張澤天 陳 帥 季慧范 張國山 高 陽 安 爽 郭曉林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，吉林 長春 130021)

肝癌術(shù)前應(yīng)用吲哚菁綠清除試驗評估肝臟儲備功能的影響因素

張澤天 陳 帥1季慧范 張國山2高 陽 安 爽 郭曉林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，吉林 長春 130021)

吲哚菁綠清除試驗；肝有效血流量；肝臟儲備功能；原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌患者大多存在肝臟基礎(chǔ)疾病，肝臟儲備功能不佳，若術(shù)前肝功能不良,會導(dǎo)致術(shù)后余肝功能不足，發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭及死亡。肝臟儲備功能受有效肝細胞數(shù)量、肝臟血供情況等因素的影響。臨床上評價肝臟儲備功能的方法很多,其中吲哚菁綠(ICG)清除試驗應(yīng)用最為廣泛。吲哚菁綠清除試驗可準確評估肝臟儲備功能,是評價肝臟儲備功能最可靠的方法〔1〕。

1 吲哚菁綠清除試驗的原理及操作過程

吲哚菁綠清除試驗是一種動態(tài)評估肝臟儲備功能的檢查方法。吲哚菁綠是一種人工合成的無毒染料，它具有對紅外線感光的特性，經(jīng)靜脈注射進入血液后迅速與血漿蛋白結(jié)合，隨血液進入肝臟，被肝細胞高選擇攝取，以游離形式經(jīng)膽汁排至腸道而排出體外。吲哚菁綠不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)，無腸肝循環(huán)，無淋巴逆流，不從腎等其他肝外臟器排泄，是反映肝儲備功能的理想色素。日本學(xué)者利用血氧計原理發(fā)明了脈搏染料光密度法(PPD)進行吲哚菁綠清除試驗。PPD方法的原理是當血液中存在兩種吸光度不同的物質(zhì)時，用兩種不同波長照射這兩種物質(zhì)分別獲得它們的脈沖，即可利用相關(guān)公式求出血液中這兩種吸光物質(zhì)的濃度比。因此通過檢測兩種波長下的脈沖，利用PPD法原理即可求得吲哚菁綠和血紅蛋白的濃度比，將外周血所測得的血紅蛋白濃度值代入即得到吲哚菁綠的濃度。通常以靜脈注射吲哚菁綠15 min后血中吲哚菁綠潴留率(ICGR15)作為衡量肝臟儲備功能的指標。

試驗患者需禁食6 h，準確測量體重，遠離輻射，留置套管針，通過問診排除碘劑過敏史，并于安靜狀態(tài)下測定。使用儀器為DDG-3300K肝儲備功能檢測儀，使用試劑為國產(chǎn)吲哚菁綠(遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))，25 mg/支。測定步驟如下：①患者取平臥位，打開分析儀和計算機，選擇BV/K模式，輸入患者基本信息(身高、體重、血紅蛋白值、給藥量)；②將探頭妥善連接鼻翼處并固定，囑患者放松，測定開始后不要講話或活動；觀察SpO2及脈搏是否顯示平穩(wěn)；③按下機身上“START”鍵，將ICG以滅菌注射用水配制為5 mg/ml溶液按0.5 mg/kg快速經(jīng)留置套管針推入肘靜脈內(nèi)(10 s內(nèi)推完)，而后生理鹽水沖管；④鼻探頭持續(xù)監(jiān)測血中ICG濃度，約6 min后測定結(jié)束，屏幕上出現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)，按下“STOP”鍵結(jié)束檢查，將結(jié)果通過數(shù)據(jù)線傳輸?shù)诫娔X上，而后打印結(jié)果。

