黃文雅，周耀輝，陳錦鳳廣東省雷州市人民醫(yī)院骨科，雷州 524200

股骨近端防旋髓內(nèi)針治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的臨床效果

黃文雅，周耀輝，陳錦鳳
廣東省雷州市人民醫(yī)院骨科，雷州 524200

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)針（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的臨床療效。方法選取2011年8月—2014年8月于我院采取PFNA治療股骨轉子間患者98例。按照術前CT三維重建圖像觀察，分為A組（伴外側壁骨折組）49例，B組（不伴外側壁骨折組）49例，對比兩組患者的臨床療效。結果手術后，外側壁未骨折組的手術時間和住院天數(shù)明顯小于外側壁骨折組，且外側壁未骨折組的術中出血量明顯小于外側壁骨折組，外側壁骨折組的部分負重時間、完全負重時間和骨折愈合時間明顯高于外側壁未骨折組（P＜0.05）。結論對于股骨轉子間同時伴外側壁骨折的患者應當結合CT三維重建技術，具有較高的臨床推廣和應用價值。

股骨近端防旋髓內(nèi)針；股骨轉子間；外側壁骨折

隨著我國人口不斷向老齡化發(fā)展，股骨轉子間骨折患者也越來越多。目前股骨轉子間骨折多采用手術方法進行治療，使患者能夠盡早進行康復訓練，降低骨折病的發(fā)生率和死亡率[1-2]。本研究選取2011年8月—2014年8月期間，采取股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療股骨轉子間患者，采用手術方法進行治療，探討PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年8月—2014年8月于雷州市人民醫(yī)院采取PFNA治療股骨轉子間患者98例。納入標準：經(jīng)影像學診斷為股骨轉子間骨折；患者年齡均在60歲以上；經(jīng)檢查無凝血且人體重要器官無嚴重功能性障礙；患者無精神病史可積極配合治療并簽署知情同意書。排除標準：患者經(jīng)影像學診斷為病理性及陳舊性骨折；有精神病史無法積極配合治療且未簽署知情同意書；患者有明顯的手術禁忌證。障礙外側壁骨折組（A組）49例，其中男25例，女24例，年齡62～89歲，平均（72.3±9.2）歲；外側壁未骨折組（B組）49例，其中男26例，女23例，年齡63～90歲，平均（73.1±8.5）歲；兩組患者在性別、年齡等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況對比Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients

1.2 方法

內(nèi)置物選取瑞士Synthes公司生產(chǎn)的PFNA，主釘長度選取170 mm 26例，200 mm 72例；主釘直徑10 mm 68例，9 mm 30例；螺旋刀片長度在80～110 mm之間。手術在”C“型臂X線機下閉合復位，按股骨干放心從大轉子頂端近測做1個4～6 cm的切口，將大轉子頂點中央或偏外側設置為進針點，置入導針，近端髓腔擴髓，置入主釘，按順序組裝螺旋刀片及遠端鎖定螺釘，將創(chuàng)口按順序關閉。手術全程在“C”型臂X線機下完成，以確保相應位置的準確。

1.3 療效評價

患者出院后，每月進行1次門診隨訪，骨折愈合后，每3個月門診隨訪1次。統(tǒng)計兩組患者手術時間、術中出血量和住院天數(shù)；并統(tǒng)計部分負重時間、完全負重時間和骨折愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的對比χ2檢驗，計量比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

手術后，外側壁未骨折組的手術時間和住院天數(shù)明顯小于外側壁骨折組，且外側壁未骨折組的術中出血量明顯小于外側壁骨折組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況對比（）Tab.2 Comparison of operation conditions between two groups of patients（）

表2 兩組患者手術情況對比（）Tab.2 Comparison of operation conditions between two groups of patients（）

組別A組B組t值P值例數(shù)49 49手術時間(min) 55.4±7.2 44.3±6.5 11.22＜0.05術中出血量(mL) 233.6±20.8 74.1±10.3 9.72＜0.05住院天數(shù)（d）16.3±3.2 14.4±3.9 4.25＜0.05

2.2 兩組患者部分、完全負重時間、骨折愈合時間對比

手術后，外側壁骨折組的部分負重時間、完全負重時間和骨折愈合時間明顯高于外側壁未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者部分、完全負重時間、骨折愈合時間對比（）Tab.3 Comparison of partial and complete weight-bearing time and fracture healing time between two groups of patients（）

表3 兩組患者部分、完全負重時間、骨折愈合時間對比（）Tab.3 Comparison of partial and complete weight-bearing time and fracture healing time between two groups of patients（）

組別A組B組t值P值例數(shù)49 49部分負重時間（d）11.2±3.2 8.2±1.5 7.56＜0.05完全負重時間（d）16.9±4.2 12.1±2.2 5.81＜0.05骨折愈合時間（d）22.1±6.1 17.2±3.2 6.52＜0.05

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，1990年，全球由于骨質(zhì)疏松癥而導致髖部骨折的患者已超過150萬，保守估計至2040年將高達600萬[4]。老年股骨轉子間骨折患者的死亡率較高，在15%～20%之間，其死亡的主要原因為骨折長時間臥床休息引發(fā)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡或一些相應的并發(fā)癥，所以對老年股骨轉子間骨折患者最嚴重的危險并不在于骨折而在于骨折后所引發(fā)的骨折病或相應并發(fā)癥。股骨轉子間主要為松質(zhì)骨，伴隨年齡的增長，骨質(zhì)疏松引發(fā)骨小梁微結構損壞，輕度的承重可引發(fā)骨的連續(xù)性間斷，這可能為老年患者容易出現(xiàn)股骨轉子間骨折的主要原因，其大多因外力所導致的高能量型損壞，容易發(fā)生粉碎性骨折，由于股骨轉子的構造特征，該部位存在充足的血液供應，肌肉組織豐富，所以一般愈合較好[5]，該骨折目前臨床上大多選擇保守治療和手術治療，保守治療大多為進行牽引治療，但因老年患者身體素質(zhì)并不理想，采取該種治療方式需長時間臥床休息，因此會引發(fā)各種并發(fā)癥，并且因老年患者的手術承受能力較低，無法承受手術治療較大的創(chuàng)傷，所以，老年患者適合選擇閉合固定修復的治療方法。

