李修元 彭素嵐 唐 倩

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

氣陽虛弱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的內(nèi)因理論思考

李修元△彭素嵐 唐 倩

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。璺危┑牟C(jī)論述，目前大多主張以肺脾腎虛為本，以痰濁水飲血瘀為病理因素，感外邪誘使病情發(fā)作或加劇，主張慢阻肺急性加重以痰熱蘊(yùn)肺或痰濁阻肺為主，對(duì)急性期虛證的認(rèn)識(shí)則不足，扶正固本的重要性認(rèn)識(shí)亦不夠。本文作者認(rèn)為氣陽虛弱，衛(wèi)氣不足是慢阻肺急性加重期的根本內(nèi)因，主張益氣溫陽貫穿慢阻肺急性加重期治療始終。慢阻肺在不同階段有肺氣陽虛、脾陽虛弱、腎陽虛弱，心陽虛衰的側(cè)重不同，在不同階段，益氣溫陽考慮肺脾腎氣陽虧虛的側(cè)重性，其療效卓著。

慢阻肺 急性加重期 氣陽虛弱 益氣溫陽

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）以咳、痰、喘、滿、悶、腫、紺為主要表現(xiàn)。目前，對(duì)于慢阻肺急性加重期，多認(rèn)為以痰熱蘊(yùn)肺、痰濁阻肺、水飲內(nèi)停、血瘀內(nèi)阻，臟腑功能失調(diào)為主要病機(jī)。以清熱化痰、祛瘀利水為臨床常治之法，但經(jīng)過長期臨床驗(yàn)證及觀察，療效有限，甚至?xí)霈F(xiàn)變證、壞證。

筆者倡導(dǎo)氣陽虛弱是慢阻肺急性加重期的重要內(nèi)因，主張益氣溫陽貫穿慢阻肺急性加重期治療始終［1］。在慢阻肺不同階段有肺氣陽虛、脾陽虛弱、腎陽虛弱、心陽虛衰側(cè)重不同，益氣溫陽要辨證肺、脾、腎、心具體何臟氣陽虧虛，并進(jìn)行針對(duì)性的溫補(bǔ)或論治［2］。筆者從以下幾個(gè)方面思考。

1 肺氣陽虛為慢阻肺形成的初始

慢阻肺是因多種肺系疾病反復(fù)罹患，遷延不愈，耗損肺之陽氣，最終出現(xiàn)肺氣脹滿，久則傷脾及腎、心，終則氣不能斂降，發(fā)為以咳、喘、滿、悶、腫、紺為主要表現(xiàn)的病證［3］。先天稟賦不足，或后天長期吸煙、環(huán)境污染、工作粉塵及有毒顆粒吸入等傷肺，致肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，邪氣常由外襲，入里反復(fù)損肺，致使肺宣降失常，治節(jié)不利而出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶氣喘等癥。病情長期反復(fù)發(fā)作，一則氣虛損及陽虛；二則六淫邪氣以風(fēng)寒為主，風(fēng)寒為陰邪，反復(fù)感受風(fēng)寒之邪，易傷及陽氣，導(dǎo)致陽虛，最終出現(xiàn)肺氣陽虛。肺氣陽虛，肺失治節(jié)，津凝為痰，久則生瘀，有形質(zhì)的痰瘀之邪內(nèi)伏，作為病理產(chǎn)物進(jìn)一步傷及陽氣，進(jìn)而更易感受外邪，出現(xiàn)惡性循環(huán)。巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸侯·咳逆短氣候》云“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”；《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳”。以上都體現(xiàn)肺氣陽虛對(duì)慢阻肺的發(fā)生及發(fā)展的影響。因此肺氣陽虛是慢阻肺形成的重要初始。

