泛溢肌膚,停留胸腹[3]。故有“肺為貯痰之器”“脾為生痰之源”之說(shuō)。痰飲內(nèi)生,壅阻于肺,反亦傷肺,肺氣陽(yáng)虛,不可輔心運(yùn)血,瘀血自生。痰飲瘀血,窠臼沉疴,伏著于肺,肺氣失利,氣還肺間,肺脹氣滿,不可斂降,肺脹自成。痰可孕瘀,瘀亦可釀痰生水,形成惡性循環(huán),而本于脾陽(yáng)虛弱。氣陽(yáng)虛弱,痰瘀膠結(jié),為慢阻肺急性發(fā)作的夙根,每因感受外邪等多種因素而誘發(fā)[4]。痰瘀伏肺,阻滯氣機(jī) ,一遇外感引觸,則“痰隨氣升”,咳喘加重[5]。正如《丹溪心法》所云“肺脹而咳,或左或右不得眠,此痰夾瘀血礙氣而病”“痰夾瘀血,遂成窠囊”。而痰飲所成,從仲景所云“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”中亦可探究出脾氣陽(yáng)虛弱為痰飲內(nèi)生的關(guān)鍵因素。

        3 腎陽(yáng)氣虛為慢阻肺發(fā)生發(fā)展的根本

        慢阻肺的形成,為諸多肺系疾患遷延不愈,長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,耗損肺氣,肺氣斂降失司,胸膺滿脹的病證[3]。筆者經(jīng)過(guò)多年臨床觀察及總結(jié)發(fā)現(xiàn),機(jī)體反復(fù)罹患肺系疾病的原因,似為肺氣素虛,實(shí)則本于腎陽(yáng)不足,因肺氣陽(yáng)根于腎陽(yáng)也[2]。先天稟賦不足或后天多因損傷,致肺氣虛弱,肺虛日久,金不生水,腎氣陽(yáng)虛,腎氣陽(yáng)不足,肺失溫煦,肺氣陽(yáng)更虛,衛(wèi)外不固,反復(fù)罹患外邪,損傷肺之氣陽(yáng),形成惡性循環(huán)。肺不主氣,腎不納氣,出現(xiàn)嗽咳,氣脹,滿悶,喘息,氣促,腫脹,紺紫,氣短難續(xù)。慢阻肺的急性加重多于夜間為常見(jiàn),而且對(duì)氣溫的變化非常敏感,對(duì)驟冷、驟熱的氣候變化的調(diào)節(jié)能力明顯減弱,稍有不慎即傷風(fēng)感冒,誘發(fā)慢阻肺發(fā)作或加重。這恰恰是肺氣陽(yáng)虛弱,衛(wèi)外不固的表現(xiàn),其根本源于腎氣陽(yáng)虛,命門火虛。如《三十六難》曰“命門者,諸神精之所舍,原氣之所系也”,《證治匯補(bǔ)·咳嗽》云“腎虛水枯,肺金不敢下降而脹”,清·陳士鐸,《石室秘錄》指出“命門,先天之火也……肺得命門而治節(jié),無(wú)不借助命門之火而溫養(yǎng)之”。慢阻肺反復(fù)發(fā)作,以痰濁、水飲、血瘀為病理因素,其產(chǎn)生的原因?yàn)榉尾徊冀?,脾失健運(yùn)所生,但最終本于腎陽(yáng)虛弱,如《醫(yī)學(xué)從眾錄·痰飲》云“痰之本水也,源于腎;痰之動(dòng)濕者,主于脾;痰之末飲也,貯于肺”。

