張澤天 陳 帥 季慧范 張國山 高 陽 安 爽 郭曉林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，吉林 長春 130021)

肝癌術(shù)前應(yīng)用吲哚菁綠清除試驗(yàn)評估肝臟儲備功能的影響因素

張澤天 陳 帥1季慧范 張國山2高 陽 安 爽 郭曉林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，吉林 長春 130021)

吲哚菁綠清除試驗(yàn)；肝有效血流量；肝臟儲備功能；原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌患者大多存在肝臟基礎(chǔ)疾病，肝臟儲備功能不佳，若術(shù)前肝功能不良,會導(dǎo)致術(shù)后余肝功能不足，發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭及死亡。肝臟儲備功能受有效肝細(xì)胞數(shù)量、肝臟血供情況等因素的影響。臨床上評價(jià)肝臟儲備功能的方法很多,其中吲哚菁綠(ICG)清除試驗(yàn)應(yīng)用最為廣泛。吲哚菁綠清除試驗(yàn)可準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能,是評價(jià)肝臟儲備功能最可靠的方法〔1〕。

1 吲哚菁綠清除試驗(yàn)的原理及操作過程

吲哚菁綠清除試驗(yàn)是一種動(dòng)態(tài)評估肝臟儲備功能的檢查方法。吲哚菁綠是一種人工合成的無毒染料，它具有對紅外線感光的特性，經(jīng)靜脈注射進(jìn)入血液后迅速與血漿蛋白結(jié)合，隨血液進(jìn)入肝臟，被肝細(xì)胞高選擇攝取，以游離形式經(jīng)膽汁排至腸道而排出體外。吲哚菁綠不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)，無腸肝循環(huán)，無淋巴逆流，不從腎等其他肝外臟器排泄，是反映肝儲備功能的理想色素。日本學(xué)者利用血氧計(jì)原理發(fā)明了脈搏染料光密度法(PPD)進(jìn)行吲哚菁綠清除試驗(yàn)。PPD方法的原理是當(dāng)血液中存在兩種吸光度不同的物質(zhì)時(shí)，用兩種不同波長照射這兩種物質(zhì)分別獲得它們的脈沖，即可利用相關(guān)公式求出血液中這兩種吸光物質(zhì)的濃度比。因此通過檢測兩種波長下的脈沖，利用PPD法原理即可求得吲哚菁綠和血紅蛋白的濃度比，將外周血所測得的血紅蛋白濃度值代入即得到吲哚菁綠的濃度。通常以靜脈注射吲哚菁綠15 min后血中吲哚菁綠潴留率(ICGR15)作為衡量肝臟儲備功能的指標(biāo)。

試驗(yàn)患者需禁食6 h，準(zhǔn)確測量體重，遠(yuǎn)離輻射，留置套管針，通過問診排除碘劑過敏史，并于安靜狀態(tài)下測定。使用儀器為DDG-3300K肝儲備功能檢測儀，使用試劑為國產(chǎn)吲哚菁綠(遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))，25 mg/支。測定步驟如下：①患者取平臥位，打開分析儀和計(jì)算機(jī)，選擇BV/K模式，輸入患者基本信息(身高、體重、血紅蛋白值、給藥量)；②將探頭妥善連接鼻翼處并固定，囑患者放松，測定開始后不要講話或活動(dòng)；觀察SpO2及脈搏是否顯示平穩(wěn)；③按下機(jī)身上“START”鍵，將ICG以滅菌注射用水配制為5 mg/ml溶液按0.5 mg/kg快速經(jīng)留置套管針推入肘靜脈內(nèi)(10 s內(nèi)推完)，而后生理鹽水沖管；④鼻探頭持續(xù)監(jiān)測血中ICG濃度，約6 min后測定結(jié)束，屏幕上出現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)，按下“STOP”鍵結(jié)束檢查，將結(jié)果通過數(shù)據(jù)線傳輸?shù)诫娔X上，而后打印結(jié)果。

