徐大啟，陳華斌，趙浩，瞿瑾，李雄，孫德毅，邱續(xù)強(qiáng)，呂紅斌

[中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（中南大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究中心），湖南 長(zhǎng)沙 410008]

關(guān)節(jié)鏡下清理并半月板切除治療合并膝骨關(guān)節(jié)炎的半月板損傷

徐大啟，陳華斌，趙浩，瞿瑾，李雄，孫德毅，邱續(xù)強(qiáng)，呂紅斌

[中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（中南大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究中心），湖南 長(zhǎng)沙 410008]

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下清理并半月板切除治療合并早、中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的中、重度半月板損傷的療效。方法 選取2011年10月-2014年10月該科156例合并有早、中期KOA的中、重度半月板損傷患者，行關(guān)節(jié)鏡下清理并半月板切除術(shù)。術(shù)前對(duì)所有患者行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位、雙下肢全長(zhǎng)站立位X片和患膝磁共振成像（MRI）檢查，明確KOA診斷和臨床分期以及半月板損傷診斷和分級(jí)。所有患者均在全麻下行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理并半月板切除術(shù)。術(shù)后積極行患肢康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后7～10天出院，出院后佩戴護(hù)膝負(fù)重行走。采用門診復(fù)診或電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果 所有患者均無(wú)圍手術(shù)感染、化膿性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10.9個(gè)月。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后（87.3±7.9）明顯優(yōu)于術(shù)前（67.5±4.9）（P ＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下清理并半月板切除治療合并早、中期KOA的中、重度半月板損傷，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、近期療效良好。

半月板損傷；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；半月板切除

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中最常見(jiàn)損傷之一，多由創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變和炎性疾患等因素引起[1]。半月板具有傳遞應(yīng)力負(fù)荷、吸收震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)和協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等重要功能，半月板損傷后多可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能紊亂，容易引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）[2]，臨床上很多半月板損傷的患者，特別是病程較長(zhǎng)的中老年患者，常常合并有KOA。對(duì)于合并KOA的半月板損傷患者，治療方式有別于單純機(jī)械性半月板損傷[3]。筆者采用關(guān)節(jié) 鏡下清理并半月板切除術(shù)治療合并早、中期KOA的中、重度半月板損傷患者共156例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2014年10月本科156例共164膝合并有早、中期KOA的中、重度半月板損傷患者，行關(guān)節(jié)鏡下清理并半月板切除術(shù)。其中，男76例，81膝，單純左膝34例，單純右膝37例，雙膝5例；女80例，83膝，單純左膝39例，單純右膝38例，雙膝3例。年齡52～70歲，平均（58.3±5.5）歲。病程1.2～9.3年，平均4.1年。臨床癥狀表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)交鎖、卡壓；下蹲困難；關(guān)節(jié)間隙壓痛；膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛；關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙等，部分患者患肢股四頭肌有不同程度萎縮。骨關(guān)節(jié)炎分期根據(jù)Kellgren-Lawrence X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)25膝，Ⅱ級(jí)130膝，Ⅲ級(jí)9膝，Ⅳ級(jí)0膝。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)定義為早、中期KOA。半月板損傷磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）分級(jí)參照Stoller分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)0膝，Ⅱ級(jí)0膝，Ⅲ級(jí)95膝，Ⅳ級(jí)69膝。將Ⅲ、Ⅳ級(jí)半月板損傷定義為中、重度損傷。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[6]（67.5±4.9）分。手術(shù)前行常規(guī)檢查評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、排除手術(shù)禁忌證。所有患者均為首次接受膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前MRI顯示半月板損傷為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎的診斷依據(jù)，且KOA臨床分期為早、中期患者；患者年齡在50～80歲之間；無(wú)嚴(yán)重心腦血管、糖尿病及肝、腎等器官器質(zhì)性疾?。换枷槭状谓邮荜P(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

單純半月板損傷或單純KOA患者；半月板損傷MRI分級(jí)低于Ⅲ級(jí)患者；KOA臨床分期為晚期患者；膝關(guān)節(jié)及其周圍皮膚軟組織條件差者；合并有膝關(guān)節(jié)骨折、骨結(jié)核、骨腫瘤、類風(fēng)濕和痛風(fēng)等其他非KOA性質(zhì)的滑膜病變患者。