        4 心陽(yáng)氣虛為慢阻肺發(fā)展中的重癥階段

        宗氣貫于心肺,心陽(yáng)根于腎火,肺脾腎氣陽(yáng)虛,宗氣匱乏,病及于心,損傷心陽(yáng),心陽(yáng)氣虛,而現(xiàn)喘脫危象[3]。 如《靈樞·邪客》云“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”?!夺t(yī)門法律》中提出“其所以統(tǒng)攝營(yíng)、衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)而令充周無(wú)間,環(huán)流不息,通體節(jié)節(jié)皆靈者,全賴胸中宗氣之主持”。慢阻肺反復(fù)發(fā)作,久則肺脾腎陽(yáng)氣虛弱,宗氣不得充養(yǎng),宗氣虛虧,充養(yǎng)心陽(yáng)不足;腎脈絡(luò)心,心陽(yáng)根于腎陽(yáng),久病腎陽(yáng)虧虛,心陽(yáng)亦虛[6]。肺氣陽(yáng)虛,肺失治節(jié),脾陽(yáng)氣虛,水失運(yùn)化,腎氣陽(yáng)虛,蒸化無(wú)力,津聚成痰,痰阻氣滯,血瘀自生。痰瘀內(nèi)停,耗傷心陽(yáng),心脈瘀阻,久致心陽(yáng)更虛。心陽(yáng)虛衰,或心陽(yáng)痹阻,心腎不交,心陽(yáng)大虧,心陽(yáng)浮越而暴脫。臨床慢阻肺患者出現(xiàn)心陽(yáng)衰竭,鼓動(dòng)血脈無(wú)力而見(jiàn)唇甲紫紺,面色晦暗;心陽(yáng)暴脫,則見(jiàn)喘息氣促、心悸煩亂、大汗淋漓、四肢厥冷、脈浮大無(wú)根等危候,是慢阻肺病久病不愈的重癥階段。

        5 氣陽(yáng)虛弱是慢阻肺急性加重的首要內(nèi)因

        目前,針對(duì)慢阻肺急性加重期,常常主張以痰熱蘊(yùn)肺、痰濁阻肺、水飲內(nèi)停、血瘀內(nèi)阻為主要證型,主張以清熱化痰、祛瘀利水為臨床常治之法。更有甚者,將西醫(yī)學(xué)的“炎癥或感染”等同于中醫(yī)學(xué)的“痰熱”,認(rèn)為痰熱蘊(yùn)肺為慢阻肺急性加重的基本證型,不經(jīng)辨證,全程清熱化痰治療慢阻肺急性加重,臨床療效甚微,甚至出現(xiàn)變證、壞證、死證。筆者通過(guò)總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)及臨證觀察,認(rèn)為氣陽(yáng)虛弱是慢阻肺急性加重的首要內(nèi)因[2],倡導(dǎo)益氣溫陽(yáng)為治療慢阻肺急性加重期的基本方法?!秲?nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”“邪不得虛,邪不能獨(dú)傷人”,《丹溪心法》謂“氣血沖和,百病不生”。外感六淫、飲食勞倦、疫戾邪氣等,多在正氣虛弱時(shí),才可致病。臨床中,慢阻肺急性加重期確實(shí)表現(xiàn)為痰濁阻肺、痰熱蘊(yùn)肺、痰瘀阻肺等實(shí)證、熱證,但痰濁、痰熱、瘀血、水飲等“實(shí)證”形成的內(nèi)在前提是肺脾腎氣陽(yáng)虛。神疲體倦、氣短汗出、少氣懶言、納差乏力,易患外感等氣陽(yáng)虛弱的證候存在于慢阻肺急性加重的整個(gè)病程中,即為重要佐證。氣陽(yáng)虛弱才是急性加重的根本原因,過(guò)多的清熱化痰、活血祛瘀,更加損傷機(jī)體陽(yáng)氣,導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重,而益氣溫陽(yáng)才能從根本解決氣陽(yáng)虛弱的重要內(nèi)因。

        筆者認(rèn)為慢阻肺患者氣陽(yáng)虛弱,衛(wèi)表不固,外邪易襲,引動(dòng)伏邪,誘發(fā)慢阻肺急性加重,同時(shí),由于肺脾腎氣陽(yáng)虛弱,津液運(yùn)化失常,痰瘀內(nèi)生,痰瘀俱為陰邪,可進(jìn)一步損傷氣陽(yáng)。氣陽(yáng)虛弱存在于慢阻肺整個(gè)病程中,因邪氣侵襲而進(jìn)一步損傷,但容易被標(biāo)實(shí)證候所掩蓋[7]。李建生等[8]也主張氣陽(yáng)虛弱不僅僅只存在于慢阻肺穩(wěn)定期患者,有很多的慢阻肺急性加重期患者,特別是年邁體衰者,也常存在氣陽(yáng)虛弱或相應(yīng)臟腑虛損表現(xiàn),而呈現(xiàn)為虛實(shí)并見(jiàn)之象。重視這一點(diǎn)具有重要意義。

        綜上可見(jiàn),氣陽(yáng)虛弱為慢阻肺急性加重的首要內(nèi)因,氣陽(yáng)虛弱,痰瘀內(nèi)生,再傷陽(yáng)氣,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致機(jī)體抵御外邪和調(diào)節(jié)能力低下而容易反復(fù)感受外邪,病情不斷惡化。

