莊梅紅，盧昆林，王 薇

·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

纖維蛋白原聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物在婦產(chǎn)科大出血圍術(shù)期中的應(yīng)用

莊梅紅，盧昆林，王 薇

目的 觀察纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)與凝血酶原復(fù)合物(prothrombin complex，PCC)聯(lián)合使用在婦產(chǎn)科大出血中的效果。方法 將50例患者按治療方法分成對照組、實驗組。對照組分別輸注PCC、FIB，實驗組聯(lián)合輸注PCC+FIB。測定2組輸注前30 min和輸注后2 h的活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)值，記錄濃縮紅細(xì)胞懸液(RBC)的輸注量及二進手術(shù)的發(fā)生率。結(jié)果 與對照組比較，實驗組的APTT、TT、PT明顯縮短，F(xiàn)IB顯著提高，RBC的用量減少，二進手術(shù)的發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合輸注FIB+PCC在婦產(chǎn)科大出血中有顯著的效果，不僅可以減少紅細(xì)胞的需要量，也可以降低二進手術(shù)的發(fā)生率。

纖維蛋白原；凝血酶原復(fù)合物；大出血；圍術(shù)期

異位妊娠破裂大出血、產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見而危險性極高的急癥，如果不及時有效的處理將容易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血而導(dǎo)致患者死亡。傳統(tǒng)的處理方法是大量的輸注血制品及止血藥，不重視成分血的聯(lián)合使用，不僅效果欠佳，還將延誤患者的搶救時機。我科采用的纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)+凝血酶原復(fù)合物(prothrombin complex，PCC)聯(lián)合輸注在圍術(shù)期合理使用取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月至2014年1月救治的婦產(chǎn)科失血量>2 000 ml的患者50例。其中，異位妊娠破裂出血20例，宮頸癌術(shù)后出血4例，葡萄胎清宮術(shù)出血2例，子宮肌瘤術(shù)后出血2例，產(chǎn)后出血22例。年齡16～50歲，平均28歲。按治療方法分成實驗組和對照組。每組25例，2組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 2組患者均采用氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全麻。

1.3 儀器與試劑 活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)測定均由本院引進的美國克曼庫爾特公司生產(chǎn)的ACL7000全自動血凝儀及配套試劑完成。紅細(xì)胞懸液由泉州市中心血站提供，凍干人纖維蛋白原(法布萊士，1g/支)、凍干人凝血酶原復(fù)合物(普舒萊士，200 IU/支)均由上海萊士血制品公司生產(chǎn)。

1.4 研究方法 2組患者在輸注血制品前30 min抽血急查其APTT、TT、PT、FIB值，根據(jù)患者生命體征快速的輸液及使用升壓藥物糾正休克癥狀。對照組在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別輸注FIB、PCC，其中FIB首次劑量2 g加入20～30 ℃滅菌注射用水100 ml中輕輕搖動溶解后，以60滴/min的速度滴入。后續(xù)根據(jù)凝血監(jiān)測指標(biāo)APTT、TT、PT、FIB值酬情分別輸入FIB或PCC。PCC首次劑量按20～40 IU/kg用生理鹽水稀釋成100 ml經(jīng)輸血器30 min內(nèi)滴完，后續(xù)根據(jù)凝血監(jiān)測指標(biāo)酬情給予FIB或PCC。實驗組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合輸注PCC+FIB，F(xiàn)IB首次劑量2 g，PCC首次劑量20～40 IU/kg，后續(xù)根據(jù)APTT、TT、PT、FIB值酬情輸入FIB+PCC。2組患者均每隔30 min抽血監(jiān)測APTT、TT、PT、FIB值。同時根據(jù)床邊動脈血氣分析監(jiān)測的血紅蛋白(Hb，g/L)及紅細(xì)胞壓積(Hct,%)的結(jié)果，2組患者均輸入濃縮紅細(xì)胞懸液(RBC)。當(dāng)2組患者的Hb>80 g/L時停止輸入RBC。

表1 單獨使用FIB或PCC和聯(lián)合FIB+PCC的比較(n=50，x±s)

方法TT(s)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)RBC(ml)二次手術(shù)發(fā)生率(%)輸注FIB、PCC前30min35.2±5.233.5±6.265.3±9.20.45±0.11--單獨使用FIB或PCC25.1±4.624.2±5.550.5±9.81.25±0.121650±35016a聯(lián)合FIB+PCC15.3±2.9a14.8±3.0a39.7±6.5a1.85±0.26a1200±250a4a

注：與單獨使用FIB或PCC比較aP<0.05。TT：凝血酶時間，PT：凝血酶原時間，F(xiàn)IB:纖維蛋白原，APTT：活化部分凝血酶時間，RBC：濃縮紅細(xì)胞懸液，PCC：凝血酶原復(fù)合物

1.5 監(jiān)測指標(biāo) 使用前30 min及使用后2 h的APTT、TT、PT、FIB值，RBC的輸入量(ml)，二次手術(shù)的發(fā)生率(%)。

