鞏黎楠+徐玲芬

[摘 要] 目的 探討精細化管理對急診非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診效果以提高急診預檢分診的準確率。方法 采用精細化管理的分診模式對我院以非創(chuàng)傷性胸痛為主訴的1230例急診患者，實施統一分診標準提前分診，分送不同急診區(qū)域進行診療，并與上一年度非精細化管理分診模式的同類患者進行比較，觀察診療效果。結果 急診非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診準確率由實施前的90.00% 提高到96.42%，其中急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層等高危胸痛的分診檢出率由實施前的83.07%提高到97.18%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診實施精細化管理，有利于提高急診預檢分診的準確性及高危胸痛患者的分診檢出率，從而減少高危胸痛的漏診以及對中、低危胸痛患者的過度醫(yī)療。

[關鍵詞] 精細化管理；非創(chuàng)傷性胸痛；分診

中圖分類號：C931.2；R473.5；R472.2 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0472-04

急性胸痛是急診患者常見就診原因。研究顯示，我國大部分三甲醫(yī)院急診科，以胸痛或胸部不適為主訴就診的患者占急診就診人數的5%以上[1]，其中以急性非創(chuàng)傷性胸痛為多見。急性非創(chuàng)傷性胸痛的病因復雜多樣、病情嚴重程度相差懸殊，預后迥異，其中急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層等高危胸痛急癥常在短時間內迅速進展危及生命[2]，故急診預檢時對以胸痛為主訴的患者給予快速而準確的分診，并對其危險性給予正確的評估與及時干預，對挽救此類患者的生命具有重要意義。如何正確、快速分診及優(yōu)化分診流程成了急診患者安全管理的重點之一[3]。為此，我院急診科于2015年1月1日開始對非創(chuàng)傷性胸痛嘗試運用精細化管理的分診模式，即采用統一的分診記錄單，優(yōu)化非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診流程，對胸痛患者采取提前分診、病情評估，按病情緊急程度，分送不同急診區(qū)域進行診療，并適時開通胸痛綠色通道。實施1年取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性資料收集、分析的方法將2014年1月至12月我院急診科以胸痛急性發(fā)作為主訴排除外傷性疾病就診的成人患者1080例作為對照組，其中男648例，女432例，年齡31～78歲，平均（55.00±3.23）歲；將2015年1月至12月以胸痛急性發(fā)作為主訴排除外傷性疾病的成人患者1230例作為觀察組實施精細化管理，其中男762例，女468例，年齡29～76歲，平均（53.00±2.79）歲。除智力障礙及精神類疾病者，兩組性別、年齡及胸痛發(fā)作到就診時間（15分鐘至1周）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：

1.2.1 對照組：分診護士由急診科年資5年及以上護士輪流擔任。主要通過分診護士憑經驗判斷分診。

1.2.2 觀察組：運用精細化管理的分診模式，即針對所有非創(chuàng)傷性胸痛患者采用統一胸痛分診標準，統一分診記錄單，分診護士進行崗前培訓，健全崗位職責，規(guī)范分診流程，對胸痛患者提前分診、評估病情，按病情緊急程度，分送不同急診區(qū)域進行診療，并適時開通胸痛綠色通道及時進行心電圖及心肌酶譜篩查等。

1.2.2.1 規(guī)范、統一胸痛分診標準，建立標準化作創(chuàng)傷性胸痛分診流程。我院現行的急診胸痛分診標準是參考美國急診醫(yī)師學會及歐洲心臟病學會胸痛診療指南，由我院急診科醫(yī)療組長及護士長結合我院實際而制定的院內標準化非創(chuàng)傷性胸痛分診標準。分診采用SOAPIE法[4]，S：主觀信息；O：客觀信息；A：分析與診斷；P：計劃；I：實施；E：評價。將急診區(qū)域按緊急程度分為A、B、C區(qū)，分別標以紅色、黃色及藍色。分診護士一旦了解候診者中有胸痛患者，立即予以提前分診，詢問并記錄相關病史，采用統一格式的分診記錄單，分診記錄單為表格式，內容涵蓋高危胸痛常見病史特點，除日期時間外均為勾選，提高預檢分診的工作效率，見表1。分診流程：（1）通過病史的詢問初步評估可能為急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、氣胸、心包炎等高危胸痛病癥者立即進入胸痛綠色通道。（2）由胸痛綠色通道的醫(yī)生在5～10分內快速完成標準12導聯心電圖檢查，心電圖初篩陽性者予肌鈣蛋白定性和心肌標志物檢測。同時預檢分診護士將分診記錄單交給綠色通道的接診醫(yī)生。（3）經急診胸痛診療流程篩查出可能的高危胸痛并進入A區(qū)進行治療，中、低危胸痛患者由綠色通道轉至B區(qū)或C區(qū)。（4）診查完成后接診醫(yī)生在分診記錄單上填寫診斷、醫(yī)囑、就診結束時間和轉診去向等。（5）每周一次由科主任、醫(yī)療組長、護士長根據分診記錄單對本周內非創(chuàng)傷性胸痛患者的分診做出評價并及時反饋，不斷優(yōu)化（見圖1）。

