王雪嬌，張 華

·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的治療和護(hù)理方法

王雪嬌，張 華

無(wú)癥狀；頸動(dòng)脈狹窄；治療策略；護(hù)理

1 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的概念

腦血管疾病是世界上發(fā)病率與死亡率最高的三大疾病之一，在我國(guó)各類疾病居第二位，國(guó)外NINDS(the National Institute of Neurological Disorders and Stoke)和TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分類法均認(rèn)為顱外動(dòng)脈硬化性疾病是導(dǎo)致梗死主要原因之一。目前已經(jīng)證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)斑塊及血流動(dòng)力學(xué)改變與腦梗死之間存在密切聯(lián)系，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄伴有視網(wǎng)膜或腦缺血癥狀時(shí)，稱為癥狀頸動(dòng)脈狹窄(CAS)，而尚未發(fā)生臨床癥狀的頸動(dòng)脈狹窄稱之為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄[1]。在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者會(huì)出現(xiàn)視力模糊、眩暈、耳鳴等腦部缺血癥狀。而無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失，但是在頸部或頸動(dòng)脈行經(jīng)之處有血管雜音。而無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄具有很大的危害性，會(huì)引起多種并發(fā)癥或者心血管疾病。如表1所示。

表1 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)概率調(diào)查表

樣本ACAS50%～99%ACAS70%～99%缺血性腦卒中(n=92)風(fēng)險(xiǎn)比:1.3%(可信區(qū)間0.6～2.7)風(fēng)險(xiǎn)比:1.5%(可信區(qū)間0.7～3.5)動(dòng)脈粥樣硬化(n=68)風(fēng)險(xiǎn)比:0.9%(可信區(qū)間0.3～2.4)風(fēng)險(xiǎn)比:1.0%(可信區(qū)間0.3～3.2)大血管疾病(n=40)風(fēng)險(xiǎn)比:1.5%(可信區(qū)間0.5～4.2)風(fēng)險(xiǎn)比:1.7%(可信區(qū)間0.5～5.6)

注：此表數(shù)據(jù)來(lái)源為Anne G.de Hartog《無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)》。ACAS：無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

2 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄檢查的方法

關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)方法，目前為止，總共有以下方法：多普勒超聲(CFDS)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)。

CFDS采用儀器使用多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)12 L探頭頻率7.5～12 MHz，由專人專儀器檢測(cè)。檢查時(shí)候采取仰臥位，勁后墊勁枕，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，常規(guī)對(duì)雙側(cè)勁總動(dòng)脈(CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、顱外段、勁外動(dòng)脈(ECA)進(jìn)行縱切、橫切及連續(xù)掃查檢測(cè)。檢測(cè)血管內(nèi)徑，內(nèi)膜中層厚度，觀察斑塊部位、大小、回聲，采用彩色多普勒顯示血流速度、狹窄程度。

CTA能夠區(qū)分微細(xì)的密度對(duì)比差異，在診斷血管壁鈣化方面有著很大的優(yōu)勢(shì)，在官腔狹窄程度的判斷上面，與血管造影診斷符合率為90%左右。

MRA對(duì)鈣化的顯像和判斷方面較CTA差，對(duì)血管狹窄程度判斷過(guò)于夸大，無(wú)法對(duì)狹窄和閉塞做出有效的區(qū)分，其符合率與CTA相似，在90%左右。

DSA目前一直是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠準(zhǔn)確的反映血管狹窄的程度和范圍，是最終選擇治療方案的參考重要依據(jù)。其對(duì)血管狹窄的測(cè)量的量化標(biāo)準(zhǔn)參考北美洲頸動(dòng)脈研究協(xié)會(huì)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)公式。狹窄率=(1-A/B)×100%。其中，A為最狹窄處血管直徑，B為狹窄處遠(yuǎn)端正常血管直徑。在判斷依據(jù)里，狹窄0～29%屬于輕度狹窄，中度狹窄是30%～69%，重度狹窄是70%～99%[2]。

3 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療方法

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotied endarterectomy, CEA)切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，預(yù)防由于斑塊脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法[3]。

頸動(dòng)脈支架術(shù)(carotid artery angioplasty and stenting,CAS),自應(yīng)用以來(lái)，該手術(shù)創(chuàng)傷小，引起血管并發(fā)癥的概率較小，得以在處理頸動(dòng)脈狹窄時(shí)廣泛運(yùn)用[4]。

其中CEA和CAS屬于手術(shù)治療，適合用手術(shù)治療的患者身體癥狀是頸動(dòng)脈狹窄大于70%，后者有嚴(yán)重的臨床癥狀，血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為嚴(yán)重潰瘍性斑塊，身體沒(méi)有其他重大病癥。

藥物治療則主要包括穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊以及抗血小板聚集藥物。臨床上常用的為他汀類降脂藥物以及腸溶阿司匹林等。藥物治療只能起到穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，盡量減少血栓形成，減緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，從而降低腦缺血事件的發(fā)生，并不能從根本上去除斑塊，或是達(dá)到恢復(fù)腦組織血流的目的。如表2所示。