伴隨手術方式的不斷更新，治療股骨轉子間骨折的內(nèi)固定方式也越來越多。例如動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定術，這種手術方式與保守治療相比，能夠明顯的降低致殘率與病死率，并且適當?shù)臏p少并發(fā)癥的出現(xiàn)率[4]，但是該手術方式也有缺點，該方式對患者會造成較大創(chuàng)傷，手術過程中失血量較大，手術進行時間長，且該方法對于復位要求較嚴格，以上缺點都對其應用產(chǎn)生了限制[5]。近年來，股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nails，PFN）為主的髓內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸應用于臨床，髓內(nèi)固定系統(tǒng)使手術對骨折復位的要求降低，盡可能的限制手術產(chǎn)生損傷，所以手術時間也相應縮短，但是該方法卻引發(fā)了新的并發(fā)癥，例如Z字效應、頭頸釘切割及內(nèi)定松動等，且患者出現(xiàn)這些并發(fā)癥的概率較高[6]。出現(xiàn)該問題的主要是因老年患者大多具有骨質(zhì)疏松癥，隨著患者活動增加，髓內(nèi)釘非常容易松動，引發(fā)內(nèi)固定松動甚至失敗。本研究采用PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折，PFNA由PFN升級改造而來，更加符合生物學固定和力學方面的要求，其不僅具備PFN的全部優(yōu)勢，例如因構造特別，能夠承受股骨內(nèi)側大部分負重，降低股骨距區(qū)和釘棒結合處的壓應力等，為骨折的愈合提供了更加良好的環(huán)境。PFNA旋轉刀片具有較大的表面積，髓內(nèi)部直徑逐步變大，并且由于是采用捶打的方式置入，明顯減輕了髓內(nèi)釘對四周骨質(zhì)的損傷。手術后，外側壁未骨折組的手術時間和住院天數(shù)明顯小于外側壁骨折組，且外側壁未骨折組的術中出血量明顯小于外側壁骨折組，外側壁骨折組的部分負重時間、完全負重時間和骨折愈合時間明顯高于外側壁骨折組（P＜0.05）。說明PFNA更適合治療不伴外側壁骨折的患者，原因主要是PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折時，主釘在大轉子部自螺旋刀片近測完全外露，違背了髓內(nèi)固定系統(tǒng)的治療理念，容易導致股骨轉子外側壁骨折或使外側壁損傷更加嚴重，影響患者髖部功能的恢復。

股骨轉子間不伴外側壁骨折的患者，相對于同時伴外側壁骨折的患者應當結合CT三維重建技術，選取合適的治療手段。在手術過程中應當注意盡量向內(nèi)偏移進釘?shù)奈恢茫瑪U髓時注意觀察，可通過采用持骨鉗在一定程度上固定外側壁，防止發(fā)生外側壁醫(yī)源性爆裂等損傷。

[1] 陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：614-620.

[2] 陶正剛，韋盛旺，趙友明，等.三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉子間不穩(wěn)定型骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（2）：108-112.

[3] 獨行業(yè)，周正明，殷小軍，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉子間骨折內(nèi)固定失效翻修中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（1）：45-49.

[4] 蘇勇，彭俊才，李興久，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉子間及轉子下骨折[J].臨床骨科雜志，2014，15（3）：280-280.

[5] 喬曉光，張雪華，孫貴耀，等.老年股骨轉子間骨折內(nèi)固定失效的原因探討[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（5）：439-442.

[6] 王亞全.PFNA治療老年股骨轉子間骨折療效分析[J].四川醫(yī)學，2013，34（12）：1875-1877.

Clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation in treatment of femoral intertrochanteric fracture with or without lateral wall fracture

HUANG Wenya，ZHOU Yaohui
Department of Orthopaedics，Leizhou People's Hospital，Leizhou 524200，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in treatment of femoral intertrochanteric fracture with or without lateral wall fracture.MethodsNinety-eight patients with femoral intertrochanteric fracture undergoing PFNA in our hospital from August 2011 to August 2014 were selected.According to preoperative observation of CT three-dimensional reconstruction imaging，patients with lateral wall fracture were divided into group A，and those without lateral wall fracture were divided into group B，with 49 patients in each group. The clinical efficacy was compared between two groups.ResultsAfter treatment，the operation time and hospitalization time in group B was significantly shorter than that in group A.During operation，the volume of bleeding in group B was significantly fewer than that in group A.The partial and complete weight-bearing time and healing time in group A was significantly longer than that in group B（P＜0.05）.ConclusionCT three-dimensional reconstruction technology has a higher clinical value for femoral intertrochanteric fracture complicated with lateral wall fracture.

proximal femoral nail anti-rotation；Femoral intertrochanteric；Lateral wall fracture

R683

A

2095-378X（2016）01-0035-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.012

2015-12-04）

黃文雅（1981—），男，主治醫(yī)師，本科，從事骨科創(chuàng)傷外科臨床工作；電子信箱：3166847796@qq.com