2 吲哚菁綠清除試驗(yàn)的影響因素

2.1 肝有效血流量(EHBF)對吲哚菁綠清除試驗(yàn)的影響 EHBF是指與肝細(xì)胞接觸且使得肝臟發(fā)揮正常代謝功能的肝臟血流,其計(jì)算公式為：EHBF=循環(huán)血量(BV)×吲哚菁綠清除率(K)〔2〕。孟翔飛等〔2〕以脈搏染料光密度法無創(chuàng)測定57例肝臟手術(shù)患者的EHBF值，并結(jié)合患者術(shù)前常規(guī)肝功能檢驗(yàn)和術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)分析，探討EHBF與吲哚菁綠清除試驗(yàn)的相關(guān)性。將57例患者分為A組(EHBF≥1.0 L/min)與B組(EHBF<1.0 L/min)，術(shù)后肝功能不全發(fā)生率分別為8%和53.8%(P<0.05)。EHBF與R15相關(guān)系數(shù)為-0.637 9，P<0.01，兩者具有良好的相關(guān)性。黃文琪等〔3〕對64例肝硬化患者進(jìn)行了ICG試驗(yàn)檢測，分析其結(jié)果及與CTP分級的關(guān)系，結(jié)果顯示肝硬化患者與正常人相比，肝硬化組ICGR15升高，EHBF和血漿清除率均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.17、t=26.66、t=16.9，P<0.05)。研究還發(fā)現(xiàn)，CTP分級越高，肝硬化患者ICGR15也不同程度的升高，EHBF和血漿清除率均逐漸降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ICGR15與CTP分級呈正相關(guān)，與EHBF和血漿清除率呈負(fù)相關(guān)。Yamashita等〔4〕也認(rèn)為ICG的清除不僅受肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能的影響，也受到EHBF的影響。當(dāng)肝臟發(fā)生病變，特別是合并肝硬化時(shí)，由于肝纖維化增生、假小葉形成，升高了門靜脈壓力及側(cè)支循環(huán)開放等因素，使EHBF減少，進(jìn)一步損傷肝儲備功能，而ICGR15能靈敏、安全、準(zhǔn)確地評估肝臟儲備功能，使其在臨床上得到廣泛應(yīng)用〔5〕，因此，EHBF是影響吲哚菁綠清除試驗(yàn)的重要因素。凡是影響EHBF的因素，如門靜脈癌栓、門靜脈栓塞、肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺等都會對檢測結(jié)果產(chǎn)生較為明顯的影響〔6〕。

2.2 膽紅素對吲哚菁綠清除試驗(yàn)的影響 莊波等〔7,8〕通過分析127名患者ICGR15的影響因素，發(fā)現(xiàn)總膽紅素水平與ICGR15呈正相關(guān)，進(jìn)一步對61名黃疸患者行吲哚菁綠清除試驗(yàn)，結(jié)果顯示ICGR15與直接膽紅素呈正相關(guān)，與間接膽紅素?zé)o相關(guān)性。Stockmann等〔9〕對三位肝臟手術(shù)后因膽道梗阻出現(xiàn)黃疸且無肝功能損傷的患者行吲哚菁綠清除試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其ICGR15不同程度升高，當(dāng)應(yīng)用內(nèi)鏡治療解除梗阻后再次行吲哚菁綠清除試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其血漿吲哚菁綠滯留率下降；Stockmann等〔9〕同時(shí)對膽總管短期結(jié)扎的試驗(yàn)大鼠行吲哚菁綠清除試驗(yàn)及肝功能常規(guī)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)大鼠吲哚菁綠清除率顯著降低，常規(guī)組織學(xué)無改變、轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高。Imamura等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠和膽紅素在肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在競爭性抑制，在機(jī)體因膽道梗阻引起血清膽紅素升高的情況下，應(yīng)用吲哚菁綠清除試驗(yàn)測定肝臟儲備功能是不準(zhǔn)確的。

膽紅素影響ICGR15可能的機(jī)制是：血液中膽紅素即間接膽紅素主要來自血紅蛋白的分解，由清蛋白運(yùn)輸至肝細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)過葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化，生成直接膽紅素，排出體外。而吲哚菁綠經(jīng)靜脈注入體內(nèi)后，迅速與脂蛋白、白蛋白結(jié)合進(jìn)入到肝細(xì)胞內(nèi)，之后以游離形式排泄到膽汁中排出體外。從膽紅素與吲哚菁綠的代謝途徑上看，二者在運(yùn)輸載體與肝細(xì)胞代謝中可能存在相互競爭的關(guān)系。Halle等〔11〕認(rèn)為高膽紅素血癥可影響吲哚菁綠試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，可能是因?yàn)槟懠t素與吲哚菁綠相同的傳輸載體和競爭抑制這兩方面的原因。