2 脾氣陽虛為慢阻肺病情惡化的關(guān)鍵

痰濁、水飲、瘀血互為影響，兼見同病，是慢阻肺發(fā)病的重要病理因素。筆者認(rèn)為慢阻肺患者，久病肺虛，治節(jié)不利，布津失常，津聚痰生，病久及脾，盜其母氣，脾陽虛弱，運(yùn)化失司，氣不化津，飲濁內(nèi)生，迫肺凌心，泛溢肌膚，停留胸腹［3］。故有“肺為貯痰之器”“脾為生痰之源”之說。痰飲內(nèi)生，壅阻于肺，反亦傷肺，肺氣陽虛，不可輔心運(yùn)血，瘀血自生。痰飲瘀血，窠臼沉疴，伏著于肺，肺氣失利，氣還肺間，肺脹氣滿，不可斂降，肺脹自成。痰可孕瘀，瘀亦可釀痰生水，形成惡性循環(huán)，而本于脾陽虛弱。氣陽虛弱，痰瘀膠結(jié)，為慢阻肺急性發(fā)作的夙根，每因感受外邪等多種因素而誘發(fā)［4］。痰瘀伏肺，阻滯氣機(jī) ，一遇外感引觸，則“痰隨氣升”，咳喘加重［5］。正如《丹溪心法》所云“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”“痰夾瘀血，遂成窠囊”。而痰飲所成，從仲景所云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”中亦可探究出脾氣陽虛弱為痰飲內(nèi)生的關(guān)鍵因素。

3 腎陽氣虛為慢阻肺發(fā)生發(fā)展的根本

慢阻肺的形成，為諸多肺系疾患遷延不愈，長期反復(fù)發(fā)作，耗損肺氣，肺氣斂降失司，胸膺滿脹的病證［3］。筆者經(jīng)過多年臨床觀察及總結(jié)發(fā)現(xiàn)，機(jī)體反復(fù)罹患肺系疾病的原因，似為肺氣素虛，實(shí)則本于腎陽不足，因肺氣陽根于腎陽也［2］。先天稟賦不足或后天多因損傷，致肺氣虛弱，肺虛日久，金不生水，腎氣陽虛，腎氣陽不足，肺失溫煦，肺氣陽更虛，衛(wèi)外不固，反復(fù)罹患外邪，損傷肺之氣陽，形成惡性循環(huán)。肺不主氣，腎不納氣，出現(xiàn)嗽咳，氣脹，滿悶，喘息，氣促，腫脹，紺紫，氣短難續(xù)。慢阻肺的急性加重多于夜間為常見，而且對(duì)氣溫的變化非常敏感，對(duì)驟冷、驟熱的氣候變化的調(diào)節(jié)能力明顯減弱，稍有不慎即傷風(fēng)感冒，誘發(fā)慢阻肺發(fā)作或加重。這恰恰是肺氣陽虛弱，衛(wèi)外不固的表現(xiàn)，其根本源于腎氣陽虛，命門火虛。如《三十六難》曰“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”，《證治匯補(bǔ)·咳嗽》云“腎虛水枯，肺金不敢下降而脹”，清·陳士鐸，《石室秘錄》指出“命門，先天之火也……肺得命門而治節(jié)，無不借助命門之火而溫養(yǎng)之”。慢阻肺反復(fù)發(fā)作，以痰濁、水飲、血瘀為病理因素，其產(chǎn)生的原因?yàn)榉尾徊冀?，脾失健運(yùn)所生，但最終本于腎陽虛弱，如《醫(yī)學(xué)從眾錄·痰飲》云“痰之本水也，源于腎；痰之動(dòng)濕者，主于脾；痰之末飲也，貯于肺”。