表2 不同程度的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者治療方法

ACAS狹窄程度治療方式70%～90%推薦手術(shù)0～29%藥物治療30%～69%建議手術(shù)

注： 數(shù)據(jù)來(lái)源：Gowri Raman《無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的管理策略》。ACAS：無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

對(duì)于藥物治療，一項(xiàng)最新的分析指出，無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，目前的臨床試驗(yàn)還沒(méi)有足夠證據(jù)對(duì)介入治療方法例如支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)做出明確推薦。侵入性方法比如支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)有一定作用，但尚不明確這些干預(yù)措施在當(dāng)今是否優(yōu)于藥物治療，藥物對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的治療可能為最優(yōu)選擇[5]。同時(shí)建議多種方法干預(yù)治療，如表3研究所示。

表3 干預(yù)治療對(duì)降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系一覽表

項(xiàng)目降風(fēng)險(xiǎn)概率(%)阿司匹林16降脂25ACEI32控制血壓28戒煙33聯(lián)合治療80

注：數(shù)據(jù)來(lái)源：柯開富《無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的自然史、評(píng)價(jià)和治療策略》。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

4 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄治療的護(hù)理方法

4.1 手術(shù)治療護(hù)理 (1)術(shù)前護(hù)理：術(shù)前評(píng)估患者病情，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，消除患者憂慮及緊張心理，防止不必要的傷害發(fā)生。術(shù)前將各項(xiàng)身體指標(biāo)常規(guī)檢查再核實(shí)對(duì)比，保證符合達(dá)到進(jìn)行手術(shù)的身體指標(biāo)，重點(diǎn)保證患者的血壓達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。(2)術(shù)中護(hù)理：患者取平臥位，保持靜脈通暢，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)指標(biāo)、神志及生命體征，同時(shí)備好急救藥品，防止在手術(shù)的時(shí)候出現(xiàn)意外情況或者手術(shù)并發(fā)癥。(3)術(shù)后護(hù)理：患者在平臥狀態(tài)下保持穿刺側(cè)下肢伸直，術(shù)后6 h拔掉動(dòng)脈鞘，在穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h。患者轉(zhuǎn)回病房后，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測(cè)心率和血壓、皮膚、黏膜以及尿液的變化。(4)出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活和飲食習(xí)慣，同時(shí)繼續(xù)服用阿司匹林6～10個(gè)月，適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w，保持良好的情緒，在規(guī)定時(shí)間里進(jìn)行身體復(fù)查。

4.2 藥物護(hù)理方法 (1)用藥前：應(yīng)重點(diǎn)考慮患者的年齡，特別是針對(duì)老年患者，把握用藥的針對(duì)性和劑量。針對(duì)身體有其他病癥的患者如冠心病、腎功能不全者應(yīng)該縝密考慮藥物對(duì)其刺激及不同反映。(2)用藥時(shí)：遵照醫(yī)囑使用，準(zhǔn)確的記錄每天用藥的品種和用藥量，觀察患者用藥后的身體反應(yīng)。詳細(xì)記錄患者的心率、血壓、脈搏、呼吸、心電圖等。定期復(fù)查患者的血常規(guī)和尿常規(guī)。(3)用藥后：安撫患者的心理，告訴患者要遵醫(yī)囑服藥，如有不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

5 結(jié)論

關(guān)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的治療護(hù)理方法，首先運(yùn)用CFDS、CTA、MRA、DSA等檢測(cè)手段確定患者是否為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄癥狀。其次，結(jié)合患者頸動(dòng)脈狹窄的病史、具體發(fā)病位置、身體狀況及年齡等，選擇適合的手術(shù)或者藥物治療方法。最后，關(guān)于針對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的護(hù)理方法分析，對(duì)于手術(shù)治療患者要做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全程跟蹤護(hù)理，力求術(shù)前精心準(zhǔn)備、術(shù)中悉心監(jiān)測(cè)、術(shù)后要及時(shí)追蹤反饋，最終通過(guò)有效的護(hù)理方法降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)的成功，促進(jìn)患者術(shù)后身體的康復(fù)。對(duì)于通過(guò)藥物治療的患者，要控制患者血壓，監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率及腦部供血狀況，防止患者出現(xiàn)并發(fā)癥。總之，行之有效的護(hù)理手段，對(duì)于促進(jìn)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者身體康復(fù)，提高手術(shù)成功率和藥效都有事半功倍的效果。

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[4] 苑超，廖傳軍.頸動(dòng)脈狹窄·內(nèi)膜切除(CEA)·腔內(nèi)成形(CAS)[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2008,2(5):397-399.DOI:10.3969/j.issn.1674-0793.2008.05.019.

[5] 閻平建，劉建祥，牛凌川，等.頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死的關(guān)系探討[J]. 卒中與神經(jīng)疾病，2006,13(1):23-24,18.DOI:10.3969/j.issn.1007-0478.2006.01.006.

(本文編輯：林永麗)

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2015-01-27)