郭景陽(yáng)，楊文增，張彥橋，林向陽(yáng)，張偉，崔振宇

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

改良腎上腺切除術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床療效觀察

郭景陽(yáng)，楊文增，張彥橋，林向陽(yáng)，張偉，崔振宇

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 觀察改良后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床效果。方法 23例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行改良的后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，觀察患者術(shù)中及術(shù)后血壓、心率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 23例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間（62.3±11.7）min，術(shù)中出血量（34.4±17.7）ml，7例患者無(wú)出血，3例患者術(shù)中出現(xiàn)血壓、心率變化轉(zhuǎn)ICU檢測(cè)治療，2 d后安返普通病房，總體資料手術(shù)前后血壓心率變化無(wú)顯著差異。結(jié)論 改良后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤具有解剖清晰、手術(shù)時(shí)間短、出血少和生命體征平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)。

改良腎上腺切除術(shù)；后腹腔鏡手術(shù)；嗜鉻細(xì)胞瘤

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺常見(jiàn)的腫瘤，具有10.0%惡性傾向[1]，因嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺，有功能的腫瘤對(duì)患者的血壓及心率影響較大，外科治療方式以手術(shù)切除為主。傳統(tǒng)的后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腎周脂肪對(duì)手術(shù)操作存在影響，術(shù)中處理腎上腺腫瘤時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)尋找腫瘤時(shí)，因?yàn)榫植渴中g(shù)操作刺激使較多的兒茶酚胺受擠壓通過(guò)中央靜脈回流入血會(huì)引發(fā)血壓、心率劇烈變化等。本研究將傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進(jìn)行改良，使手術(shù)時(shí)間縮短、解剖清晰，在未接觸瘤體前將中央靜脈結(jié)扎而減少了激素入血。本院于2012年3月-2016年3月共采用改良后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療23例嗜鉻細(xì)胞瘤患者，手術(shù)時(shí)間短，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23例患者。其中，男15例，女8例，腫瘤位于左側(cè)13例，右側(cè)10例，腫瘤直徑（4.0± 0.7）cm，患者以高血壓就診者17例（74.0%），以低鉀乏力就診者3例（13.0%），3例（13.0%）以“冠心病”就住心臟內(nèi)科，行冠脈CT未發(fā)現(xiàn)異常而進(jìn)一步體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均行腹部CT平掃+增強(qiáng)，泌尿系及腎上腺超聲檢查，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺檢查。藥物術(shù)前給予酚芐明、硝苯地平及美托洛爾口服，根據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)決定服藥劑量及天數(shù)。服藥期間給予生理鹽水靜脈補(bǔ)充，根據(jù)患者情況術(shù)前擴(kuò)容3～5 d。

