段輝秀

·短篇論著·

翻身前口咽部和氣囊上方分泌物吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

段輝秀

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性； 翻身； 分泌物； 囊上吸引

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)通常定義為有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h以后發(fā)生的肺炎，是重癥監(jiān)護(hù)室最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，占所有重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的80%以上[1]。由于氣管插管的建立，使得患者上呼吸道原有的加溫加濕和免疫防御功能減弱、吞咽功能降低，大量的分泌物積聚在氣囊上方和口咽部，而這些分泌物往往伴有大量的細(xì)菌。因此口咽部的分泌物一旦進(jìn)入呼吸道，就會(huì)引起VAP，這也是引起VAP最主要的原因之一[2-3]。所以有效地避免口咽部分泌物進(jìn)入下氣道是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。本研究旨在探討翻身前吸引患者口咽部和氣囊上方分泌物，以減少翻身過(guò)程中分泌物進(jìn)入下氣道減少VAP的作用。

資料與方法

一、臨床資料

本研究以入住我科進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者為研究對(duì)象，排除預(yù)計(jì)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)不到48 h的患者和沒(méi)有使用帶氣囊上方分泌物吸引接口的氣管插管患者。從2013年4月到2014年10月，總共納入100例患者。所有的患者在納入前均已簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者納入的順序，從1到100進(jìn)行編號(hào)。單號(hào)的患者劃分到翻身前口咽部和氣囊上吸引組，即試驗(yàn)組，雙號(hào)的患者劃分到翻身前不進(jìn)行口咽部和氣囊上吸引，即對(duì)照組。每組各50例。

二、干預(yù)措施

試驗(yàn)組的患者在每次翻身前均給予口咽部和氣囊上方吸引。口咽部吸引采用一次性吸痰管給予吸引。如果分泌物比較粘稠吸引有困難者，可給予生理鹽水沖洗后再吸引，直到把口咽部分泌物吸干凈。氣囊上方的分泌物直接將吸引負(fù)壓與氣管插管囊上吸引的接口進(jìn)行連接吸引。對(duì)照組的患者在翻身前均不采取任何分泌物的吸引措施，除此之外，其它的治療和護(hù)理同試驗(yàn)組。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者VAP的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間，ICU死亡率，院內(nèi)死亡率，住ICU時(shí)間和住院時(shí)間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h以后發(fā)生的肺炎；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，或≤4×109/L；患者有發(fā)熱現(xiàn)象且體溫≥37.5 ℃；氣道分泌物呈膿性；X線胸片檢查示有滲出性病灶[4]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

試驗(yàn)組與對(duì)照組的患者在年齡、性別比例和疾病種類(lèi)間沒(méi)有差異(見(jiàn)表1，P>0.05)。試驗(yàn)組患者發(fā)生VAP的例數(shù)更少、機(jī)械通氣時(shí)間更短和住ICU時(shí)間更短(見(jiàn)表2，P<0.05)。但兩組間患者的ICU死亡例數(shù)、住院死亡例數(shù)和總的住院時(shí)間沒(méi)有差別。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組的基線資料比較

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組的結(jié)局資料比較

注：a與對(duì)照組比較，P<0.05

討 論

VAP是機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有醫(yī)院報(bào)道VAP的發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%[5]。患者一旦并發(fā)VAP，患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間將顯著的延長(zhǎng)，且患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也將顯著的增加。因此，如何有效的避免VAP的發(fā)生是危重癥醫(yī)護(hù)人員工作重點(diǎn)之一。

