李 芳 邢靜文 張何琴 趙慧珍 梁麗霞 張金梅 喬曉霞

(山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院，山西 呂梁 032200)

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)中應(yīng)用及影響的研究進(jìn)展

李 芳 邢靜文 張何琴 趙慧珍 梁麗霞 張金梅 喬曉霞1

(山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院，山西 呂梁 032200)

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；慢性阻塞性肺疾病；康復(fù)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)40歲以上人群中COPD的患病率為8.2%〔1〕。目前，我國(guó)COPD罹患人數(shù)多達(dá)4 000多萬(wàn)，每年超過(guò)100萬(wàn)人死于COPD，已居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的首位〔2〕。藥物治療一直是COPD臨床治療的基本措施，其目的是減輕癥狀或預(yù)防并發(fā)癥，但現(xiàn)存藥物不能改善COPD患者肺功能的長(zhǎng)期下降趨勢(shì)〔3〕。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善呼吸功能，提高生活質(zhì)量，降低發(fā)病率、住院率、死亡率〔4〕。綜合大量國(guó)內(nèi)外有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD患者康復(fù)影響的研究，COPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基本上可分為呼吸、有氧和力量訓(xùn)練3種方式。本文就這3種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式對(duì)COPD患者的影響進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 不同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式在COPD患者康復(fù)中應(yīng)用

1.1 呼吸功能訓(xùn)練 COPD患者急性癥狀控制后，肺功能仍呈進(jìn)行性下降。且由于COPD患者的自身防御、免疫功能降低及外界有害因素影響，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥。COPD長(zhǎng)期不愈會(huì)逐漸加重患者呼吸肌功能障礙，降低肺功能狀態(tài)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量〔5〕。故增強(qiáng)COPD患者呼吸能力是非常重要的。張紫燕等〔6〕對(duì)65例COPD Ⅰ和Ⅱ A級(jí)患者進(jìn)行為期1年的縮唇呼吸等訓(xùn)練方法后，患者的最大肺泡通氣量(VAMAX)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、FEV1占用力肺活量比率(FEV1/FVC)、呼氣峰值流速(PEF)、酸堿度(pH值)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)及PaO2/氧合指數(shù)(FIO2)明顯優(yōu)于訓(xùn)練前。Lin等〔7〕對(duì)患者進(jìn)行為期12 w的腹式和縮唇呼吸訓(xùn)練后，患者肺功能顯著提高，6 min步行試驗(yàn)(6MWD)明顯增加，且改善了患者呼吸困難，提高了生活質(zhì)量。陳貴華等〔8，9〕的研究也佐證了這點(diǎn)。COPD患者早期康復(fù)訓(xùn)練主要以單純鍛煉肺功能為主，后期康復(fù)訓(xùn)練則逐漸在單純呼吸基礎(chǔ)上加入肢體運(yùn)動(dòng)。張國(guó)初等〔4〕的研究顯示，縮唇呼吸訓(xùn)練和腹式呼吸+呼吸操訓(xùn)練能提高患者呼吸肌肌力，改善呼吸功能障礙程度。王志科等〔10〕發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者經(jīng)過(guò)上肢+縮唇呼吸訓(xùn)練6個(gè)月后，訓(xùn)練組FEV1(%)、FEV1/FVC%較訓(xùn)練前及對(duì)照組均有改善，且提高了患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。近年來(lái)有報(bào)道表明，在對(duì)單獨(dú)進(jìn)行下肢訓(xùn)練與同時(shí)進(jìn)行下肢+呼吸肌聯(lián)合訓(xùn)練的患者進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，雖然聯(lián)合訓(xùn)練組患者吸氣肌力增強(qiáng)，但并沒(méi)有明顯改善患者運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸困難。因此，對(duì)肢體訓(xùn)練+呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究和探討。

1.2 有氧訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練又稱(chēng)耐力訓(xùn)練，是一種以提高人體耐力素質(zhì)，增強(qiáng)心肺功能和外周肌肉力量為目的的運(yùn)動(dòng)。對(duì)COPD患者來(lái)說(shuō)，呼吸困難、運(yùn)動(dòng)量減少及外周肌肉萎縮，直接導(dǎo)致了肌肉耐力的下降〔11〕，是COPD高致死率、高致殘率的一個(gè)重要原因。研究表明〔12〕，有氧運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)COPD患者體內(nèi)物質(zhì)代謝和能量代謝的轉(zhuǎn)化,提高能量供應(yīng)的效益,同時(shí)降低有害物質(zhì)堆積，減輕COPD患者的癥狀，提高生存質(zhì)量。根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)和美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)聯(lián)合推出的COPD康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，可將COPD康復(fù)有氧訓(xùn)練分為上肢有氧訓(xùn)練和下肢有氧訓(xùn)練。

