王以東，龔航軍，韓 剛，曹 羽，張 云上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胃腸外科，上海 201203

解剖型補片在腹腔鏡全腹膜外疝修補術中的應用

王以東，龔航軍，韓 剛，曹 羽，張 云
上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胃腸外科，上海 201203

目的總結使用解剖型補片行腹腔鏡全腹膜外（totally extraperitoneal，TEP）疝修補術治療腹股溝疝的臨床經(jīng)驗。方法回顧分析2011年6月—2014年6月我院采用TEP放置解剖型補片治療54例腹股溝疝的臨床資料。結果本組手術均獲成功，無中轉(zhuǎn)其他術式，手術時間35～115 min（平均單側48 min，雙側105 min），術中出血5～50 mL。但有術中腹膜破裂并致氣體進入腹腔者9例，插入氣腹針排氣后完成手術；術后假性疝囊積液1例，穿刺后吸收；術后暫時性神經(jīng)感覺異常1例，術后1月恢復。住院時間3～6 d（平均3.7 d），隨訪1～4年無腹股溝區(qū)慢性神經(jīng)痛和復發(fā)病例。結論選用無需裁剪、操作簡便、符合解剖結構、異物感小的解剖型補片的TEP疝修補術安全可靠、痛苦小、恢復快，是腔鏡下治療腹股溝疝尤其疝囊直徑小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝的首選術式。

腹腔鏡；腹股溝疝；全腹膜外腹腔鏡疝修補術；解剖型補片

腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）始于20世紀90年代初[1]，經(jīng)過20年的發(fā)展目前技術已較為成熟，并取得了較好的療效。經(jīng)腹腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外修補術（totally extraperitoneal，TEP）是LIHR的兩種金標準術式[2]。曙光醫(yī)院于2011年6月—2014年6月采用TEP術放置解剖型補片治療54例腹股溝疝，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，其中男性48例，女性6例，年齡26～80歲，平均（62.3±14.6）歲，疝類型見表1。按Gilbert分級：Ⅰ型25側，Ⅱ型43側。選用補片為柯惠公司生產(chǎn)的Parietex 15 cm×10 cm聚酯解剖型補片。麻醉方式均為全麻。

表1 54例（68側）腹股溝疝類型Tab.1 Types of inguinal hernia of 54 cases（68 hernias）

1.2 手術方法

患者仰臥位，術者位于患者健側。臍孔下緣1 cm處作長約1.5 cm橫切口，橫向切開患側腹直肌前鞘，牽開腹直肌內(nèi)側緣，暴露后鞘，在腹直肌后鞘前稍作鈍性分離。在切口兩端皮膚各縫入一針，深度達腹直肌前鞘切口頂端（待插入Trocar后打結），懸吊腹直肌前鞘，關閉皮下間隙，以免造成廣泛皮下氣腫。插入10 mm Trocar，接氣腹機充入CO2氣體，壓力12 mmHg。插入30°腹腔鏡，采用直接鏡推法[3]擴大腹膜前間隙，另2個5 mm Trocar位于臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上1/3和下1/3處，分別插入分離鉗和電凝剪，進一步分離擴大腹膜前間隙，直至腹股溝處，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標志，包括恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶、髂恥束、腹壁下血管、精索及股血管，女性子宮懸韌帶同疝囊粘連緊密可予劈離部分韌帶。所有直疝及斜疝疝囊均徹底剝離，將精索充分腹壁化，將補片經(jīng)10 mm Trocar放入至腹膜前間隙內(nèi)并充分展平覆蓋恥骨肌孔，所有病例均未用釘合固定，補片放置完畢后放氣時適當壓迫陰囊和假性疝囊，并在吸引器的幫助下緩慢抽氣，充分排出補片周圍腹膜前間隙的殘余CO2。

在樁基礎施工過程中最為關鍵的施工工序就是放線定位，通過定位之后需要對鉆機基本特點進行分析，然后選取最佳施工位置。在不影響成孔質(zhì)量前提下進行拴樁，拴樁中需要合理應用十字交叉法進行質(zhì)量檢查，然后根據(jù)實際情況進行補樁和復測[1]。