目前的機(jī)械通氣指南推薦經(jīng)口氣管插管[6-7]，而經(jīng)口氣管插管患者因?yàn)檠缐|和氣管插管的影響，自己根本無(wú)法將口咽部分泌物排除體外，而神經(jīng)內(nèi)科的患者往往意識(shí)較差，排除口咽部分泌物將顯得更加困難。因此，經(jīng)口插管會(huì)導(dǎo)致大量的細(xì)菌定植在口咽部，成為并發(fā)VAP的高危因素。另外氣管插管導(dǎo)致會(huì)厭處于半開(kāi)放狀態(tài)，從而使得患者的聲門(mén)暴露在外。當(dāng)患者吞咽口咽部分泌物時(shí)，由于氣管插管的影響，會(huì)厭不能向正常人那樣完全關(guān)閉，導(dǎo)致分泌物進(jìn)入肺內(nèi)，從而引發(fā)VAP。有效的避免口咽部分泌物進(jìn)入下氣道是減少VAP的重要途徑。

口咽部清潔是降低口咽部分泌物進(jìn)入下氣道的措施之一。研究表明，加強(qiáng)口咽部清潔可顯著降低VAP的發(fā)生率，并縮短患者的機(jī)械通氣使用時(shí)間[8-9]。加強(qiáng)咽部分泌物的清潔，尤其是氣囊上方分泌物的清潔，亦是減少口咽部分泌物進(jìn)入下氣道的措施之一。近來(lái)的Meta分析表明，氣囊上方分泌物的吸引，不管是持續(xù)吸引還是間斷吸引，都能降低VAP的發(fā)生率[10]。

目前雖然大多數(shù)ICU都已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展口咽部和氣囊上方分泌物清除技術(shù)，但VAP仍然時(shí)有發(fā)生，其根源在于仍然有部分未清理干凈的口咽部和氣囊上方分泌物進(jìn)入下氣道而引發(fā)VAP。臨床上在給患者做翻身操作時(shí)，氣管插管氣囊的壓力會(huì)發(fā)生顯著的變化，可能會(huì)導(dǎo)致氣囊密閉下氣道不嚴(yán)密，從而使得氣囊上方和口咽部的分泌物進(jìn)入下氣道而引發(fā)VAP。我們?cè)诮o患者做翻身操作前，給予患者口咽部和氣囊上方分泌物的清除，以減少口咽部和氣囊上方分泌物進(jìn)入下氣道，從而減少了VAP的發(fā)生。本組研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組患者采取翻身前口咽部分泌物吸引和氣囊上方分泌物清除能有效降低VAP的發(fā)生，且能降低患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的時(shí)間和住ICU時(shí)間。

值得注意的是，本研究?jī)H僅是在神經(jīng)內(nèi)科ICU內(nèi)開(kāi)展，針對(duì)的是一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，翻身前給予口咽部和氣囊上方分泌物吸引在其他疾病的機(jī)械通氣患者中是否有效還需要進(jìn)一步證實(shí)。

在翻身前給予口咽部和氣囊上方分泌物吸引，能有效較少VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，成本低廉，值得在機(jī)械通氣患者中推廣應(yīng)用。

1 劉大為, 邱海波. 重癥醫(yī)學(xué)—2010[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 383.

2 Ng T, Ryder BA, Maziak DE, et al. Treatment of postpneumonectomy empyema with debridement followed by continuous antibiotic irrigation[J]. J Am Coll Surg, 2008, 206(3): 1178-1183.

3 段輝秀. 口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2016, 9(2): 237-238.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案) [J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)血, 2002, 14(3): 160-161.

5 杜斌. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 82(2): 141-142.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(2): 65-72.

7 王吉軍, 周培花. 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方法的改良[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2014, 7(6): 718-719.

8 Chow MC, Kwok SM, Luk HW, et al. Effect of continuous oral suctioning on the development of ventilator-associated pneumonia: a pilot randomized controlled trial [J]. Int J Nurs Stud, 2012, 49: 1333-1341.

9 徐璟, 馮波, 賀玲, 等. 不同口腔護(hù)理方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔感染的效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2007, 22(7): 56-57.

10 Wang F, Bo L, Tang L, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an updated meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72: 1276-1285.

(本文編輯：王亞南)

段輝秀. 翻身前口咽部和氣囊上方分泌物吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 651-652.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.018

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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2015-05-26)