米 良 佟 倜

(吉林大學第二醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130041)

GGO的影像學特征在老年肺癌中的診斷價值

米 良 佟 倜

(吉林大學第二醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130041)

肺癌;GGO;影像學

肺癌是起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤,又稱為支氣管肺癌，其死亡率是全身惡性腫瘤中最高的。研究表明今后20年內我國肺癌發(fā)病率將越來越高〔1〕。據(jù)統(tǒng)計，只有20%的肺癌病例在明確診斷時才存在機會進行外科手術，即使能手術，大部分肺癌病例的也屬中期，相對來說術后效果較滿意的Ⅰ期肺癌，其術后5年生存率是60%～70%〔2〕。同時，有報道稱以肺內磨玻璃密度影(GGO)為表現(xiàn)的早期肺癌，其術后5年生存率高達100%〔3〕。本文就近年來對GGO的CT 研究現(xiàn)狀予以綜述，以提高對GGO影像學診斷的準確性，從而提高老年肺癌的生存率。

1 GGO的定義

最早在1993 年,Remy-Jardin和Engeler先后提出GGO的概念及其診斷意義。到了1996 年，美國專業(yè)詞匯命名委員會將GGO正式定義為:在高分辨CT(HRCT)上呈致密模糊陰影，其內隱約可觀察到支氣管或肺血管結構，病變基礎為肺泡含氣量減少、肺泡未被完全填充〔4〕。

2 GGO的分類

首先就GGO的分布范圍來看，可以分為彌漫性GGO和局限性GGO。所謂彌漫性GGO，意思就是在CT上呈彌漫分布的淡薄、邊界模糊的密度略高影?？梢栽谝恍┘膊〉脑缙陔A段出現(xiàn)，比如說肺水腫、過敏性肺炎等等，也可以在另一些疾病的消散期，比如肺出血或者肺炎等疾病。相對于呈彌漫分布的GGO，有一部分GGO，其分布范圍比較局限，我們稱之為局限性GGO。

據(jù)統(tǒng)計老年早期肺癌多與局限性GGO相關，本文重點討論局限性GGO。根據(jù)其在CT上有無實性組織成分,局限性GGO可被分為兩型，一種是整個影像學密度比較淺淡,完全沒有實性組織成分,只能在肺窗下觀察到，稱之為單純性GGO，一般在這種病灶區(qū)域內會觀察到血管，有時也可能會是支氣管壁；另一種稱之為混合型GGO，顧名思義，在這種病灶區(qū)域內還存在部分實性組織成分，所以在縱隔窗下可以觀察到實性病變。一般局限性GGO內實性組織成分所占比例與其惡性度呈正相關。Nakata等〔5〕的一項研究表明含有實性成分的局限性GGO,其惡性率高達93%，而Henschke等〔6〕的一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)也可支持這一觀點，其中含有實性成分的局限性GGO其惡性率也可達到63%。

3 GGO的病變機制

GGO的分類不一樣，其病變機制也是有差別的，就分布范圍比較局限的GGO而言，當肺部CT呈現(xiàn)這種影像學改變時，由于局限性GGO有良、惡性之分，如果是良性病變，其病變機理為肺泡萎陷同時伴有肺泡間隔呈纖維性增生；如果病變呈惡性,這種情況多見于直徑<2 cm的周圍型肺癌,其病理機理為腫瘤細胞貼著肺泡壁生長，其結果為可能有部分肺泡塌陷,同時伴有殘留的含氣肺泡組織,腫瘤細胞內纖維增生。就分布范圍比較彌漫的GGO而言，其發(fā)生多與肺部炎癥有關系，當肺部呈現(xiàn)這種影像學表現(xiàn)時，這與肺泡內有滲出液聚集有關,病理一般同時可見淋巴細胞或者中性粒細胞等物質浸潤,一般伴有肺泡壁增厚或纖維化改變。