1.3 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，靜脈穿刺置管有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)體位，健側(cè)側(cè)臥位，腰部抬高，于腋后線肋緣下切開(kāi)2 cm，逐層打開(kāi)至腰背筋膜，打開(kāi)腰背筋膜，置入可視氣囊，充氣500 ml，維持5 min，在手指指引下于腋中線、髂骨上方兩橫指，尖刀切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約2 cm，置入10 mm Trocar，于腋前線肋緣下方切開(kāi)5 mm，置入5 mm Trocar套管針，腋中線、髂骨上置入腹腔鏡，充入二氧化碳CO2氣體，壓力在14 mmHg時(shí)另兩個(gè)置入分離鉗及超聲刀。超聲刀清理腹膜外脂肪。縱行切開(kāi)腎周筋膜，上至膈下，下達(dá)髂窩。然后首先尋找腎上腺中央靜脈并結(jié)扎，兩側(cè)腎上腺中央靜脈尋找略有差異：尋找到左側(cè)腎動(dòng)脈后，于左腎動(dòng)脈上方、腎臟內(nèi)側(cè)緣、腹主動(dòng)脈前方區(qū)域鈍性分離可尋找到。右側(cè)中央靜脈游離尋找下腔靜脈，于腔靜脈后外側(cè)，據(jù)腎動(dòng)脈約3～5 cm處尋找。處理完腎上腺中央靜脈后打開(kāi)腎周脂肪直至腎表面，在腎臟表面與腎脂肪囊之間分離腎臟前間隙直至上極并顯露腎上腺，再分離后間隙直至于腎臟上極，充分暴露腎上腺區(qū)，將腎上腺腫瘤及部分正常腎上腺切除，如瘤體較大，正常腎上腺受壓所剩無(wú)幾，則將患側(cè)腎上腺全部切除，取出標(biāo)本后，降低氣腹壓力5 mmHg，創(chuàng)面無(wú)滲血，出血。置入腹膜后引流管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組共23例患者，均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間（62.3±11.7）min，術(shù)中出血量（34.4±17.7）ml，7例患者無(wú)出血，無(wú)需要輸血的患者，其中3例患者術(shù)中出現(xiàn)血壓、心率變化轉(zhuǎn)ICU檢測(cè)治療，均為男性，2 d后安返普通病房，手術(shù)前后總體血壓心率變化無(wú)顯著差異。術(shù)后平均住院時(shí)間3 d，術(shù)后引流管拔出時(shí)間2 d，所有患者均隨訪6個(gè)月～1年，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理證實(shí)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后3例患者血壓仍高，給予硝苯地平繼續(xù)口服控制血壓，其余患者血壓情況均穩(wěn)定，無(wú)因心率異常而應(yīng)用藥物控制者。

3 討論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是臨床上常見(jiàn)的腎上腺內(nèi)分泌腫瘤，約占腎上腺腫瘤的30.0%[2]，主要的臨床特點(diǎn)是血壓及心率變化，另有部分患者有腎上腺皮質(zhì)病變?nèi)缛┕掏Y等同時(shí)存在[3]。對(duì)于常規(guī)的降壓藥物治療不敏感，部分患者以心臟表現(xiàn)就診發(fā)現(xiàn)。

對(duì)于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤外科手術(shù)是主要的治療方法，早期手術(shù)切除腫瘤是臨床治愈的唯一途徑，然而，術(shù)中兒茶酚胺的分泌和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥[4]。有研究提到因?yàn)槟I上腺位置深，隱藏性高，開(kāi)放手術(shù)切除時(shí)的切口較大而逐漸被腹腔鏡手術(shù)所代替[5]，腹腔鏡技術(shù)在腎上腺疾病中的應(yīng)用十分成功，現(xiàn)已成為治療腎上腺外科疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[6]。目前主要的手術(shù)入路是后腹腔鏡手術(shù)，國(guó)內(nèi)經(jīng)腹的腔鏡腎上腺手術(shù)例數(shù)較少。

眾所周知，經(jīng)腹膜后途徑具有明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)過(guò)腹腔鏡，對(duì)于腹腔鏡內(nèi)臟器的干擾較小，因而術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后第2天即可進(jìn)流食，雖無(wú)明顯解剖標(biāo)志但為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所熟悉；缺點(diǎn)是腹膜后脂肪較多，尤其是肥胖患者或顆粒狀脂肪患者，對(duì)手術(shù)操作影響嚴(yán)重，此外糖尿病患者腹膜后脂肪炎癥變性也使得手術(shù)操作的難度增加。傳統(tǒng)后腹腔鏡三面分離實(shí)施腎上腺手術(shù)方式存在一定的缺點(diǎn)，因?yàn)檫@種手術(shù)方式是在腎周脂肪外將腎臟前間隙和后間隙游離，再在腎上極尋找腎上腺，此時(shí)游離開(kāi)的腎周脂肪由于沒(méi)有了牽拉而堆積在局部，更進(jìn)一步的影響了手術(shù)的操作。因此，增加尋找腎上腺的難度，反復(fù)的尋找和手術(shù)刺激會(huì)使瘤體持續(xù)受壓而釋放激素入血。