1.4 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行?？刂剖中g(shù)室室溫在20℃左右，采取仰臥位，麻醉方法選用全身麻醉。麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單，患肢驅(qū)血后常規(guī)用大腿根部充氣止血帶，壓力為50～55 kPa左右。一般手術(shù)時(shí)間不超過(guò)60 min。常規(guī)做膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，探查順序?yàn)椋后x上囊—髕股關(guān)節(jié)—內(nèi)、外側(cè)溝—髁間窩—內(nèi)外側(cè)間室，必要時(shí)做輔助切口，探查后內(nèi)、后外側(cè)間室。關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)156例患者中所有患者均存在嚴(yán)重的半月板損傷，包括半月板磨損、侵蝕、撕裂，半月板無(wú)保留價(jià)值；膝關(guān)節(jié)軟骨退變、部分剝脫，屬早、中期骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；關(guān)節(jié)滑膜炎性增生和骨贅形成等KOA表現(xiàn)，大部分患者還有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨碎片等。首先取盡游離體及軟骨碎片，再利用刨削刀將增生肥厚的炎性滑膜組織刨削干凈，并利用射頻刀頭清理剝脫損傷的關(guān)節(jié)軟骨面，適當(dāng)清理骨贅。將損傷嚴(yán)重的半月板完全切除，適當(dāng)修整切緣并清理骨贅，必要時(shí)行髁間窩成形術(shù)。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予吸氧、消腫、止血和抗炎等對(duì)癥處理?；贾珡椓噹нm度加壓包扎，抬高患肢，患膝持續(xù)冰敷48～72 h，以達(dá)到止血和減輕疼痛的目的。對(duì)于術(shù)中滑膜切除較多的患者，需要留置關(guān)節(jié)腔引流裝置，一般于術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。堅(jiān)持“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的原則。術(shù)后待麻醉復(fù)蘇后可以立即開(kāi)始練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮以及踝泵訓(xùn)練，并盡可能早地進(jìn)行直腿抬高鍛煉，防止股四頭肌萎縮，同時(shí)利于患肢消腫，避免下肢深靜脈血栓形成。對(duì)于肌肉力量較差或者術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者，根據(jù)具體情況于術(shù)后1～3天開(kāi)始進(jìn)行CPM活動(dòng)鍛煉。術(shù)后3～5天左右開(kāi)始扶拐部分負(fù)重行走。所有患者均于術(shù)后5～7天左右出院。門診復(fù)查、隨訪。采用Lysholm評(píng)分對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

患者術(shù)前均行X線和MRI檢查，明確KOA分級(jí)和半月板損傷分級(jí)。術(shù)前X線片顯示膝關(guān)節(jié)退變明顯，關(guān)節(jié)間隙變窄，髕上囊游離體形成。膝關(guān)節(jié)力線尚可（圖1），術(shù)前MRI顯示半月板變性、移位，不規(guī)則撕裂，關(guān)節(jié)間隙變窄（圖2），術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下半月板糜爛，關(guān)節(jié)軟骨剝脫（圖3），關(guān)節(jié)鏡下清理、半月板切除術(shù)后情況良好（圖4）。所有患者均無(wú)皮膚軟組織感染、關(guān)節(jié)積液、化膿性關(guān)節(jié)炎和下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下的半月板嚴(yán)重?fù)p傷以及早、中期等KOA表現(xiàn)，與術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)相符；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后（87.3±7.9）較術(shù)前（67.5±4.9）有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

圖1 術(shù)前X線所示Fig.1 Preoperative X-ray

圖2 術(shù)前MRI所示Fig.2 Preoperative MRI

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)Fig.3 Intraoperative arthroscopic findings

圖4 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后所見(jiàn)Fig.4 Findings after Arthroscopic debridement

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最常見(jiàn)損傷之一，其發(fā)生、發(fā)展多與運(yùn)動(dòng)過(guò)量、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變和關(guān)節(jié)炎性疾病等因素有關(guān)[1]。半月板損傷的主要臨床癥狀和體征為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)交鎖、膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)間隙局限性壓痛等[7]。

半月板在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中起著承受負(fù)荷、吸收震蕩、潤(rùn)滑和穩(wěn)定關(guān)節(jié)等重要作用，同時(shí)膝關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)使半月板不斷承受著向周圍移位的水平拉力、傳導(dǎo)負(fù)荷的垂直壓力和旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪式應(yīng)力。因此，當(dāng)突發(fā)性的膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸時(shí)，股骨與脛骨之間產(chǎn)生強(qiáng)烈的擠壓和旋轉(zhuǎn)，容易導(dǎo)致半月板損傷[8]。半月板損傷后將會(huì)逐漸導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生變化，損傷長(zhǎng)期未愈將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)壞境的改變，膝關(guān)節(jié)軟骨磨損增加以及一些炎性因子的釋放、刺激，從而誘發(fā)KOA的發(fā)生、發(fā)展[1-2]。近年來(lái)的研究表明，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷與半月板損傷呈正相關(guān)性[9]，而KOA的病變正是以關(guān)節(jié)軟骨的變性和破壞為主要特征，KOA又進(jìn)一步增加了半月板損傷的機(jī)會(huì)。所以KOA與半月板損傷兩者可以相互影響，促進(jìn)彼此的發(fā)生、發(fā)展，加重膝關(guān)節(jié)疾患。