        6 氣陽(yáng)虛弱是慢阻肺本虛的中心證候

        慢阻肺的病性為本虛標(biāo)實(shí),本虛為其發(fā)病內(nèi)在原因,氣陽(yáng)虛弱是慢阻肺本虛的核心,氣陽(yáng)虛弱,衛(wèi)陽(yáng)不固。邪氣反復(fù)侵襲,導(dǎo)致陽(yáng)氣逐漸虛損,陽(yáng)氣虛弱,番籬凌破,邪氣反復(fù)損傷氣陽(yáng),形成惡性循環(huán)。武維屏教授[9]認(rèn)為本病由多種肺系疾病遷延不愈所致,本虛為其病理根基,初始以氣虛、氣陰兩虛多見(jiàn),隨著疾病進(jìn)展,氣虛及陽(yáng),或陰損及陽(yáng),導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛、氣血失調(diào)、臟腑失和,導(dǎo)致痰、瘀內(nèi)生,虛、痰、瘀三者互為因果,貫穿于慢阻肺始終?!鹅`樞·本臟》云“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也”,清·陳士鐸,《石室秘錄》指出“命門,先天之火也……肺得命門而治節(jié),無(wú)不借助命門之火而溫養(yǎng)之”。慢阻肺屬于慢性遷延性疾病,隨著疾病的發(fā)展,由氣虛逐漸發(fā)展到氣陽(yáng)虛弱,病位由肺累及心脾腎,氣陽(yáng)虛弱、甚或腎陽(yáng)虧虛是本虛的主要方面,對(duì)本病的發(fā)病發(fā)展有著不可替代的重要作用。正如洪廣祥教授[10]認(rèn)為氣陽(yáng)虛弱不僅是本病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī),也是急性加重的重要內(nèi)在因素,貫穿慢阻肺始終,認(rèn)為氣陽(yáng)虛弱既是慢阻肺的病機(jī)核心,也是慢阻肺本虛的中心證候,同時(shí)它也是導(dǎo)致急性加重的根本條件。

        7 慢阻肺急性加重的治療中重視氣陽(yáng)虛弱

        針對(duì)慢阻肺急性加重期的中醫(yī)治療,不可唯“攻”或獨(dú)“補(bǔ)”,單純攻邪則正氣愈虛,獨(dú)用溫陽(yáng)則邪戀難除,充分把握其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī),在精準(zhǔn)辨證處方的同時(shí),配合適當(dāng)?shù)囊鏆鉁仃?yáng),對(duì)于改善慢阻肺急性加重期癥狀,緩解病情有至關(guān)重要作用。筆者認(rèn)為對(duì)于慢阻肺急性加重的患者,即使存在熱象也不隨便投以苦寒清熱藥,必須在溫化、溫通及溫補(bǔ)的基礎(chǔ)上配合使用,才能使患者氣陽(yáng)漸復(fù)、痰瘀消除,最終邪熱自清[11-12]。并且即使有痰邪化熱,甚至有陰液損傷表現(xiàn)的慢阻肺急性加重期患者,對(duì)益氣溫陽(yáng)方藥的適應(yīng)性也較強(qiáng)[13]。

        綜上,氣陽(yáng)虛弱是貫穿于慢阻肺急性加重期的中心病機(jī),在慢阻肺急性加重時(shí)痰瘀實(shí)邪壅塞于肺,導(dǎo)致氣陽(yáng)愈加虛損[14]。《靈樞·脹論》記載“肺脹者,虛滿而喘咳”,說(shuō)明慢阻肺患者的咳、喘、悶等癥狀可能并不全因邪氣壅肺所致,正氣虛損也占有重要地位。治療中采用溫陽(yáng)補(bǔ)腎、納氣平喘,一方面可以通過(guò)溫腎助陽(yáng),推動(dòng)膀胱氣化,從而有助于改善肺衛(wèi)陽(yáng)虛證候;另一方面能夠助陽(yáng)氣運(yùn)化,使胸中陽(yáng)氣得以舒展,壅痞之邪得以消散,肺中之氣得以下潛,從而有助于喘、滿癥狀得以緩解[15-16]。筆者主張氣陽(yáng)虛弱為慢阻肺急性加重的重要內(nèi)因,存在慢阻肺病程演變的始終,是慢阻肺本虛的中心證候。在慢阻肺的防治中,時(shí)時(shí)注意扶陽(yáng)氣,益氣溫陽(yáng)是慢阻肺急性期的重要治療方法。

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        R563.9

        A

        1004-745X(2017)11-1964-03

        10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.024

        △通信作者(電子郵箱:511871986@qq.com)

        2017-07-17)

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