2 吲哚菁綠清除試驗的影響因素

2.1 肝有效血流量(EHBF)對吲哚菁綠清除試驗的影響 EHBF是指與肝細胞接觸且使得肝臟發(fā)揮正常代謝功能的肝臟血流,其計算公式為：EHBF=循環(huán)血量(BV)×吲哚菁綠清除率(K)〔2〕。孟翔飛等〔2〕以脈搏染料光密度法無創(chuàng)測定57例肝臟手術(shù)患者的EHBF值，并結(jié)合患者術(shù)前常規(guī)肝功能檢驗和術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計分析，探討EHBF與吲哚菁綠清除試驗的相關(guān)性。將57例患者分為A組(EHBF≥1.0 L/min)與B組(EHBF<1.0 L/min)，術(shù)后肝功能不全發(fā)生率分別為8%和53.8%(P<0.05)。EHBF與R15相關(guān)系數(shù)為-0.637 9，P<0.01，兩者具有良好的相關(guān)性。黃文琪等〔3〕對64例肝硬化患者進行了ICG試驗檢測，分析其結(jié)果及與CTP分級的關(guān)系，結(jié)果顯示肝硬化患者與正常人相比，肝硬化組ICGR15升高，EHBF和血漿清除率均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.17、t=26.66、t=16.9，P<0.05)。研究還發(fā)現(xiàn)，CTP分級越高，肝硬化患者ICGR15也不同程度的升高，EHBF和血漿清除率均逐漸降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；ICGR15與CTP分級呈正相關(guān)，與EHBF和血漿清除率呈負相關(guān)。Yamashita等〔4〕也認為ICG的清除不僅受肝實質(zhì)細胞功能的影響，也受到EHBF的影響。當肝臟發(fā)生病變，特別是合并肝硬化時，由于肝纖維化增生、假小葉形成，升高了門靜脈壓力及側(cè)支循環(huán)開放等因素，使EHBF減少，進一步損傷肝儲備功能，而ICGR15能靈敏、安全、準確地評估肝臟儲備功能，使其在臨床上得到廣泛應(yīng)用〔5〕，因此，EHBF是影響吲哚菁綠清除試驗的重要因素。凡是影響EHBF的因素，如門靜脈癌栓、門靜脈栓塞、肝內(nèi)動靜脈瘺等都會對檢測結(jié)果產(chǎn)生較為明顯的影響〔6〕。

2.2 膽紅素對吲哚菁綠清除試驗的影響 莊波等〔7,8〕通過分析127名患者ICGR15的影響因素，發(fā)現(xiàn)總膽紅素水平與ICGR15呈正相關(guān)，進一步對61名黃疸患者行吲哚菁綠清除試驗，結(jié)果顯示ICGR15與直接膽紅素呈正相關(guān)，與間接膽紅素無相關(guān)性。Stockmann等〔9〕對三位肝臟手術(shù)后因膽道梗阻出現(xiàn)黃疸且無肝功能損傷的患者行吲哚菁綠清除試驗，發(fā)現(xiàn)其ICGR15不同程度升高，當應(yīng)用內(nèi)鏡治療解除梗阻后再次行吲哚菁綠清除試驗，發(fā)現(xiàn)其血漿吲哚菁綠滯留率下降；Stockmann等〔9〕同時對膽總管短期結(jié)扎的試驗大鼠行吲哚菁綠清除試驗及肝功能常規(guī)檢驗，發(fā)現(xiàn)試驗大鼠吲哚菁綠清除率顯著降低，常規(guī)組織學(xué)無改變、轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高。Imamura等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠和膽紅素在肝細胞轉(zhuǎn)運過程中存在競爭性抑制，在機體因膽道梗阻引起血清膽紅素升高的情況下，應(yīng)用吲哚菁綠清除試驗測定肝臟儲備功能是不準確的。

膽紅素影響ICGR15可能的機制是：血液中膽紅素即間接膽紅素主要來自血紅蛋白的分解，由清蛋白運輸至肝細胞內(nèi)，經(jīng)過葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化，生成直接膽紅素，排出體外。而吲哚菁綠經(jīng)靜脈注入體內(nèi)后，迅速與脂蛋白、白蛋白結(jié)合進入到肝細胞內(nèi)，之后以游離形式排泄到膽汁中排出體外。從膽紅素與吲哚菁綠的代謝途徑上看，二者在運輸載體與肝細胞代謝中可能存在相互競爭的關(guān)系。Halle等〔11〕認為高膽紅素血癥可影響吲哚菁綠試驗的準確性，可能是因為膽紅素與吲哚菁綠相同的傳輸載體和競爭抑制這兩方面的原因。