4 心陽氣虛為慢阻肺發(fā)展中的重癥階段

宗氣貫于心肺，心陽根于腎火，肺脾腎氣陽虛，宗氣匱乏，病及于心，損傷心陽，心陽氣虛，而現(xiàn)喘脫危象［3］。 如《靈樞·邪客》云“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”?！夺t(yī)門法律》中提出“其所以統(tǒng)攝營、衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中宗氣之主持”。慢阻肺反復(fù)發(fā)作，久則肺脾腎陽氣虛弱，宗氣不得充養(yǎng)，宗氣虛虧，充養(yǎng)心陽不足；腎脈絡(luò)心，心陽根于腎陽，久病腎陽虧虛，心陽亦虛［6］。肺氣陽虛，肺失治節(jié)，脾陽氣虛，水失運(yùn)化，腎氣陽虛，蒸化無力，津聚成痰，痰阻氣滯，血瘀自生。痰瘀內(nèi)停，耗傷心陽，心脈瘀阻，久致心陽更虛。心陽虛衰，或心陽痹阻，心腎不交，心陽大虧，心陽浮越而暴脫。臨床慢阻肺患者出現(xiàn)心陽衰竭，鼓動(dòng)血脈無力而見唇甲紫紺，面色晦暗；心陽暴脫，則見喘息氣促、心悸煩亂、大汗淋漓、四肢厥冷、脈浮大無根等危候，是慢阻肺病久病不愈的重癥階段。

5 氣陽虛弱是慢阻肺急性加重的首要內(nèi)因

目前，針對(duì)慢阻肺急性加重期，常常主張以痰熱蘊(yùn)肺、痰濁阻肺、水飲內(nèi)停、血瘀內(nèi)阻為主要證型，主張以清熱化痰、祛瘀利水為臨床常治之法。更有甚者，將西醫(yī)學(xué)的“炎癥或感染”等同于中醫(yī)學(xué)的“痰熱”，認(rèn)為痰熱蘊(yùn)肺為慢阻肺急性加重的基本證型，不經(jīng)辨證，全程清熱化痰治療慢阻肺急性加重，臨床療效甚微，甚至出現(xiàn)變證、壞證、死證。筆者通過總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)及臨證觀察，認(rèn)為氣陽虛弱是慢阻肺急性加重的首要內(nèi)因［2］，倡導(dǎo)益氣溫陽為治療慢阻肺急性加重期的基本方法。《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”“邪不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，《丹溪心法》謂“氣血沖和，百病不生”。外感六淫、飲食勞倦、疫戾邪氣等，多在正氣虛弱時(shí)，才可致病。臨床中，慢阻肺急性加重期確實(shí)表現(xiàn)為痰濁阻肺、痰熱蘊(yùn)肺、痰瘀阻肺等實(shí)證、熱證，但痰濁、痰熱、瘀血、水飲等“實(shí)證”形成的內(nèi)在前提是肺脾腎氣陽虛。神疲體倦、氣短汗出、少氣懶言、納差乏力，易患外感等氣陽虛弱的證候存在于慢阻肺急性加重的整個(gè)病程中，即為重要佐證。氣陽虛弱才是急性加重的根本原因，過多的清熱化痰、活血祛瘀，更加損傷機(jī)體陽氣，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重，而益氣溫陽才能從根本解決氣陽虛弱的重要內(nèi)因。

筆者認(rèn)為慢阻肺患者氣陽虛弱，衛(wèi)表不固，外邪易襲，引動(dòng)伏邪，誘發(fā)慢阻肺急性加重，同時(shí)，由于肺脾腎氣陽虛弱，津液運(yùn)化失常，痰瘀內(nèi)生，痰瘀俱為陰邪，可進(jìn)一步損傷氣陽。氣陽虛弱存在于慢阻肺整個(gè)病程中，因邪氣侵襲而進(jìn)一步損傷，但容易被標(biāo)實(shí)證候所掩蓋［7］。李建生等［8］也主張氣陽虛弱不僅僅只存在于慢阻肺穩(wěn)定期患者，有很多的慢阻肺急性加重期患者，特別是年邁體衰者，也常存在氣陽虛弱或相應(yīng)臟腑虛損表現(xiàn)，而呈現(xiàn)為虛實(shí)并見之象。重視這一點(diǎn)具有重要意義。

綜上可見，氣陽虛弱為慢阻肺急性加重的首要內(nèi)因，氣陽虛弱，痰瘀內(nèi)生，再傷陽氣，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致機(jī)體抵御外邪和調(diào)節(jié)能力低下而容易反復(fù)感受外邪，病情不斷惡化。