筆者將傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進(jìn)行了改良，改良后的手術(shù)要點(diǎn)是：①首先處理腎上腺中央靜脈，即清理完腹膜外脂肪，打開(kāi)腎周筋膜后即開(kāi)始尋找和處理中央靜脈，雖這種方法在脂肪較多患者中存在困難，但掌握中央靜脈解剖特點(diǎn)并細(xì)致尋找一般都能找到；②在腎臟表面分離尋找腎上腺。

改良后的腎上腺切除術(shù)較傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①首先在腎周脂肪之外尚未對(duì)腎上腺及瘤體進(jìn)行干擾時(shí)已處理了腎上腺中央靜脈，切斷兒茶酚胺的入血途徑，減輕由此造成的血壓及心率的變化，PERRY等[7]認(rèn)為先結(jié)扎中央靜脈對(duì)于術(shù)中血壓的波動(dòng)有益，使手術(shù)更加安全；②切除腎上腺腫瘤時(shí)在腎臟表面和腎周脂肪間隙進(jìn)行，該方法可使游離開(kāi)的腎周脂肪向兩邊擴(kuò)散，從而節(jié)省了清除腎周脂肪的時(shí)間，使處理腎上腺時(shí)的解剖更加清晰，尤其是瘤體在3 cm左右時(shí)，部分患者可到達(dá)無(wú)出血；③在腎臟前面的間隙一直分離直至發(fā)現(xiàn)腎上腺為止，使以后的其他手術(shù)步驟更有目的性，定位及目標(biāo)明確，因腎上腺更貼近腎前筋膜[8]，故由腎前間隙分離直至暴露腎上腺更加容易，成功率更高，發(fā)現(xiàn)腎上腺后以此引導(dǎo)下完成整個(gè)腎上腺的分離暴露，能夠更快捷地分離及切除腎上腺。減少盲目操作步驟，手術(shù)時(shí)間縮短。

對(duì)于該手術(shù)方式筆者的體會(huì)是：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)中首先切斷中央靜脈不能徹底杜絕激素入血，術(shù)前準(zhǔn)備必須認(rèn)真，使血壓、心率等各項(xiàng)指標(biāo)控制良好；②處理中央靜脈時(shí)應(yīng)盡量在腎周脂肪囊之外，以減少對(duì)腎上腺區(qū)的刺激，由于嗜鉻細(xì)胞瘤血管豐富，手術(shù)操作可以使循環(huán)中兒茶酚胺水平顯著增加，F(xiàn)ERNáNDEZ-CRUZ等[9]的研究顯示，在分離腫瘤時(shí)，腹腔鏡組血兒茶酚胺水平增加17.4倍。隨之高血壓、心動(dòng)過(guò)速和循環(huán)不穩(wěn)定等兒茶酚胺誘導(dǎo)的相關(guān)事件發(fā)生率隨之增加；③分離腎前后間隙時(shí)應(yīng)徹底，因部分腎上腺向下延續(xù)較長(zhǎng)，分離腎臟前后間隙不徹底將會(huì)影響腎上腺的手術(shù)操作；④在分離右側(cè)腎上腺纖體時(shí)應(yīng)注意減少對(duì)腎上腺外緣的牽拉，以免造成腎上腺中央靜脈與下腔靜脈之間的離斷，從而引起大出血[10]，并且整個(gè)術(shù)中應(yīng)盡量避免直接鉗夾腎上腺正常組織及瘤體，牽拉時(shí)應(yīng)以腎上腺以外的脂肪、纖維等組織為對(duì)象。

綜上所述，該手術(shù)方式使后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤更加安全，手術(shù)時(shí)間短，解剖清晰，出血量少，值得采用。

[1] 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 1.