1.2.2.2 對所有急診預檢分診護士進行崗前培訓。培訓內容包括以非創(chuàng)傷性胸痛為主要表現的各類疾病及臨床特點，臨床常見高危胸痛的病史特點及治療要點，非創(chuàng)傷性胸痛標準化分診流程的學習及熟練運用。培訓后進行理論考試和分診演練考核，合格方可上崗。

1.2.2.3 調整分診區(qū)護士結構，健全崗位職責。采用組長負責制，預檢分診組長由高年資、工作經驗豐富的護士擔任。組長必須能夠勝任預檢分診區(qū)的臨床帶教工作，指導年輕護士、低年資護士熟知熟用非創(chuàng)傷性胸痛標準化分診流程并做好生命體征記錄。

1.3 評價方法：分診準確率即護士分診時對病情分級的判斷與醫(yī)生最終診斷的一致率，分診準確率=分診去向準確人數/例數；高危胸痛的檢出率即分診時初定為高危胸痛患者的人數占最終確診為高危胸痛患者的總人數的比率，高危胸痛的分診檢出率=分診為高危胸痛患者人數/最終確診為高危胸痛患者。

1.4 統計學處理：數據采用SPSS19.0版統計學軟件進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對非創(chuàng)傷性胸痛實施精細化分診管理以來高危胸痛疾病的檢出率明顯提高。2015年我院無1例主訴胸痛的急診患者在候診區(qū)或在B區(qū)及C區(qū)就診過程中突發(fā)意識障礙或死亡，分診準確率明顯提高，特別是高危胸痛的分診檢出率由實施前的83.07%提高到97.18%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

預檢分診是患者到達急診后首先面對而且是最為重要的一步，它直接決定了胸痛患者在急診將得到何種程度和級別的醫(yī)療服務及關注[5]。精細化管理是一種先進的管理理念，是建立在常規(guī)管理的基礎上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源，降低管理成本，提高管理效率為主要目標的管理方式[6]。我們運用精細化管理理念，通過制訂詳細的非創(chuàng)傷性胸痛患者預檢分診與就診流程，結果顯示，可將急診胸痛患者預檢分診的準確率由90.00%提高到96.42%，差異有統計學意義（P<0.05）；在預檢時應用統一標準的問診內容和初檢項目，初步評估高危胸痛病癥的可能性，立即提前分診，進入胸痛綠色通道，快速完成標準12導聯心電圖等相關檢查，本文觀察組高危胸痛的分診檢出率達97.18%，對照組為83.07%，差異有統計學意義（P<0.05）。精細化分診管理縮短了胸痛患者的候診時間，使相關的危急重癥患者得到及時、適當的救治，有效落實時間第一、生命第一的急救原則；通過采取較強針對性的檢查，不僅可以有效提高急診胸痛患者分診的準確率，還可減少醫(yī)療資源的浪費；同時由于及時正確的分流病人，縮短病人在急診室的停留時間，也可在一定程度上緩解急診候診區(qū)擁堵情況。

根據精細化管理要求，在急診非創(chuàng)傷性胸痛的分診工作中，分診護士必須集中精力，耐心傾聽患者的主訴，掌握并核實胸痛發(fā)生時相關的細節(jié)，不放過與高危胸痛疾病相符合的癥狀及表現，根據病情進行分診，決定相應的就診區(qū)域。因此，對急診預檢分診護士在上崗前進行高危胸痛疾病病史特點和心電圖知識等的學習和培訓就顯得十分重要。我院通過分期培訓，并進行相關的知識與技能考核，合格后上崗，使急診預檢分診護士基本上能快速識別高危胸痛。同時，規(guī)范、統一的胸痛分診標準，改變了既往以護士個人經驗為主的分診現狀，為此類病人提供了及時、精確、細心的預檢分診服務，為急危重癥病人贏得寶貴的救治時間。

我院對非創(chuàng)傷性胸痛急診患者的分診施行精細化管理，在其整個就診流程中起到了至關重要的作用，不僅顯著減少了高危胸痛的漏診和中低危胸痛患者的過度醫(yī)療，規(guī)避了醫(yī)療不良事件的發(fā)生，也為醫(yī)生提供更便捷、更有針對性的處置創(chuàng)造了可能，進一步促進了醫(yī)護之間的良好協作關系，提高了急診護理工作質量。

參考文獻

[1]文可，朱秀彪，郭江林，等.規(guī)范胸痛急救流程對高?；颊叽_診時間、輔助檢查應用的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，11（8）：1014-1016.

[2]黃麗英，陸一鳴.急診分診在急診科安全管理中影響因素分析[J].重慶醫(yī)學，2014，43（2）：225-227.

[3]Dana JR， Tucson AZ. An integrative review： triang protocols and the effect on ED length of stay[J]. Clinical，2012，4（1）：8-11.

[4]陳蘭.急診預檢分診的研究現狀[J].護理研究，2011，25（9）：2259.

[5]王國英，殷立士，王麗紅，等.急性胸痛分診工作的現狀及研究進展[J].中國實用護理雜志，2014，30（18）：4-6.

[6]溫德誠.精細化管理[M].北京：新華出版社，2007：1.

（收稿日期：2016-9-28）