1.6 二次手術(shù)的指征 術(shù)后30 min內(nèi)出血達400 ml以上且為新鮮不凝血；引道內(nèi)或引流管有持續(xù)鮮紅血流出；血壓持續(xù)性下降需要血管活性藥物維持；血色素持續(xù)下降；彩超或體查表明腹腔內(nèi)有大量積血等綜合因素判斷。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示 。組間各參數(shù)間差異顯著性用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在輸注FIB、PCC前30 min的APTT、TT、PT、FIB值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，輸注FIB或PCC后其TT、PT、APTT均明顯縮短，F(xiàn)IB明顯升高。但聯(lián)合輸注FIB、PCC組的患者縮短更為顯著，F(xiàn)IB提升也更加明顯。單獨使用FIB或PCC的25例患者有4例二次手術(shù)止血，聯(lián)合使用FIB+PCC的25例患者中僅有1例二次手術(shù)止血，聯(lián)合使用FIB+PCC比單獨使用FIB或PCC的APTT、TT、PT明顯縮短，F(xiàn)IB明顯升高，RBC的輸注量明顯減少，二次手術(shù)的發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

失血性休克患者由于其出血量大，病程進展快，及時有效的搶救是挽救患者生命的關(guān)鍵之一。醫(yī)院麻醉科、臨床科及輔助科等科室醫(yī)生的通力合作為挽救患者的生命起著關(guān)鍵的作用。醫(yī)生及時有效地處理和科學(xué)合理地使用藥物糾正患者的凝血功能可以大大提高救治的效果。及時糾正患者凝血功能，盡可能不讓患者病情進一步惡化為彌散性血管內(nèi)凝血?；颊咝g(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后大量的出血消耗大量FIB、凝血酶原及其他凝血因子，同時搶救和抗休克過程輸入大量晶體液、庫存血和代血漿，血中各種凝血因子稀釋性降低，導(dǎo)致凝血功能異常[1]。單純依靠手術(shù)或通過紗布填塞往往難以達到理想的止血效果。FIB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)。纖維蛋白是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。臨床上常用于胎盤早期剝離、產(chǎn)后大出血、外傷、大手術(shù)或內(nèi)出血等引起的FIB缺乏而造成的凝血障礙，以及先天性低FIB血癥。人PCC是從健康人混合血漿中分離制備的一種能促進血液凝固的靜脈注射血漿蛋白制劑。PCC主要含有依賴于維生素K的凝血酶原(FII)、凝血酶原轉(zhuǎn)化因子(FVII)、抗血友病乙性因子(FIX)和自身凝血酶原(FX)[2]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出血量>2 000 ml時，單純大量輸血難以控制大出血，應(yīng)該補充FIB和PCC[3]。傳統(tǒng)的搶救經(jīng)驗就是大量的輸入RBC、冷沉淀、新鮮冰凍血漿、血小板及大劑量的使用一些促凝血藥物，效果往往不佳，而且造成血制品的大量浪費，甚至還大大增加了輸血傳播性疾病的發(fā)生率。對于婦產(chǎn)科大出血患者病程短但是發(fā)展快，及時有效的處理患者一般能夠痊愈出院。抗休克的同時，凝血功能的糾正是成功的關(guān)鍵。特別是對于一些產(chǎn)后大出血的患者，及時處理低蛋白血癥，對于挽救患者生命、降低產(chǎn)婦的死亡率起著十分重要的作用[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)輸注FIB或PCC均可以明顯縮短患者的APTT、TT、PT，提高FIB含量，改善患者的凝血功能，但聯(lián)合輸注效果比單獨使用其中一種藥物更佳。聯(lián)合輸注FIB+PCC在婦產(chǎn)科大出血患者的圍術(shù)期處理中有顯著的效果，不僅可以減少紅細(xì)胞的需要量，節(jié)約臨床用血量，一定程度上可以適當(dāng)緩解血源緊張的社會狀況，也可以降低因凝血效果不佳而造成二次手術(shù)的發(fā)生率，具有良好的使用前景，值得在婦產(chǎn)科臨床工作中推廣使用。

[1] 周志忠，曹艷花，林妙，等.冷沉淀與凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合在大出血的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15(9)：1073-1074.DOI:10.3969/j.issn.1007-1237.2009.09.024.

[2] 文圓，何彥林.人凝血酶原復(fù)合物的研究進展[J].微生物學(xué)免疫學(xué)進展，2012，40(4)：77-81.DOI:10.3969/j.issn.1005-5673.2012.04.017.

[3] 楊華，朱啟娟，黃秋云.纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物在搶救產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用體會[J].中國婦幼保健，2007，22(1)：43-44.DOI:10.3969/j.issn.1001-4411.2007.01.023.

[4] 陳寧，李華，聞林.臨產(chǎn)及產(chǎn)后大出血婦女纖維蛋白原水平分析[J].海南醫(yī)學(xué).2007，18(4)：125.DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2007.04.083.

(本文編輯：林永麗)

362000 福建 泉州，解放軍第一八○醫(yī)院婦兒科

R714.7

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.023

2016-01-19)