1.2.1 上肢有氧訓(xùn)練 近年來(lái)研究表明，上肢有氧訓(xùn)練可使患者通氣量增加，呼吸運(yùn)動(dòng)方面做功減少〔13〕。上肢訓(xùn)練可提高上肢肌力及耐力，增強(qiáng)COPD患者日常生活能力。李建華等〔14，15〕研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者進(jìn)行上肢訓(xùn)練，可降低肌肉耗氧量，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，改善呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量。但Janaudis-Ferreira等〔16〕對(duì)COPD患者進(jìn)行的上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練做了系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)上肢康復(fù)訓(xùn)練能提高患者上肢運(yùn)動(dòng)能力，但對(duì)于呼吸困難、上肢疲勞感及生活質(zhì)量的改善不明顯。上肢訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單，不受場(chǎng)地限制，在患者能耐受的情況下，可與下肢訓(xùn)練相結(jié)合運(yùn)用。

1.2.2 下肢有氧訓(xùn)練 COPD患者存在的呼吸困難，致其運(yùn)動(dòng)量減少，下肢肌肉萎縮。陳瑞等〔17〕發(fā)現(xiàn)下肢踏車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)增加吸氣肌力量,減輕患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中呼吸困難和下肢疲勞感,改善運(yùn)動(dòng)耐力。蔡淑蘭等〔18〕研究提示，經(jīng)常合理適度的參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(步行、騎自行車(chē))能明顯提高肺活量，改善肺功能。吳學(xué)敏等〔19〕也證實(shí)了下肢運(yùn)動(dòng)的有效性。同時(shí)，張凈等〔20〕驗(yàn)證下肢高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)耐力，明顯改善生理功能，且較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練明顯，此外還證實(shí)階梯式遞增強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)中國(guó)中重度COPD患者適用。提示系統(tǒng)的下肢有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高穩(wěn)定期COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

1.3 力量訓(xùn)練 力量訓(xùn)練被COPD全球倡議(GOLD)作為一種輔助手段加入 COPD 康復(fù)常規(guī)項(xiàng)目,且推薦級(jí)別為1A級(jí)〔21〕。通過(guò)力量訓(xùn)練可增加上下肢負(fù)荷，進(jìn)而增加肌肉體積，重塑肌纖維結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)肌肉力量，緩解COPD患者的行動(dòng)障礙。力量訓(xùn)練主要包括持器械體操和抗阻力訓(xùn)練兩方面〔22〕。

1.3.1 持器械體操 持器械體操多用于上肢訓(xùn)練，常用的有上肢肌力計(jì)、彈力帶、投擲或重物阻力訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練可有效提高上肢力量，改善上肢功能，且未加支撐的上肢訓(xùn)練優(yōu)于支撐性的上肢訓(xùn)練〔23〕。盧燕珊〔24〕采用上肢拉力器練習(xí)(雙上肢繞圈)和下肢步行訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，從患者可承受的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷開(kāi)始，逐步有控制的加大難度，得出力量訓(xùn)練可改善COPD 患者肺功能。同時(shí)，Dourado等〔25〕指出對(duì)肌肉虛弱無(wú)力的COPD患者進(jìn)行單獨(dú)力量訓(xùn)練并無(wú)特殊效果，力量和耐力的結(jié)合訓(xùn)練可增強(qiáng)患者外周肌力、提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

1.3.2 抗阻力訓(xùn)練 抗阻力訓(xùn)練能增強(qiáng)肌肉耐力，減少個(gè)體的做功與代謝，降低患者活動(dòng)循環(huán)負(fù)荷。目前抗阻訓(xùn)練分為等張、等長(zhǎng)和等速訓(xùn)練，其中多采用等張訓(xùn)練。周瓊〔26〕發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可顯著增長(zhǎng)肌肉力量和體積、增加骨密度及預(yù)防骨質(zhì)疏松等慢性病,改善患者心臟功能。Strasser等〔27〕通過(guò) Meta 分析發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練對(duì)改善 COPD 患者肺功能有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Benton 等〔28〕將單阻力訓(xùn)練加入到傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉中，發(fā)現(xiàn)患者骨骼肌肌力顯著增加，但其生活質(zhì)量卻未見(jiàn)改善，因此可認(rèn)為單純對(duì)COPD患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練并不能提高生活質(zhì)量及改善呼吸困難癥狀。所以，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的應(yīng)用還有待研究。