6 氣陽虛弱是慢阻肺本虛的中心證候

慢阻肺的病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為其發(fā)病內(nèi)在原因，氣陽虛弱是慢阻肺本虛的核心，氣陽虛弱，衛(wèi)陽不固。邪氣反復(fù)侵襲，導(dǎo)致陽氣逐漸虛損，陽氣虛弱，番籬凌破，邪氣反復(fù)損傷氣陽，形成惡性循環(huán)。武維屏教授［9］認(rèn)為本病由多種肺系疾病遷延不愈所致，本虛為其病理根基，初始以氣虛、氣陰兩虛多見，隨著疾病進(jìn)展，氣虛及陽，或陰損及陽，導(dǎo)致陰陽兩虛、氣血失調(diào)、臟腑失和，導(dǎo)致痰、瘀內(nèi)生，虛、痰、瘀三者互為因果，貫穿于慢阻肺始終?！鹅`樞·本臟》云“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，清·陳士鐸，《石室秘錄》指出“命門，先天之火也……肺得命門而治節(jié)，無不借助命門之火而溫養(yǎng)之”。慢阻肺屬于慢性遷延性疾病，隨著疾病的發(fā)展，由氣虛逐漸發(fā)展到氣陽虛弱，病位由肺累及心脾腎，氣陽虛弱、甚或腎陽虧虛是本虛的主要方面，對(duì)本病的發(fā)病發(fā)展有著不可替代的重要作用。正如洪廣祥教授［10］認(rèn)為氣陽虛弱不僅是本病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，也是急性加重的重要內(nèi)在因素，貫穿慢阻肺始終，認(rèn)為氣陽虛弱既是慢阻肺的病機(jī)核心，也是慢阻肺本虛的中心證候，同時(shí)它也是導(dǎo)致急性加重的根本條件。

7 慢阻肺急性加重的治療中重視氣陽虛弱

針對(duì)慢阻肺急性加重期的中醫(yī)治療，不可唯“攻”或獨(dú)“補(bǔ)”，單純攻邪則正氣愈虛，獨(dú)用溫陽則邪戀難除，充分把握其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，在精準(zhǔn)辨證處方的同時(shí)，配合適當(dāng)?shù)囊鏆鉁仃枺瑢?duì)于改善慢阻肺急性加重期癥狀，緩解病情有至關(guān)重要作用。筆者認(rèn)為對(duì)于慢阻肺急性加重的患者，即使存在熱象也不隨便投以苦寒清熱藥，必須在溫化、溫通及溫補(bǔ)的基礎(chǔ)上配合使用，才能使患者氣陽漸復(fù)、痰瘀消除，最終邪熱自清［11-12］。并且即使有痰邪化熱，甚至有陰液損傷表現(xiàn)的慢阻肺急性加重期患者，對(duì)益氣溫陽方藥的適應(yīng)性也較強(qiáng)［13］。

綜上，氣陽虛弱是貫穿于慢阻肺急性加重期的中心病機(jī)，在慢阻肺急性加重時(shí)痰瘀實(shí)邪壅塞于肺，導(dǎo)致氣陽愈加虛損［14］?！鹅`樞·脹論》記載“肺脹者，虛滿而喘咳”，說明慢阻肺患者的咳、喘、悶等癥狀可能并不全因邪氣壅肺所致，正氣虛損也占有重要地位。治療中采用溫陽補(bǔ)腎、納氣平喘，一方面可以通過溫腎助陽，推動(dòng)膀胱氣化，從而有助于改善肺衛(wèi)陽虛證候；另一方面能夠助陽氣運(yùn)化，使胸中陽氣得以舒展，壅痞之邪得以消散，肺中之氣得以下潛，從而有助于喘、滿癥狀得以緩解［15-16］。筆者主張氣陽虛弱為慢阻肺急性加重的重要內(nèi)因，存在慢阻肺病程演變的始終，是慢阻肺本虛的中心證候。在慢阻肺的防治中，時(shí)時(shí)注意扶陽氣，益氣溫陽是慢阻肺急性期的重要治療方法。

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2017-07-17）