此外，Kadono等〔12〕認為在病理生理條件下，吲哚菁綠在肝細胞膜的主動運輸功能喪失，導(dǎo)致其排泄缺陷。此時，吲哚菁綠在肝細胞的吸收是被動擴散的。此外，病理狀態(tài)下影響吲哚菁綠與血漿蛋白結(jié)合的改變是非常少的，盡管非常少，但其可降低血漿吲哚菁綠的清除率。

2.3 系統(tǒng)誤差和隨機誤差對吲哚菁綠清除試驗的影響。 陳璐等〔13〕在吲哚菁綠清除試驗偏差分析的研究中發(fā)現(xiàn)鼻黏膜較厚會使得鼻探頭接受的信號減弱；被檢測者在檢測過程中活動或說話或因高度緊張不能有效配合會導(dǎo)致接受的信號紊亂，致使結(jié)果偏高?；颊叩捏w重決定了吲哚菁綠的注入計量，因此準確的體重測量亦是檢測過程中不可忽視的重要問題。余永紅等〔14〕對226例患者應(yīng)用DDG-3300K肝儲備功能分析儀行肝功能儲備實驗，并將分析儀顯示的血中吲哚菁綠的濃度變化制成趨勢圖，通過對出現(xiàn)的異常圖形進行分析判斷，尋找可能出現(xiàn)的誤差原因，發(fā)現(xiàn)曲線起始點延遲，曲線低平，可能是操作過程中推藥延遲及推藥過慢所致；曲線可見波峰呈V形，可能是推藥過程中出現(xiàn)了停頓；若峰值偏低，可能是發(fā)生藥物外溢，造成劑量不足。為避免上述誤差，最好手臂留置套管針，留針部位最好選擇較粗的血管，以確保推注藥液的速度，避免滲入皮下組織。同時，吲哚菁綠具有感光性，要現(xiàn)配現(xiàn)用，充分溶解。黃瑋〔15〕指出肝臟儲備功能測定是以分析技術(shù)為基礎(chǔ)，利用組織中動脈血造成的組織透射光的搏動，對血中兩種色素進行濃度測定。而心律失常的患者心臟跳動節(jié)律紊亂，探頭無法捕捉到組織中動脈血造成的組織透射光的搏動，從而很難測出結(jié)果。另外，電子產(chǎn)品的輻射也會對檢測信號的接收產(chǎn)生干擾，影響ICGR15檢測結(jié)果的準確性。

3 吲哚菁綠清除試驗應(yīng)注意的問題

Hope-Ross等〔16〕分析吲哚菁綠眼底血管造影的毒副作用時發(fā)現(xiàn)，當吲哚菁綠用量范圍為1～5 mg/kg，嚴重超過肝臟代謝能力時，會產(chǎn)生不同程度的毒副作用，如惡心、嘔吐、支氣管痙攣，甚至可出現(xiàn)休克、心肌梗死、心跳驟停、死亡等嚴重并發(fā)癥。因此在進行與吲哚菁綠相關(guān)的試驗時，應(yīng)嚴格控制吲哚菁綠的使用劑量。同時，應(yīng)嚴格把握吲哚菁綠清除試驗的適應(yīng)癥，當存在碘過敏、妊娠、尿毒癥、嚴重肝病時禁行該項檢查。

吲哚菁綠經(jīng)肝細胞排泄的具體機制尚不清楚，Hashimoto等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠僅通過肝細胞代謝，經(jīng)主動轉(zhuǎn)運跨過肝細胞膜，排泄過程消耗ATP，此過程為復(fù)雜、耗能過程，具體機理還有待于對細胞功能的進一步研究。同時，目前國內(nèi)外對吲哚菁綠清除試驗的具體操作步驟沒有統(tǒng)一的標準，也沒有操作步驟是否對試驗結(jié)果有影響的相關(guān)報道，所以吲哚菁綠清除試驗操作方法需要更加規(guī)范化。

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〔2016-07-15修回〕

(編輯 李相軍)

郭曉林(1964-)，男，教授，主要從事肝膽胰內(nèi)科疾病臨床與基礎(chǔ)研究。

張澤天(1990-)，女，在讀碩士，主要從事肝膽胰內(nèi)科疾病臨床與基礎(chǔ)研究。

R735.7

A

1005-9202(2017)01-0257-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.111

1 北華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2 濟南市中心醫(yī)院