4 局限性GGO與早期肺癌的關系

目前研究認為局限性GGO與早期肺癌關系密切。Hasegawa〔7〕的一組志愿者共17 892 例,通過篩查,發(fā)現(xiàn)了表現(xiàn)為磨玻璃密度影的原發(fā)性肺癌,檢出率為0.46%。 Nakata 等〔5〕研究了43例<2 cm 的fGGO,其中23例為細支氣管肺泡癌(BAC),11例為腺癌,9例非典型腺瘤樣增生(AAH),34例肺癌均為早期肺癌，占到了79.07%。特別注意的是，現(xiàn)在有許多學者認為AAH為肺腺癌的癌前病變,Akahara等〔8〕的一項研究表明,在60歲以上人群中AAH發(fā)生率為6.6%,研究還表明在早期肺癌患者中有10%～23.2%的病例都伴有AAH的發(fā)生。Noguchi〔9〕在一項對于直徑<2 cm腺癌的大宗病例分析后,在病變機理上將腺癌分為6 型,A 型為局限性BAC;B型為局限性BAC伴局灶性肺泡萎陷;C 型為局限性BAC伴活動性成纖維細胞增生;D型為低分化腺癌;E 型為管狀腺癌;F型為乳頭狀腺癌。從高分辨影像學CT來看，前兩型主要表現(xiàn)為局限性GGO，另外其中前3 型是BAC的亞型,后3型則表現(xiàn)為實性組織成分的GGO。在這個基礎上，Yang等〔10〕也對一組不到60例<2 cm腺癌的一項研究中,根據(jù)fGGO在影像學上的密度特點,共分為4 型。Ⅰ型呈單純磨玻璃樣密度的有17 例，其中A 型占94.1%;Ⅱ型呈密度不均的磨玻璃樣密度的有14 例，其中B 型占71.4%;Ⅲ 型呈中央密度較高,外圍呈磨玻璃樣密度的有24 例，其中C 型占29.2%;Ⅳ型呈完全性實性組織密度的有24 例，其中C 型占50.0%。以上研究提示但凡影像學涉及GGO改變的全部為BAC。由此可見，磨玻璃密度影與早期肺癌尤其是早期BAC密切相關。

5 GGO性質的鑒別

關于其良、惡性可以從以下6個不同方面來進行區(qū)分:①單純型GGO、密度均勻多考慮良性病變，反之密度不均勻或呈結節(jié)狀多考慮惡性；②邊界不規(guī)則，且模糊不清，無毛刺及分葉征多考慮良性病變，反之邊界模糊，但有一定范圍，有分葉及毛刺并伴有胸膜凹陷征時多考慮惡性病變；③磨玻璃陰影內可見細支氣管充氣征象時多考慮惡性病變；④大小≤20 mm的周圍型磨玻璃陰影中惡性病灶的直徑要大于良性病灶,一般良性病灶直徑多<10 mm；⑤腫瘤倍增時間也可以作為判定GGO良惡性的依據(jù)；Hasegawa〔7〕的統(tǒng)計，表現(xiàn)為磨玻璃陰影密度影的倍增時間比表現(xiàn)為結節(jié)影的腺癌的倍增時間長；⑥另外還可以通過定期密切隨訪鑒別良惡性病變。一般如果在隨訪的最初3～6 個月內能夠隨著時間消失則為良性病變,如果在隨訪的時間內，發(fā)生GGO的大小增大、密度升高等改變，一定要注意有發(fā)生惡性病變的可能〔11〕。

6 局限性GGO 的處理原則

對于局限性GGO，定期隨訪是一種比較有鑒別意義的方法。但關于隨診時間及方式尚未達成統(tǒng)一意見。Ost等〔12〕認為既往沒有肺癌高危因素的單純GGO，①直徑>10 mm的建議前3個月每月隨訪1次，之后每3個月隨訪1次，共3～5年。②直徑5～10 mm的每3個月隨訪2次然后每6個月隨訪1次，共3～5年。③直徑<5 mm的每年隨訪1次共3～5年。如果是炎性病灶，經(jīng)過數(shù)月可自行消失或經(jīng)抗感染治療后消散。如果是早期肺腺癌或AAH隨訪數(shù)月也可能保持不變,≥10 mm的GGO病灶應進行肺組織活檢,以明確診斷〔5,13〕。當老年肺內局限性GGO持續(xù)出現(xiàn)，并且當病灶內實質間隔增厚，同時伴有分葉、短毛刺及胸膜尾征出現(xiàn)時，應考慮有惡性的可能〔14〕，隨訪期間局限性GGO中一旦出現(xiàn)實變影,不論病灶大小，應立即行手術切除取得病理診斷〔15〕。實性成分越多，越具有潛在轉移性，臨床上應做肺葉切除并行淋巴清除術〔16〕。

隨著對GGO研究的不斷深入，已經(jīng)對GGO的診療手段在一定程度上取得了長足進步。但是由于受地區(qū)經(jīng)濟水平差異的影響及對GGO認識的不足，尚未對GGO有一個明確的診療規(guī)范。相信隨著科學技術的持續(xù)發(fā)展和影像診療技術的提高，對于以此類CT表現(xiàn)的老年肺癌患者，其生存率將進一步得到提高。

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〔2015-12-27修回〕

(編輯 袁左鳴)

佟 倜(1962-)，男，教授，博士生導師，主要從事肺癌綜合治療。

米 良(1989-)，男，在讀碩士，主要從事肺癌的臨床研究。

R734.2

A

1005-9202(2017)04-1023-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.107