2 結果

本組54例手術均獲成功，無中轉(zhuǎn)其他術式，手術時間35～115 min（平均單側48 min，雙側105 min），術中出血5～50 mL。其中，術中腹膜破裂造成氣體進入腹腔9例，插入氣腹針排氣后順利完成手術；術后假性疝囊積液1例，穿刺后吸收；術后出現(xiàn)暫時性神經(jīng)感覺異常1例，術后1月恢復。住院時間3～6 d（平均3.7 d），隨訪1～4年無腹股溝區(qū)慢性神經(jīng)痛和無復發(fā)病例。

選擇2009—2012級全日制護理本科生，共214人。老年護理學課程學時為24學時。2009—2010級110名學生和2011—2012級104名學生之前學習成績組間無差異（P＞0.05）。

3 討論

無論何種疝修補術式，復發(fā)率是判斷手術成功與否的首要因素。有學者總結認為，補片過小與固定欠佳是TEP術復發(fā)的主要原因[5]，本研究認為不恰當?shù)蒯敽瞎潭ㄑa片可能是造成術后慢性神經(jīng)痛的重要因素。國內(nèi)丁銳等[6]報告了240例次腹腔鏡下無釘合全腹膜外疝修補術，患者術后隨訪無復發(fā)，并發(fā)癥少，取得良好的效果，認為無釘合的TEP更符合微創(chuàng)觀念。因此，我們在保證手術安全的前提下，對疝囊直接小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝患者，選擇使用解剖型補片，并且不固定補片，取得了滿意的療效。

TEP是在TAPP基礎上發(fā)展起來的一種更合理的技術，不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎沒有腹腔粘連，但TEP操作空間小，無法觀察疝內(nèi)容物，因此術者需對腹股溝區(qū)或肌恥骨孔的的解剖非常熟悉，并且技術要求也較TAPP高。TEP無需關閉腹膜，省去了釘合或縫合腹膜的材料，術式更合理，對于Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝，可首選TEP[4]。Pokorny等[5]認為TEP術中疝環(huán)直徑在4 cm以下的，無需固定補片。隨著技術的日趨成熟，TEP術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率在逐漸下降。我們在積累了各20余例的TAPP和TEP術經(jīng)驗后，我們進行了54例（68側）Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝的TEP術，放置了解剖型補片，所有病例均不固定補片，對Ⅲ、Ⅳ型及有前列腺及患側下腹部手術史的患者，我們選擇其他術式。

TEP術的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、陰囊及腹股溝區(qū)氣腫、血腫或血清腫，最嚴重的并發(fā)癥是血管和內(nèi)臟損傷。此外，術后腹股溝區(qū)神經(jīng)感覺異常和慢性神經(jīng)痛也是不容忽視的問題。神經(jīng)感覺異常均為暫時性，術后2周至2個月內(nèi)消失，該并發(fā)癥由Eubanks于1993年首先報道，發(fā)生率高于開放式手術，主要為生殖股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)刺激或損傷引起[7]，慢性神經(jīng)痛則與不適當?shù)尼敽瞎潭ㄓ嘘P，尤其是在髂恥束中外側1/3下方（神經(jīng)走行區(qū)域）釘合固定[8]。注重手術細節(jié)和精細操作是避免這些并發(fā)癥的唯一途徑，這些方面，我們作了一些努力，總結如下：①放置臍下10 mm Trocar時懸吊腹直肌前鞘，關閉皮下間隙，可有效避免廣泛皮下氣腫的發(fā)生；②剝離疝囊時盡量使用帶電凝的分離鉗，少量鉗夾并切開精索內(nèi)筋膜，必要時可預先適度電凝止血，這樣可以減少滲血，保持術野清晰，有利于下一步精索腹壁化操作時辨識危險三角內(nèi)的重要解剖結構，避免大出血；③手術結束前放氣時適當壓迫陰囊和假性疝囊區(qū)域，在吸引器的幫助下緩慢抽氣，充分排出補片周圍腹膜前間隙的殘余CO2，減少補片周圍的空隙，避免陰囊及腹股溝區(qū)氣腫、血腫或血清腫的產(chǎn)生；④我們選用的這款解剖型補片，是由兩種補片立體拼接而成，均采用聚酯材料，分別采用二維和三維方式編織。覆蓋于疝環(huán)口周圍的二維補片帶有矩形氣孔，強度高，具有放置平整、不容易移位的特性，因此對于疝囊直徑小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝，我們對補片不予固定，這樣就可以避免不適當?shù)尼敽弦鸬穆陨窠?jīng)痛；覆蓋疼痛三角和危險三角的三維補片有六角氣孔，富有彈性、密度低、質(zhì)地柔軟，可更好地保護血管、輸精管、神經(jīng)等敏感組織，可減少術后腹股溝區(qū)神經(jīng)感覺異常。