2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD患者整體康復(fù)的影響

目前，大量調(diào)查顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD患者康復(fù)具有較大影響，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時(shí)間、地點(diǎn)不同，產(chǎn)生的效果也不同。綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD患者康復(fù)的影響研究，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD患者的生理、心理、社會(huì)健康、生存質(zhì)量等方面都有積極的影響。

2.1 對(duì)COPD患者生理功能的影響 改善COPD患者的肺功能是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要目的，提高肺通氣能力，可在一定程度上減輕患者的呼吸困難癥狀。梁永華等〔29〕在研究穩(wěn)定期COPD患者經(jīng)過(guò)肺功能康復(fù)訓(xùn)練后，患者的肺功能、PaO2顯著提高，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)顯著降低，血?dú)夥治鲇忻黠@改善。熊彬等〔30〕在指導(dǎo)COPD患者經(jīng)過(guò)呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練1年后，患者的急性發(fā)作次數(shù)、FEV1、血?dú)夥治黾?MWD等指標(biāo)均有明顯改善。由此可得出，呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練可改善患者肺功能，提高生活質(zhì)量。

2.2 對(duì)COPD患者心理、社會(huì)健康的影響 COPD 患者由于工作能力減弱、社會(huì)活動(dòng)和人際交往減少， 甚至自理能力的喪失都會(huì)使其失去生活樂(lè)趣，增加孤獨(dú)無(wú)力感,產(chǎn)生對(duì)社會(huì)的不滿(mǎn)及消極的自我感覺(jué)〔31〕。同時(shí)不良心理情緒可導(dǎo)致代謝障礙(影響患者的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能)，影響疾病轉(zhuǎn)歸〔32〕。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在提高患者日常生活自理能力及社會(huì)交往狀況的同時(shí),還可改善患者的心理和社會(huì)適應(yīng)狀況。隨著患者社會(huì)參與度增加，自信心得到進(jìn)一步提高，能更有效地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一系列的干預(yù)，使病情得到控制，生活質(zhì)量得到改善。

2.3 對(duì)COPD患者生存質(zhì)量的影響 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)是衡量COPD患者健康水平的一個(gè)重要指標(biāo)。根據(jù)日常生活活動(dòng)能力(ADL)及生活滿(mǎn)意指數(shù)(LSIA)的評(píng)定,可基本了解患者的生活質(zhì)量和對(duì)生活的滿(mǎn)意程度。趙娟〔33〕在對(duì)兩組COPD患者治療前后進(jìn)行ADL評(píng)分對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的肺功能狀態(tài)改善程度要遠(yuǎn)大于生存質(zhì)量的改善，因此認(rèn)為生存質(zhì)量水平受多種因素影響。但徐海琴等〔34〕的研究表明，在肺康復(fù)中以呼吸+上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，結(jié)合教育、心理與行為干預(yù)方案可顯著提高患者的生存質(zhì)量。由此可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在提高患者生存質(zhì)量方面的影響是不容忽視的。綜上，COPD患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)越來(lái)越受到人們的重視。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是改善COPD患者生活質(zhì)量的重要措施，不僅可改善患者殘存的生理功能，促進(jìn)其心理、社會(huì)健康，提高自我管理行為，還有利于這種慢性疾患的社區(qū)延續(xù)性康復(fù)。而我國(guó)目前在對(duì)COPD患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中，重心大都是單一的訓(xùn)練方式，對(duì)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重視不足。且在社區(qū)護(hù)理中運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練并沒(méi)有得到很好的推進(jìn)。因此，在未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)中，這些方面還有待研究與改進(jìn)。

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〔2015-09-29修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

山西省高等學(xué)校大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目(No.2014500)

張金梅(1964-)，女，碩士，副教授，主要從事社區(qū)護(hù)理學(xué)研究。

李 芳(1994-)，女，主要從事護(hù)理學(xué)研究。

R563.9

A

1005-9202(2017)05-1270-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.107

1 山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院