此外，Kadono等〔12〕認(rèn)為在病理生理?xiàng)l件下，吲哚菁綠在肝細(xì)胞膜的主動(dòng)運(yùn)輸功能喪失，導(dǎo)致其排泄缺陷。此時(shí)，吲哚菁綠在肝細(xì)胞的吸收是被動(dòng)擴(kuò)散的。此外，病理狀態(tài)下影響吲哚菁綠與血漿蛋白結(jié)合的改變是非常少的，盡管非常少，但其可降低血漿吲哚菁綠的清除率。

2.3 系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差對吲哚菁綠清除試驗(yàn)的影響。 陳璐等〔13〕在吲哚菁綠清除試驗(yàn)偏差分析的研究中發(fā)現(xiàn)鼻黏膜較厚會使得鼻探頭接受的信號減弱；被檢測者在檢測過程中活動(dòng)或說話或因高度緊張不能有效配合會導(dǎo)致接受的信號紊亂，致使結(jié)果偏高?；颊叩捏w重決定了吲哚菁綠的注入計(jì)量，因此準(zhǔn)確的體重測量亦是檢測過程中不可忽視的重要問題。余永紅等〔14〕對226例患者應(yīng)用DDG-3300K肝儲備功能分析儀行肝功能儲備實(shí)驗(yàn)，并將分析儀顯示的血中吲哚菁綠的濃度變化制成趨勢圖，通過對出現(xiàn)的異常圖形進(jìn)行分析判斷，尋找可能出現(xiàn)的誤差原因，發(fā)現(xiàn)曲線起始點(diǎn)延遲，曲線低平，可能是操作過程中推藥延遲及推藥過慢所致；曲線可見波峰呈V形，可能是推藥過程中出現(xiàn)了停頓；若峰值偏低，可能是發(fā)生藥物外溢，造成劑量不足。為避免上述誤差，最好手臂留置套管針，留針部位最好選擇較粗的血管，以確保推注藥液的速度，避免滲入皮下組織。同時(shí)，吲哚菁綠具有感光性，要現(xiàn)配現(xiàn)用，充分溶解。黃瑋〔15〕指出肝臟儲備功能測定是以分析技術(shù)為基礎(chǔ)，利用組織中動(dòng)脈血造成的組織透射光的搏動(dòng)，對血中兩種色素進(jìn)行濃度測定。而心律失常的患者心臟跳動(dòng)節(jié)律紊亂，探頭無法捕捉到組織中動(dòng)脈血造成的組織透射光的搏動(dòng)，從而很難測出結(jié)果。另外，電子產(chǎn)品的輻射也會對檢測信號的接收產(chǎn)生干擾，影響ICGR15檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3 吲哚菁綠清除試驗(yàn)應(yīng)注意的問題

Hope-Ross等〔16〕分析吲哚菁綠眼底血管造影的毒副作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)吲哚菁綠用量范圍為1～5 mg/kg，嚴(yán)重超過肝臟代謝能力時(shí)，會產(chǎn)生不同程度的毒副作用，如惡心、嘔吐、支氣管痙攣，甚至可出現(xiàn)休克、心肌梗死、心跳驟停、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在進(jìn)行與吲哚菁綠相關(guān)的試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制吲哚菁綠的使用劑量。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握吲哚菁綠清除試驗(yàn)的適應(yīng)癥，當(dāng)存在碘過敏、妊娠、尿毒癥、嚴(yán)重肝病時(shí)禁行該項(xiàng)檢查。

吲哚菁綠經(jīng)肝細(xì)胞排泄的具體機(jī)制尚不清楚，Hashimoto等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠僅通過肝細(xì)胞代謝，經(jīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)跨過肝細(xì)胞膜，排泄過程消耗ATP，此過程為復(fù)雜、耗能過程，具體機(jī)理還有待于對細(xì)胞功能的進(jìn)一步研究。同時(shí)，目前國內(nèi)外對吲哚菁綠清除試驗(yàn)的具體操作步驟沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有操作步驟是否對試驗(yàn)結(jié)果有影響的相關(guān)報(bào)道，所以吲哚菁綠清除試驗(yàn)操作方法需要更加規(guī)范化。

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〔2016-07-15修回〕

(編輯 李相軍)

郭曉林(1964-)，男，教授，主要從事肝膽胰內(nèi)科疾病臨床與基礎(chǔ)研究。

張澤天(1990-)，女，在讀碩士，主要從事肝膽胰內(nèi)科疾病臨床與基礎(chǔ)研究。

R735.7

A

1005-9202(2017)01-0257-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.111

1 北華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2 濟(jì)南市中心醫(yī)院