[1] NA Y Q, YE Z Q, SUN Y H, et al. Guidance on diagnosis and treatment of urological diseases in China(2014)[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2014: 1. Chinese

[2] GATTA-CHERIFI B, CHABRE O, MURAT A, et al. Adrenal involvement in MEN 1. Analysis of 715 cases from the Groupe d’etude des tumeurs endocrines database[J]. Eur J Endocrinol, 2012, 166(2): 269-279.

[3] ROMEI C, PARDI, E. CETANI F, et al. Genetic and clinical features of multiple endocrine neoplasia type 1 and 2[J]. J Oncol, 2012, 2012: 705036.

[4] EISENHOFER G, BORNSTEIN S R. Surgery: risks of hemodynamic instability in pheochromocytoma[J]. Nat Rev Endocrinol, 2010, 6(6): 301-302.

[5] BOWLIN P R, FARHAT A. Laparoseopic nephrectomy and partial nephrectomy: intraperitoneal, retroperitoneal, single site[J]. Urol Clin North Am, 2015, 42(1): 31-42.

[6] BROWN J A, SIDDIQI K. Bilateral hand-assisted laparoscopic Adrenalectomy in the supine position:the spleen at risk[J]. JSLS, 2011, 15(1): 27-31.

[7] PERRY K A, EI YOUSSEF R, PHAM T H, et al. Laparoscopic Adrenalectomy for large unilateral pheochromocytoma: experience in a Large academic medical center[J]. Surg Endosc, 2010, 24(6): 1462-1467.

[8] 余偉民, 周趕譜, 程帆, 等. 腹腔鏡腎上腺手術(shù)三種入路的臨床療效比較[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2013, 30(12): 2551-2553.

[8] YU W M, ZHOU G P, CHENG F, et al. Clinical comparison of there approaches laparoscopic adrenalectomy[J]. Chinese Journal of Experimental Surgery, 2013, 30(12): 2551-2553. Chinese

[9] FERNáNDEZ-CRUZ L, TAURá P, SáENZ A, et al. Laparoscopic approach to pheochromocytoma: hemodynamic changes and catecholamine Secretion[J]. World J Surg, 1996, 20(7): 762-768.

[10] 丁映輝, 黃珍林, 顧朝輝, 等. 單層面與傳統(tǒng)三層面分離法后腹腔鏡腎上腺切除手術(shù)比較[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2015, 32(11): 2866-2868.

[10] DING Y H, HUANG Z L, GU C H, et al. Comparison of laparoscopic adrenalectomy after single-slice and traditional three-dimensional separation[J]. Chinese Journal of Experimental Surgery, 2015, 32(11): 2866-2868. Chinese

（曾文軍 編輯）

Clinical observation on modif ed adrenalectomy in treatment of pheochromocytoma

Jing-yang Guo, Wen-zeng Yang, Yan-qiao Zhang, Xiang-yang Lin, Wei Zhang, Zhen-yu Cui
(Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To observe the clinical effect of modified laparoscopic adrenalectomy for adrenal pheochromocytoma. Methods 23 patients with adrenal pheochromocytoma were treated with modified posterior laparoscopic adrenalectomy. The changes of blood pressure, heart rate, operation time and blood loss during and after operation were observed. Results 23 patients were successfully operated, the operation time was (62.3 ± 11.7) min, the intraoperative blood loss was (34.4 ± 17.7) ml, there has no hemorrhage occurred while 3 cases were transferred to ICU for intraoperative blood pressure and heart rate fluctuation significantly, and back to general ward after 2 days, while there was no signifi cant difference in blood pressure and heart rate preoperatively. Conclusion Modifi ed laparoscopic adrenalectomy is safe and effective for pheochromocytoma and holds the advantages of clear anatomy, short operative time, less bleeding and less change in blood pressure and heart rate.

modifi ed adrenalectomy; retroperitoneal laparoscopic surgery; pheochromocytoma

R736.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.022

1007-1989（2017）05-0102-03

2016-10-13

楊文增，E-mail：bdywz@sina.com；Tel：0312-5981102