為了實現(xiàn)中華民族偉大復興，真正貫徹和落實執(zhí)政為民的思想，縣級黨政機關需要認識到環(huán)境執(zhí)法監(jiān)測工作的必要性，針對當前主要問題提出對策，以期為建設碧水青山作出貢獻。

總而言之，TEP術是安全、有效的微創(chuàng)無張力修補方法，手術療效取決外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和精細操作，我們選用的解剖型補片相對平面補片具有無需裁剪、操作簡便、符合解剖結構、異物感小的優(yōu)點，對于疝囊直徑小于4 cm的Ⅰ型、Ⅱ型腹股溝疝患者，補片無需固定，可以減少固定器材的使用，缺點是補片價格相對略高，但也為患者提供了一種更好的選擇。

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[3] 李健文.腔鏡疝修補術中應注意的問題[J].中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（3）：249-253.

[4] 姜井頌，張錫山，鐘先榮，等.腹腔鏡下腹股溝疝修補術的術式選擇與效果[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：196-199.

[5] Pokorny H，Klingler AT，F(xiàn)ortelny R，et al.Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair：results of a prospective randomized multicenter trial[J]. Hernia，2008，12（4）：385-389.

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Application of anatomical mesh in totally extraperitoneal hernia repair under laparoscope

WANG Yidong，GONG Hangjun，HAN Gang，CAO Yu，ZHANG Yun
Department of Gastrointestinal Surgery，Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of totally extraperitoneal（TEP）hernia repair under laparoscope by using anatomical mesh for inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 54 patients with inguinal hernia undergoing TEP hernia repair by using anatomical mesh in our hospital from June 2011 to June 2014 were retrospectively analyzed.ResultsSurgery was successfully carried out in all cases，with the operation duration of 35 to 115 min（unilateral 48 min and bilateral 105 min in average），volume of blood loss of 5 to 50 ml，and no transfer to the other surgical procedures.Nine cases had intraoperative peritoneal rupture causing gas to enter the abdominal cavity，and surgery was successfully performed after air discharge by inserting Veress needle.One case had postoperative pseudo-sac effusion，and was absorbed after puncture.One case experienced postoperative temporary nerve paresthesia，and recovered 1 month after surgery.The patients were hospitalized for 3 to 6 d，with an average of 3.7 d.There was no case of chronic neuropathic pain in the groin area and recurrent hernia after follow up for 1 to 4 years.ConclusionTEP hernia repair by using anatomical mesh is safe and reliable，with unnecessity for cutting，simple operation，compliance with anatomical structure and little sense of foreign bodies，thus is a preferred surgical procedure under laparoscope for inguinal hernia，particularly for type I and II inguinal hernia with less than 4 cm in hernial sac diameter.

Laparoscope；Inguinal hernia；Totally extraperitoneal hernia repair；Anatomic mesh

R656.2+1

A

2095-378X（2016）01-0024-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.008

2015-11-05）

王以東（1977—），男，本科，主治醫(yī)師，從事普外科疾病的診療

龔航軍，電子信箱：gonghangjun@citiz.net