半月板損傷的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)期長(zhǎng)，且術(shù)后常遺留關(guān)節(jié)粘連和僵硬等并發(fā)癥，療效較差。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，已成為膝關(guān)節(jié)疾病診斷治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。關(guān)節(jié)鏡不僅能準(zhǔn)確判斷半月板損傷的部位、類型和程度，還可直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)，從而處理其他合并損傷[11]，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使半月板損傷的治療效果得到極大改善。

對(duì)于單純半月板損傷患者，目前均主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下對(duì)損傷的半月板進(jìn)行修復(fù)，且原則為最大可能保留盡量多的正常半月板，以保護(hù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而最大限度保護(hù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。但是對(duì)于已經(jīng)合并有KOA并且半月板損傷已經(jīng)較為嚴(yán)重的中老年患者，其半月板損傷主要表現(xiàn)為退變、變性，半月板撕裂也以退變性撕裂為主。由于半月板退變和半月板膠原纖維的廣泛損害，半月板已經(jīng)失去其正常的生物力學(xué)作用，加之中老年患者半月板的組織修復(fù)能力和營(yíng)養(yǎng)情況相對(duì)較差，損傷退變的半月板愈合概率小，基本沒(méi)有半月板縫合、修復(fù)的可能和必要，盲目保留反而會(huì)因?yàn)闅埩舻臒o(wú)功能半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)的反復(fù)刺激而加劇KOA。

本組156例合并早、中期KOA的半月板損傷患者，半月板損傷MRI分級(jí)均達(dá)到Ⅲ級(jí)或以上。對(duì)所有患者行關(guān)節(jié)鏡下清理并半月板切除術(shù)后，術(shù)前關(guān)節(jié)交鎖癥狀均消失，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，運(yùn)動(dòng)功能得到不同程度的恢復(fù)，術(shù)后Lysholm評(píng)分較術(shù)前有明顯提高。由于半月板切除后膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生改變，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練也非常重要。因此，術(shù)后常規(guī)采用下肢CPM機(jī)輔助功能鍛煉，有助于促進(jìn)患肢血液循環(huán)及淋巴回流，減輕組織水腫，利于功能恢復(fù)。同時(shí)必須加強(qiáng)患肢股四頭肌及腘繩肌功能鍛煉，加強(qiáng)下肢關(guān)鍵肌肌力，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

需要特別指出的是，半月板切除對(duì)KOA本身并非有利。對(duì)于輕度半月板損傷患者，半月板仍然具有明顯的生物力學(xué)功能，醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行半月板成形術(shù)，盡量對(duì)半月板進(jìn)行保留。而且對(duì)于合并晚期KOA的半月板損傷患者來(lái)說(shuō)，由于關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證[12-15]。

本研究對(duì)合并有早、中期KOA的中、重度半月板損傷患者，采取關(guān)節(jié)鏡下清理并半月板切除術(shù)治療，通過(guò)療效觀察和手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)能有效緩解患者半月板損傷和KOA的各種臨床癥狀，使膝關(guān)節(jié)功能得到明顯保護(hù)和提升，不失為一種良好的手術(shù)治療方法。

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（曾文軍 編輯）

Arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of meniscus injury combined with osteoarthritis

Da-qi Xu, Hua-bin Chen, Hao Zhao, Jin Qu , Xiong Li, De-yi Sun, Xu-qiang Qiu, Hong-bin Lü

(Department of Sports Medicine and Research Center of Sports Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

Objective To investigate the effect of arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage. Methods 156 cases diagnosed with moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage were collected from October 2011 to October 2014. Lysholm knee score and preoperative examinations such as anteroposterior, lateral, axial radiographs, the standing full leg length X-ray fi lm and MRI scan of the knee were recommended to definitively understand the osteoarthritis staging and meniscus injury grading. All patients were treated with arthroscopic debridement and meniscectomy. After operation, physical rehabilitation exercises and regular clinical follow-up were carried out as planned. The Lysholm knee score data from preoperation and terminal follow-up was statistical analyzed. Results No patient experienced any perioperative and postoperative complications. Statistical analysis showed that the Lysholm knee score of postoperation was significantly higher than that of preoperation [(87.3 ± 7.9) vs (67.5 ± 4.9), P ＜ 0.05). Conclusion Arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage, gains benefi cial effects for its minimal invasion and quick recovery.

meniscus injury; osteoarthritis; arthroscopy; meniscectomy

R684

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.020

1007-1989（2017）05-0093-04

2016-12-08

呂紅斌，E-mail：hongbinLu@hotmail.com